Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

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1 Effet du vieillissement sur l’appareil cardio-vasculaire

2 Modifications cardiaques
Augmentation de la masse ventriculaire et apparition d’une hypertrophie pariétale du fait de l’augmentation de la post-charge Diminution du remplissage cardiaque Peu de modifications de la FEVG au repos mais baisse à l’effort avec augmentation des pressions de remplissage PdG

3 Baisse de la compliance artérielle
Augmentation du collagène vasculaire : Augmentation de la rigidité Augmentation des résistances périphériques Augmentation de la pression pulsée par baisse de la TA diastolique PdG

4 Baisse de la réponse aux catécholamines
Diminution de la réponse chronotrope et inotrope Diminution de la vasodilatation à l’effort Age Effets des catécholamines PdG

5 Diminution des capacités physiques
Effet de l'exercice Diminution des capacités physiques Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Importance de l’activité physique PdG

6 Age et exercice Homme PdG

7 Age et exercice Le sujet âgé utilise le Frank-Starling pour compenser la baisse de la vasodilatation. Homme Homme Age PdG

8 Augmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaire
Résumé Augmentation de la masse VG Augmentation de la rigidité vasculaire Moins bonne réponse aux catécholamines Diminution des capacités physiques PdG

9 Insuffisance cardiaque

10 Incidence Framingham Ho: J Am Coll Cardiol 1993; 22: 6A-13A PdG

11 NHANES-I Mortalité Prévalence Age Age Schocken: JACC 1992;20:301-306
PdG

12 Pronostic: Age Registre SOLVD 6273 patients Age: 62.2±12 ans
Mortalité 1 an: 18% Bourassa: JACC 1993; 22: 14A PdG

13 Pronostic: Medicare patients de plus de 67 ans hosp pour une première décompensation Hommes/Femmes 77.6±6.9 / 80.4±7.4 Diab: 14.9%/16.4% CAD: 39.9%/37.1% HTA: 13.8%/18.9% H F B 19% 25% N 16% 23% 30% DC à 1 an Croft: Arch Int Med 1999; 159: 505 PdG

14 Evolution de la mortalité
33% 16% 737 patients Pré-greffes NYHA IV: 54-63% FE: 19-23% Isch: 44-54% Transplantations 29-33% Stevenson WG: J Am Coll Cardiol 1995;26: PdG

15 Particularités du sujet âgé
Différentes formes d’insuffisance cardiaque Diagnostic difficile Co-morbidités Poly-pharmacie Pas d’étude spécifique Exclusion des études: Sur pts de plus de 65 ans, seuls 18%, 13% et 25% étaient éligibles pour SOLVD, MERIT-HF et RALES Compliance au traitement PdG

16 Insuffisance cardiaque
Syndrome clinique Symptômes: Dyspnée d’effort, de repos, orthopnée Oedèmes Radiographie thoracique, éventuellement Evolution thérapeutique: diurétiques PdG

17 Symptômes Peu spécifiques Typiques ou Atypiques: Asthénie, anorexie
Asymptomatique Flash OAP PdG

18 Co-morbidités 116 patients avec ICC Age: 86 ans (65-98 ans)
Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

19 Poly-pharmacie Lien: Eur J Heart Fail 2002;4:91 PdG

20 Type d ’ICC

21 Insuffisance cardiaque
Baisse du débit cardiaque: Défaut d'éjection Insuffisance cardiaque systolique Diminution de la FE Dilatation du VG Défaut de remplissage Insuffisance cardiaque diastolique FE sub-normale VG sub-normal PdG

22 Insuffisance cardiaque
Pression Dysfonction systolique Normal Dysfonction diastolique Volume PdG

23 Insuffisance cardiaque: définition clinique
Définitions: ICC FSP Insuffisance cardiaque: définition clinique Insuffisance cardiaque diastolique: Absence d’autres cardiopathies Valvulaire, péricarde Coronaropathie revascularisable Troubles du rythme Absence d’autres pathologies Obésité sévère, inactivité Pathologie pulmonaire Dysthyroïdie Anémie, Hépatopathie, Néphropathie PdG

24 Cardiopathie du sujet âgé ???
Etiologie ICC systolique: Ischémique Idiopathique Hypertensive Autres ICC FSP: Troubles du rythme Pure Cardiopathie du sujet âgé ??? PdG

25 Incidence-Prévalence de l’ICC FSP
Inconnues, entre 13 et 74% (Vasan: JACC 95;26: ) Augmente avec l'âge (40-45% chez le sujet âgé) Cardiovascular Health Study 4629 patients > 65 ans ICC clinique: 1.7% FE abaissée: 39% FE altérée: 14% (anomalie intermédiaire) FE normale: 47% Gardin, ACC 95 PdG

26 Répartition de l’ICC FEVG Cardiovascular Health Study
4842 personnes de 66 à 103 ans Prévalence de l’ICC: 8.8% Augmente avec l’âge (chez la F 85 ans 14%) Incidence: 19.3/1000 pts/an FEVG Kitzman: Am J Cardiol 2000 PdG

27 Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99
MEDICARE Analyse sur les hospitalisations pour ICC entre Mars 98 et Avril 99 Masoudi: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 217 PdG

28 Distinction IC FSP/Systolique
PdG

29 Distinction IC FSP/Systolique
Seul moyen pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP: Echographie cardiaque Difficulté pour réaliser l’examen Fondamental pour la prise en charge thérapeutique PdG

30 Breathing Not Properly
BNP peu utile pour différencier l’ICC systolique de l’ICC FSP Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010 PdG

31 Traitement de l’ICC systolique

32 Objectifs du traitement
Réduction des symptômes Amélioration de la qualité de vie Réduction de la mortalité Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Ralentissement de la progression de la maladie Amélioration de la qualité de vie Réduction des symptômes Réduction du nombre et de la durée des hospitalisations Réduction de la mortalité Ralentissement de la progression de la maladie PdG

33 Evaluation globale du sujet âgé
Dépistage des autres pathologies Evaluation cognitive des patients (MMS) Evaluation de l’autonomie Evaluation de l’état nutritionnel Evaluation sociale PdG

34 Variations des volumes de distribution
Doses adaptées Variations des volumes de distribution Modification du rapport masse maigre / masse grasse Diminution de l’eau totale Hypoalbuminémie Fonction rénale: clairance de la créatininémie Fonction hépatique: Elimination Interactions médicamenteuses PdG

35 Traitement du sujet âgé
Bénéfices Risques Amélioration de la qualité de vie Effets secondaires Réduction de la Morbidité Mortalité Co-morbidités Poly-pharmacie PdG

36 Compliance au traitement
Etude rétrospective sur 7247 patients de plus de 65 ans (77.2±7.7 ans) 1/3 des patients sont traités pendant l'année de suivi 19% n'ont pas de renouvellement 10% des patients ont une thérapeutique adéquate pendant l'année de suivi Monane: Arch Int Med 1994;154:433

37 Traitement Par analogie: Diurétiques IEC Bêta-bloquants PdG

38 Diurétiques Pas de preuve
Doses minimales: risque de déshydratation: Surveillance du poids Attention à l’arrêt des diurétiques Walma: Br Med J 1997;315:464 Etude en double aveugle chez 202 patients stables, > 65 ans (76±1 ans), dont 42% avec ICC Suivi de 6 mois Elévation tensionnelle (+13.5 mmHg Attention aux effets secondaires: Hypovolémie Hyponatrémie Dyskaliémie PdG

39 Consensus 253 patients NYHA IV Pas de FE Age moyen: 70 ans
Digoxine: 94% Diurétiques:100% Réduction de 40% à 6 mois Réduction de 25% à 1 an N Eng J Med:1987;316:1429 PdG

40 IEC: Moyenne d’âge SOLVD Prevention: 59 ans SOLVD Treatment: 61 ans
VeHeFT-II: 60 ans SAVE: 59 ans TRACE: 67 ans PdG

41 Méta-Analyse IEC Shekelle: J Am Coll Cardiol: 2003;41:1529 PdG

42 IEC Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an)
Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès IEC: 41%: 1162 pts, 45% faibles doses Mortalité: diminution de 41% Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

43 CIBIS-II 2647 patients, NYHA III-IV, Age: 61 ans Ischémique: 50%
FEVG: 27±5% Bisoprolol: 10mg/j (564 pts) Mortalité à 1 an: 8.8% vs 13.2%, RR=0.66 Diminution des hospit CIBIS-II Investigators and Committees: Lancet 1999;353:9 PdG

44 Age des patients dans les essais cliniques
ß- bloquant N Age BEST Bucindolol 2708 60 CIBIS-I Bisoprolol 641 CIBIS-II 2647 61 COPERNICUS Carvedilol 2289 63 MERIT-HF Metoprolol CR/XL 3991 64 US Carvedilol 1094 58 COMET Carvedilol / Metoprolol 3029 62 Moyenne PdG

45 Bêta-bloquants CIBIS II: 61 ans MERIT-HF: 64 ans COPERNICUS: 63 ans
PdG

46 Bêta-bloquants Cohorte canadienne 11942 pts > 65 ans (79±8 an)
Suivi 21 mois: 3539 hosp pour ICC, 6757 décès BB: 10%: 1162 pts, 45% faibles doses Hospitalisation pour ICC: HR: 0.82 [ ] Mortalité HR: 0.72 [ ] Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

47 Effet des b-Bloquants sur la mortalité des sujets âgés
Study Risk ratio (95% CI) % Weight COPERNICUS 0.75 ( ) 21.2 Carvedilol U.S. Trials 0.45 ( ) 4.9 CIBIS II 0.70 ( ) 12.3 MERIT-HF 0.70 ( ) 17.6 BEST 0.91 ( ) 44.0 0.79 ( ) Overall (95% CI) .1 1 10 Risk ratio PdG

48 IEC - BB: Prescription Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

49 IEC - BB: Doses Sin: Am J Med 2002;113:650 PdG

50 Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6
Etude SENIORS Nebivolol (n=1067) Placebo (n=1061) Age 76.1±4.8 76.1±4.6 Femmes (n, %) 410 (38.4%) 375 (35.3%) FEVG  35 % n 683 (64.3) 686 (64.8) FEVG (%) 36 ±13 36 ±12 NYHA n (%) I 32 (3.0) 29 (2.7) SENIORS patients mean age almost exactly reflects the mean age of heart failure patients in the community, being over 76 years old. Moreover,it included the important group of patients with preserved sysotolic function (more than one-third of these patients had heart failure with left ventricular ejection fraction > 35%) II 603 (56.5) 597 (56.3) III 413 (38.7) 411 (38.7) IV 19 (1.8) 24 (2.3) PdG

51 L’âge des patients dans SENIORS
25 50 75 100 125 150 175 200 225 Age (ans) Nombre de patients Age Médian = 75.2 ans PdG

52 LA FEVG des patients dans SENIORS
600 500 400 300 Nombre de patients 200 100 FEVG PdG

53 Mortalité Totale ou Hospitalisation CV
RR = -14% AR = -4.2% NPT = 24 pendant 21 mois Hazard Ratio 0.86 [0.74;0.99] p-value = 0.039 Suivi moyen: 21 mois PdG

54 Mortalité Totale Hazard Ratio 0.88 [0.71;1.08] p-value = 0.21
RR = -12% Mean Follow up 21 months PdG

55 Mortalité ou Hospitalisation CV
RR = -16% Hazard Ratio 0.84 [0.72;0.98] p-value = 0.027 Suivi moyen 21 mois PdG

56 Programme CHARM 3 études comparant le candesartan au
placebo chez des patients avec ICC CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=2028 LVEF £40% ACE inhibitor intolerant n=2548 LVEF £40% ACE inhibitor treated n=3025 LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation

57 Caractéristiques Age (ans) 67 64 67 66 Femme (%) 32 21 40 32
Alternative Added Preserved Total n=2028 n=2548 n=3023 n=7599 Age (ans) Femme (%) NYHA class (%) II III IV FEVG ATCD (%) IdM Diabète Hypertension FA

58 CHARM-Added: Résultats
Mortalité CV ou hospitalisation pour ICC 1 2 3 ans 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR (95% CI ), p=0.011 483 (37.9%) 538 (42.3%) Suivi médian: 41 mois

59 CHARM-Added: Objectifs secondaires
p-value Candesartan Placebo 0.84 CV death CHF hosp CV death, CHF hosp, MI CV death,CHF hosp, MI, stroke CV death,CHF hosp, MI, stroke, revasc 0.029 0.83 0.014 0.85 0.010 0.87 0.020 0.87 0.015 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 candesartan better Hazard ratio placebo better

60 DIG 7788 patients 63 ans FEVG < 45% (28%) Ischémique: 70%
Suivi: 3.1 ans Mortalité identique: 34.8 vs 35.1 % Diminution de 28% des hospitalisations pour ICC (26.8 vs 34.7%, p = 0.001) DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33 PdG

61 DIG Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33 PdG

62 En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention:
Digoxine en 2008 En quatrième intention en cas de symptômes persistants Attention: aux accidents coronariens aux troubles du rythme ventriculaire Doses: minimales tous les jours PdG

63 Digoxinémie Kirkwood: J Am Coll Cardiol 2002;39:954 PdG

64 DIG: Digoxinémie et mortalité
Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

65 DIG: Digoxinémie et mortalité
Rathore: JAMA 2003;289:871 PdG

66 RALES Age: 65 ans Prudence Petites doses 12.5 mg/j 25 mg/j
Surveillance Kaliémie Fonction rénale Attention à la déshydratation 78+/-7 ans Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543 PdG

67 Résumé: Traitement de l’ICC systolique
Régime sans sel et activités physiques Doses minimales de diurétiques Doses maximales d’IEC Doses maximales de bêta-bloquants Spironolactone – ARA II: attention au K et à la fonction rénale PdG

68 Traitement de l’ICC FSP

69 Pronostic de l’insuffisance cardiaque
22% 2 ans d’inclusion 2802 patients sur 9945 patients 26% Bathia: N Engl J Med 2006; 355:260 PdG

70 Pronostic de l’insuffisance cardiaque
29% 32% Owan: N Engl J Med 2006; 355:251 PdG

71 Pronostic de l’insuffisance cardiaque
Owan: N Engl J Med 2006; 355:251 PdG

72 ICC FSP Aucune étude !!! Jusqu’en 2003 Etude CHARM Etude PEP-CHF PdG

73 Insuffisance cardiaque FSP: Traitement
Habituellement: Traitement "étiologique" Rythme sinusal Régime - Règles hygiéno-diététiques Diurétiques pour la congestion Attention à la déshydratation Béta-bloquants Inhibiteurs de l'enzyme de conversion Inhibiteurs calciques PdG

74 Traitement "étiologique" Contrôle de la tension artérielle
Contrôle de l'ischémie Traitement des valvulopathies PdG

75 Elévation des pressions de remplissage et pulmonaire
Flash OAP: Mécanisme Elévation TA Elévation des pressions de remplissage et pulmonaire Dyspnée-Hypoxie Ischémie-Troubles du rythme Flash-OAP Soins Intensifs PdG

76 Bêta-bloquants: Ischémique
Cardiopathie ischémique avec FEVG > 40%, insu card, sous IEC et diurétiques Propanolol 90 mg/j, 79 vs 79 Age: 81±7.5 ans, Femme: 70% Aronow: Am J Cardiol 1997;80:207 PdG

77 492 patients avec digoxine vs 496 avec placebo
Etude DIG 492 patients avec digoxine vs 496 avec placebo FEVG: 55±8% Pas d’impact de la digoxine sur la mortalité et la morbidité Tendance à moins d’hospitalisation pour ICC Tendance à plus d’hospitalisation pour SCA Diminution à 2 ans de CHF hospitalisations mais sur toute l’étude Total, CV or CHF mortality Total, CV or CHF hospitalisation CHF mortality + CHF hospitalisation Ahmed: Circulation 2006;114:397 PdG

78 CHARM-Preserved: Primary outcome
CV death or CHF hospitalisation % 30 366 (24.3%) Placebo 25 333 (22.0%) 20 Candesartan 15 10 5 HR 0.89 (95% CI ), p=0.118 Adjusted HR 0.86, p=0.051 1 2 3 3.5 years

79 CHARM-Preserved: Primary and secondary outcomes
Covariate adjusted p-value Candesartan Placebo p-value 0.89 CV death, CHF hosp - CV death - CHF hosp CV death, CHF hosp, MI CV death,CHF hosp, MI, stroke CV death,CHF hosp, MI, stroke, revasc 0.118 0.051 0.99 0.918 0.635 0.85 0.072 0.047 0.90 0.126 0.051 0.88 0.078 0.037 0.91 0.123 0.13 0.8 1.0 1.2 candesartan better Hazard ratio placebo better

80 SENIORS 2128 pts, >70 ans, ins card clin ou FEVG < 35%
Age: 76±4.7 ans, femme: 37% isch: 68% NYHA III-IV: 23% FEVG > 35%: 35% IEC: 82%, ARAII: 6.5%, Diur: 85%, Spiro: 27%, Digo: 38%, Ica: 11% Nebivolol: 7.7±3.6 mg/j Mortalité totale + Hosp CV RR = 0.86 [ ] Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

81 SENIORS Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

82 SENIORS FEVG < 35% RR: 0.87 [0.73 - 1.05] FEVG > 35%
Mortalité totale RR = 0.89 [ ] Flather: Eur Heart J 2005;26:215 PdG

83 Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79% FEVG = 54±9.4 %
PEP-CHF: Perindopril 850 pts, > 70 ans, CHF + LV « diastolic dysfunction » + FEVG > 40% Age: 75 ans, femmes: 55%, IDM: 56%, HTA: 79% FEVG = 54±9.4 % BB: 55%, Spiro: 10%, Digo: 12%, Ca-I: 32% Perindopril: 4 mg/j Suivi: 2.1 years Total mortality and CHF hospitalizations Diastolic dysfunction 3 critères cliniques + 2 écho: dyspnée d’effort, orthopnée, paroxystique nocturne, œdèmes, TJ, ATCD OAP, Amélioration sous diurétiques, ATCDD d’IdM, ICT >0.55, ATCD d’OAP radio. LAD 25 mm/M2 ou 40 mm, HVG septal ou post ≥12 mm et un des critères diastoliques: e/a <0.5, TDM > 280 ms, IRVT > 105 ms. Après 1 an 28% d’arrêt de perindo (26% placebo) et à 18 mois (40% et 36%). Problème d’inclusion Fréquence élevée d’arrêt de traitement avec l’introduction d’IEC Cleland: Eur Heart J 2006;27:2338 PdG

84 Clinical characteristics
DIG CHARM PEP-CHF SENIORS n 988 3023 850 2128 Age 67 75 76 Women 40% 55% 37% NYHA Class III-IV 23% 25% History of MI 49% 44% History of HTA 60% 64% 79% 62% Diabetes 28% 30% 20% 26% PdG

85 I-Preserve Patient Characteristics
CHARM (n = 3.022) Cohorts Age (mean) 72 67 75 Women 60% 40 % 65 – 70 % EF 59% 54 % 60 % HTN (1° cause) 88% (63%) 64 % (23 %) 80 – 90% (60%) Prior MI 23% (25%) 45% (56%) < 20% (25%) CABG / PCI 13% 39% < 20% Stroke / TIA 10% 9% NA Atrial fib. 29% 20 – 30% Diabetes 27% PdG 85

86 Etude de Rich 282 patients à risque Age: 79±6 ans NYHA: 2.4±1
FEVG: 42±13% Réhosp à 90 jours: 53.6% vs 64.1%, p = 0.09 Si vivant à la sortie, réhosp à 90 jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04 Diminution de 44.4% des réhosp, surtout des hosp répétées Rich: N Engl J Med 1995;333:1190

87 Etude Stewart Randomisée 200 patients Age: 75±7 ans FE < 40%: 65%
A J 14: DC ou Hosp: 10% Aggravation: 40% Adhérence: 25% Régime: 90% Stewart: Lancet 1999;354:1077

88 Etude Stewart A 6 mois: Décès: 18 vs 28 Hosp: 68 vs 118
Baisse de 40% des événements Stewart: Lancet 1999;354:1077

89 Education: Clinique (n=100) (n=95) P Age 77.0 ± 6.7 77.6 ± 7.0 0.55
Control Intervention (n=100) (n=95) P Age ± ± Sexe masculin 64% 67% NYHA II/IV 77% 68% Etiologie Ischémique/Hypertensive 56% 62% FEVG < 45% 68% 64% Bouhour, Trochu PdG

90 Amélioration de la qualité de vie
Education: Résultats Amélioration de la qualité de vie Bouhour, Trochu PdG

91 Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques
Conclusions Diagnostic difficile Echocardiographie Traitement: Fdr, Régime, Activité Systolique: IEC-BB-(fortes doses)-Diurétiques Diastolique: ? Diurétiques, BB, IEC ? Intérêt des réseaux PdG

92 Recommandations Arch Mal Cœur 2004; 97: 803 PdG

93 Insuffisance coronarienne du sujet âgé

94 Mortalité coronarienne
PdG

95 De l’infarctus aux syndromes coronariens aigus
Définitions De l’infarctus aux syndromes coronariens aigus SCA avec sus décalage ST SCA sans sus décalage ST Avec Troponine Sans Troponine Patient de 80 ans avec un SCA non ST sus tropo + , CRP -, BNP +, avec ICC, stenté avec Taxus sur IVA et D3, sous G2b3a PdG

96 avec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmural
Définitions SCA ST sus Tropo + avec une onde Q = IdM Transmural sans onde Q = IdM non transmural SCA non ST sus Tropo + = Ancien IdM sous endocardique SCA non ST sus Tropo - = Ancien Angor instable PdG

97 Perte de connaissance - Chute Confusion
Symptômes Variables Souvent atypiques: Dyspnée Troubles digestifs Asthénie Perte de connaissance - Chute Confusion Asymptomatique: 40% des IdM du sujet âgé Ischémie silencieuse présente dans 30% des cas Problèmes des pathologies associées: arthrose PdG

98 Explorations complémentaires
ECG: Interprétation difficile Anomalies présentes HVG, séquelles d’IdM, troubles conductifs Epreuve d’effort 30% des < 80 ans, 25% des < 85 ans et 9% des > 85 ans, sans cardiopathie et sans problème neurologique ou rhumatologique peuvent faire une épreuve d’effort Protocole « doux » Intérêt pronostic: durée de l’effort, évolution de la TA, de la fréquence cardiaque Adaptation thérapeutique PdG

99 Explorations complémentaires
Scintigraphie de stress Défects scintigraphiques chez des sujets asymptomatiques augmentent avec l’âge: 2% avant 50 ans, 15% à 80 ans Intérêt pronostic: 407 sujets âgés asymptomatiques Scinti et EE negatives: 7% d’év à 5 ans EE anormale: 12% Scinti anormale: 3% Scinti et EE anormales: 48% PdG

100 Explorations complémentaires
Echographie de stress Scanner IRM A évaluer Coronarographie A discuter Intérêt si geste à réaliser PdG

101 SCA chez le patient âgé Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346 PdG

102 SCA chez le patient âgé Halon: J Am Coll Cardiol 2004;43:346 PdG

103 Traitement Médical

104 Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

105 Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

106 Aspirine Br Med J 2002;324:71 PdG

107 Méta-analyse sur 54234 patients avec BB post IdM
Méta-Analyse BB Méta-analyse sur patients avec BB post IdM Diminution de 23% de la mortalité, mais il faut traiter longtemps Plus efficace chez le patient âgés Freemantle: Br J Med: 1999;318:1730 PdG

108 IONA 5126 coronariens stables, âge moyen: 67 ans Suivi: 1.6 ans
Nicorandil: 40 mg/j PdG

109 HOPE 9297 patients de plus de 55 ans athéromateux ou diabètiques avec un autre FdR (66.7 ans) Ramipril 10 mg/j en une prise Diminution de 22% des événements (651 [14%] vs 826 [17.8%]) HOPE inv: N Engl J Med 2000;342:145 PdG

110 Patients de 40 - 80 ans avec athéromatose et/ou diabète et/ou HTA
HPS Patients de ans avec athéromatose et/ou diabète et/ou HTA Simvastatin 40 mg/j HPS: Lancet 2002;360:7 PdG

111 Mesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR: Tabac
Traitement Mesures hygiéno-diététiques Contrôle des FDR: Tabac Cholestérol, LDL < 1 g/l Diabète HTA, TA < 120/80 mmHg Poids, Activité physique Aspirine: 75 mg/j, ± Clopidogrel BB Antiangineux: Nicorandil IEC (Ramipril, Coversyl) et I-HMGcoA (Simvastatin) PdG

112 Traitement SCA non ST sus
Hospitalisation urgente (la majorité des événements surviennent dans les 48 premières heures) Repos Anticoagulation (HNF ou HBPM) Anti G2B3A Aspirine BB IEC Vasodilatateurs (Nitrés) Coronarographie PdG

113 SCA avec sus décalage ST persistant Efficace
Fibrinolyse SCA avec sus décalage ST persistant Efficace Pas plus d’AVC qu’avec le traitement classique PdG

114 Mortalité:GUSTO 1 PdG

115 Mortalité: GUSTO-1 PdG

116 Méta-analyse sur 31402 patients avec SCA
Anti G2B3A Méta-analyse sur patients avec SCA Diminution de 9% des événements Majoration de 62% du risque de saignement mais, saignement mineur, pas d’augmentation du risque d’AVC Boersma: Lancet 2002;359:189 PdG

117 Traitement Invasif

118 TIME 355 pts de plus de 75 ans (80 ans) avec comparaison du trait méd vs trait invasif 74% des patients « invasifs » ont été revascularisés Lancet 2001;358:951 PdG

119 TIME 1 an Pfisterer: JAMA 2003;289:1117 PdG

120 TIME à 4 ans Pas de différence en terme de mortalité ou IdM
Différence significative avec réduction la première année des revascularisations Patients revascularisés ont une meilleure survie Pfisterer: Circulation 2004;110:1213 PdG

121 Angioplastie > 80 ans 8828 pts (83.7±3 ans) 93% de bons résultats
75% de stent Hospitalière Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394 PdG

122 Angioplastie > 80 ans Klein: J Am Coll Cardiol 2002;40:394 PdG

123 Revascularisation <70 <80 >80 n 15392 5198 963 DC 4ans
<70 <80 >80 n DC 4ans C 95% 87% 77% D 94% 84% 72% M 91% 79% 60% Graham: Circulation 2002;105:2378 PdG

124 Pontage 19009 pontages isolés à Toronto
Augmentation de la prévalence de la population âgée avec le temps Ivanov: Circulation 1998;97:673 PdG

125 Pontage Ivanov: Circulation 1998;97:673 PdG

126 SCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risque
Conclusions SCA du sujet âgé: mauvais pronostic Population à haut risque Traitement agressif PdG

127 Stents Actifs

128 Diminution significative de la resténose
Stents actifs Diminution significative de la resténose Baisse de 10-15% à <5% de la revascularisation à 6 mois Baisse de 25% à 8% de la resténose angiographique Pas de différence en terme de mortalité Mais risque de thrombose précoce Nécessité de poursuivre 3 mois l’association Plavix-Aspirine PdG

129 COURAGE Inclusion: Patients coronariens stables Exclusion
Sténose de 70% avec ischemie Sténose de 80% avec angor Exclusion Angor au moindre effort Anomalies précoces à l’épreuve d’effort (sous-décalage, hypotension) FEVG < 30% Traitement médical agressif Aspirine ou clopidogrel – Aspirine et clopidogrel si angioplastie LDL 0.6 – 0.8 g/l Puis HDL > 0.4 g/l et TG < 1.5 g/l Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

130 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

131 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

132 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

133 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

134 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

135 COURAGE Boden: N Engl J Med 2007;356:1503 PdG

136 OAT Hochman: N Engl J Med 2006;355:2395 PdG

137 Revascularisation par angioplastie ne doit pas être systématique Privilégier le contrôle agressif des facteurs de risque

138 PdG

139 PdG

140 HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010
ARA-II Chez les patients présentant une intolérance vraie aux IEC En association 1 2 3 years 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan 3.5 HR (95% CI ), p=0.011 Adjusted HR 0.85, p=0.010 483 (37.9%) 538 (42.3%) Etude CHARM-Added PdG