Conférence Descartes Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal

Présentation au sujet: "Conférence Descartes Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal"— Transcription de la présentation:

1 Conférence Descartes Vassilis Tsatsaris Maternité Port Royal
Inserm U767 PremUP Fundation

2 Cas clinique Mme V, 33 ans consulte pour des métrorragies depuis 48 heures à 5 semaines d’aménorrhée. Un test de grossesse urinaire a été effectué il y a 2 jours et était positif. Mme V n’a pas d’antécédent particulier. Il s’agit de sa première grossesse. A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel, les annexes sont normales. Il n’y a pas d’épanchement intra-abdominal.

3 Q1 : Quels diagnostics évoquez-vous à ce stade ?
Grossesse intra-utérine évolutive 3points Fausse couche précoce 3points Grossesse extra-utérine 4points Q1 : 10 pts

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5 Métrorragies du premier trimestre
GIU évolutive GEU FCS, grossesse arrêtée, œuf clair GIU non évolutive Mole Hydatiforme

6 Métrorragies du premier trimestre

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8 Q2 : Quels examens demandez-vous?
NFS plaquettes 2points TP/TCA 1point Groupe Rh 3points RAI points bhCG quantitatifs 3points Sérologie toxoplasmose 1point Sérologie Rubéole 1point Sérologie HIV 1point TPHA/VDRL 1point Q2 : 15 pts

9 Cas clinique Le taux de bhCG sériques est à 940 UI/ml.
Quarante huit heures plus tard le taux est à 1050 UI/l. Cliniquement les métrorragies persistent et sont de faible abondance. La pression artérielle est de 125/65 mmHg et la fréquence cardiaque à 70 bpm. Vous optez pour un traitement médical.

10 Modalités du traitement médical
Ce traitement repose sur le méthotrexate. une dose unique par voie intramusculaire (IM de 1 mg/kg). Le méthotrexate in situ sous échoguidage: n’est plus vraiment indiqué (grossesse isthmique ou cornuale) L’administration du méthotrexate par voie cœlioscopique est proscrite en dehors de certaines localisations (grossesses cornuales). Surveillance de la décroissance des taux d’hCG en ambulatoire Les algies pelviennes succédant à l’administration de méthotrexate sont fréquentes, traduisant un remaniement nécrotique de l’hématosalpinx. Bien qu’elles amènent à discuter la possibilité d’une fissuration tubaire, elles ne doivent pas conduire à une cœlioscopie systématique.

11 Indications du traitement médical
Les taux de succès : 65 à 95 % Les CI au traitement médical sont: – hémodynamique instable ; – hCG > mUI/ml ; – hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ; – contre-indication au traitement médical ; – impossibilité d’un suivi ambulatoire. Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents : – hCG < mUI/ml ; – GEU pauci ou asymptomatique ; – GEU non visible à l’échographie.

12 Bilan pré-thérapeutique

13 Effets secondaires du méthotrexate

14 Efficacité comparative des différentes modalités thérapeutiques

15 Q3 : Décrivez votre conduite à tenir
Injection de 300 mg de gglobulines Anti-D 2points si Rh négatif 2points Bilan pré-méthotrexate 2points NFS plaquettes 2points Ionogramme sanguin 2points Urée Créatininémie 2points ASAT/ALAT 2points Methotrexate points 1mg/Kg IM point par voie intra-musculaire 1point Q3 : 20 pts

16 Q4 : Quels conseils donnez-vous à la patiente
Consulter en urgence si 1point Malaise 2points Douleur abdominale 2points Métrorragies abondantes 2points Consultation sytématique à J5 1point bhCG quantitatifs à J5 2points Q4 : 10 pts

17 Cas clinique Cinq jours plus tard la patiente se présente pour des douleurs pelviennes. L’abdomen est sensible en fosse iliaque droite sans défense. La pression artérielle est de 100/52 mmHg et la fréquence cardiaque à 95 bpm. A l’échographie pelvienne l’utérus est de taille normale sans sac gestationnel. Les deux ovaires sont normaux et il n’est pas visualisé de masse annexielle. Il existe un épanchement intra-abdominal de moyenne abondance.

18 Q5 : Quels est votre diagnostic ?
Grossesse extra-utérine 3points Droite 3points Rompue 3points Avec hémopéritoine 1point Q5 : 10 pts

19 Q6 : Quels informations donnez-vous à la patiente?
Diagnostic de GEU rompue le plus probable 2points Indication à une intervention chirurgicale en urgence 2points Coelioscopie première 2points Possibilité de laparoconversion 2points Traitement conservateur premier 2points Possibilité de salpingectomie 3points Possibilité de transfusion sanguine 2points Q6 : 15 pts

20 Q7 : Quelle est votre CAT thérapeutique ?
Urgence chirurgicale 1point PIV point Remplissage vasculaire 1point Coelioscopie points Sous anésthésie générale 1point Exploration première 1point Traitement conservateur dans un premier temps 2points Salpingectomie si échec de traitement conservateur 2points Inspection de toute la cavité abdominale 1point Aspiration lavage de l’hémopéritoine 1point Transfusion de CG si Hb<8g/dL 1point hCG de contrôle si traitement conservateur 1point Q7 : 15 pts

21 Q8 : Contraception Q8 : 5 pts
L’évolution après traitement est favorable. Mme V. souhaite une contraception. Que lui expliquez-vous ? Contre-indication au DIU 1point Contre-indication aux micro-progestatifs 1point Contraception par oestro-progestatifs possible 1point Implant possible 1point Contraception mécanique possible 1point Q8 : 5 pts

22 Conférence Paris Descartes
Bonne continuation