INDICATIONS, VOIES D’ABORD

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1 INDICATIONS, VOIES D’ABORD
HYSTERECTOMIE: INDICATIONS, VOIES D’ABORD Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Bichat-Cl. Bernard 46 rue Henri Huchard – PARIS Cours DES 10 Janvier 2007

2 LA (pseudo) REALITE FRANCAISE
1 – hystérectomies annuelles Cnam, 1992 2 – Incidence : 29,4 / 105 / an Subtil et coll., 1997 U.S. : 56 / 105 / an U.K. : 11 / 105 / an La France est dans la moyenne européenne 3 – Ventilation selon indications Impossible 4 – Etudes comparatives / méthodes conservatrices Absence

3 HYSTERECTOMIE TOTALE : INDICATIONS
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE HYSTERECTOMIE TOTALE : INDICATIONS Indication Patients (n) % Saignements et fibromes 137 58.3 Fibromes 80 34.0 Saignements sans fibrome 35 14.9 Masse annexielle non suspecte 24 10.2 Douleur pelvienne chronique 84 35.7 Non spécifié 23 9.8 Chapron C et al., Human Reprod, 1999

4 SYMPTOMES RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE SYMPTOMES RESULTATS ANATOMO-PATHOLOGIQUES Symptômes N (%) Diagnostic pré-opératoire Anatomo-pathologie définitive Douleurs (D) 40 (24 ,5) Fibromes 129 (72,9) Fibromes (F) 55 (30,9) Ménométrorragies (M) 118 (72,4) Adénomyose 17 (9,6) Adénomyose (A) 15 (8,4) D/M 1 (0,6) Dysplasies cervicales 8 (4,5) A/F 41 (23) Pesanteur 2 (1,2) Hyperplasies endométriales Hyperplasies endométriales (H) 7 (3,9) Augmentation de volume Kystes ovariens 3 (1,6) A/H 6 (3,4) Plusieurs pathologies associées 12 (6,8) A/F/H 16 (8,9) Sur les 20 manquantes : F/H 5 (2,8) Dysplasie du col 8 6 Normale 2 (1,1) Hypertrophie endométriale 2 Actinomycose 1 (0,5) Non précisées 4 Autres pathologies associées 25 (14) Plusieurs pathologies associées (dont 4 kystes ovariens organiques) 94 (52,8)

5 PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE
1 - Contre-indications des traitements endoscopiques :  endométrectomies  thermothérapies  alternatives 2 - Echecs des traitements endoscopiques 3 – Choix résultant du consentement éclairé

6 CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CONTRE-INDICATIONS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES 1 - Hyperplasie atypique de l’endomètre la place du traitement conservateur ? 2 - Augmentation volumétrique de la cavité utérine L > 10 cm échec > 40 % 3 - Pathologie cervicale ou annexielle associée 4 - Processus polymyomateux extensif 5 - Adénomyose profonde

7 ECHECS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ECHECS DES TRAITEMENTS ENDOSCOPIQUES Population initiale : 186 Population suivie : 173 Suivi moyen : 53 mois Taux moyen de récidive : - 12 mois : 10% adénomyose + fibromes - 24 mois : 15% adénomyose - 60 mois : 35% fibromes, hyperplasie endométriale, adénomyose Séquence opératoire d’endométrectomie au résecteur F. Guyon, Ann Chirurgie, 51 : , 1997

8 PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE
TAUX DE SUCCES (IC : 95 %) Analyse des délais de survenue des échecs par la méthode actuarielle de Kaplan-Meier % Mois Taux de succès global 70 % (recul = 7 ans) Pour l’adénomyose (22 %) %

9 LES ECHECS DES ENDOMETRECTOMIES
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LES ECHECS DES ENDOMETRECTOMIES Quelle attitude proposer en cas d’échec d’une endométrectomie?  mauvaise indication : - utérus volumineux - utérus polyfibromateux Hystérectomie (vaginale) - adénomyose profonde  indication validée : - information éclairée de la patiente +++ - endométrectomie itérative ? Séquence opératoire d’endométrectomie au résecteur

10 LE CONSENTEMENT ECLAIRE DE LA PATIENTE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LE CONSENTEMENT ECLAIRE DE LA PATIENTE A – La Loi Kouchner sur les droits des malades 4 mars 2002 B – Les facteurs associés du choix  âge  symptomatologie * algique * urinaire  antécédents pelviens  voie d’abord possible

11 CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus abdominal hysterectomy Endometrial ablation Hysterectomy Cost 560,05 L ,73 p = 0,0001 Satisfied % % p = 0,002 Choose same Procedure % % p = 0,002 Premenstrual Synd.persist % % Time off work % % Sculpher M., BJOG 1996

12 CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus vaginal hysterectomy : (N = 200) Endometrial ablation Hysterectomy Operative time 13mn mn p < 0,001 Hosp. Stay days p < 0,001 Time off work days p < 0,001 Satisfied 87 % % p = 0,26 Short Form 36 (24 months later) Social funct p = 0,04 Vitality p = 0,01 Hosp.anxiety 6, ,2 p = 0,03 Depression 4, ,1 p = 0,03 Crosignani PG & al., AJOG 1997

13 CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE CHOIX ECLAIRE DE LA PATIENTE Endometrectomy versus hysterectomy : Endometrial ablation Hysterectomy N Hosp. Stay 1,3 6,3 Complications before hospital discharge 0 % % Complication after hospital discharge 15 (13 %) 18 (32 %) Sepsis Haematoma Miscellaneous Time off work (week) Sexual activity Satisfied (3 years) 85 % % p = 0.16 O ’Connor H. & al., Lancet 1997

14 PROBLEMES PARTICULIERS
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE PROBLEMES PARTICULIERS 1 – Reconnaître l’adénomyose 2 – Connaître les fausses contre-indications de la voie vaginale 3 – Traiter de manière conservatrice l’hyperplasie atypique 4 – Annexectomie : trop ou trop peu ?

15 RECONNAÎTRE L’ADENOMYOSE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE RECONNAÎTRE L’ADENOMYOSE (et son extension en profondeur) A – Les outils classiques sont peu utiles - l’interrogatoire - l’examen clinique - les explorations classiques (HSG ou HSK) B – La place de l’échographie endo-vaginale C – La place de l’IRM pelvienne

16 PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE
ADENOMYOME : ASPECT ECHOGRAPHIQUE

17 ADENOMYOSE PERI-CAVITAIRE : ASPECT ECHOGRAPHIQUE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE PERI-CAVITAIRE : ASPECT ECHOGRAPHIQUE

18 ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM

19 ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE ADENOMYOSE - ASPECT EN IRM

20 LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS DE LA VOIE VAGINALE
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE LES FAUSSES CONTRE-INDICATIONS DE LA VOIE VAGINALE 1 – Nulliparité vaginale 2 – Antécédents pelviens 3 – Volume utérin

21 FREQUENCE DE L’ANNEXECTOMIE SELON
PATHOLOGIES UTERINES BENIGNES : LES INDICATIONS DE L’HYSTERECTOMIE FREQUENCE DE L’ANNEXECTOMIE SELON LA VOIE D’ABORD REALISEE CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEES Voies d’abord N Age moyen (ans) N patientes ménopausées d’annexectomie Abdominale 25 50 5 (20 %) 5 (100 %) Cœlio-vaginale 27 51 10 (37 %) 7 (70 %) Vaginale 131 48 16 (12,2 %) 13 (81,3 %) Total 183 48,9 31 (16,9 %) 25 (80,6 %) p NS 0,006 P. Madelenat, A. Thoury, CHU Bichat-Cl. Bernard

22 LES VOIES D’ABORD DE L’HYSTERECTOMIE

23 LES COÛTS Hystérectomies Auteurs abdominales cœlioscopiques vaginales
Summit (17) frs frs Deprest (18) frs frs frs Boike (19) frs frs frs Nezhar (20) frs frs frs Johns (20) frs frs frs Auteurs Année HT percœlioscopique HT abdominale Usage unique réutilisable Boike $ $ Howard $ $ Daniell $ $ $ Nezhat $ $ $ Harris $ $ Raju £ £ Johns $ $ Dorsey $ $ $ Ellström SEK SEK Chapron FF FF

24 VOIES D’ABORD ACTUELLES DE L’HYSTERECTOMIE
La réalité Française Auteurs Année N HA HPC HCA HV Total % % % % Extractions vaginales Dargent , , ,7 82,6 Blanc , , ,1 87,9 Cosson , ,6 90 Fernandez , , ,5 Madelenat , , ,5 Debodinance , , ,2 69,5 Dargent , ,2 82,2 Descamps , , ,7 51,5 Raudrant

25 EVOLUTION DE LA PRATIQUE DE L’HYSTERECTOMIE EN FRANCE
Hystérectomies Abdominales Vaginales % Cœlioscopiques Radicale (Cancérologie) Total Ratio vaginale / abdominale / / / / / /1.42 PMSI. J. Lansac. CNGOF 2004

26 HYSTERECTOMIE PER-COELIOSCOPIQUE (HPC)
C’est une hystérectomie pour laquelle l’hémostase des pédicules utérins est effectuée par voie cœlio-chirurgicale. Dans tous les autres cas, la contribution de la cœlioscopie à l’hystérectomie entre dans le cadre de la simple assistance (HCA).

27 HPC Hystérectomie sur utérus non prolabé
Conditions pour une chirurgie exclusive Favorables 30 à 50 % Non favorables 50 à 70 % Voie vaginale EXCLUSIVE La cœliochirurgie est-elle envisageable ? Non : 5 à 10 % Oui : 45 à 60 % CŒLIOSCOPIE LAPAROTOMIE D’EMBLEE 5 à 10 % 40 à 50 % HT possible grâce à la cœliochirurgie Cœliochirurgie ne permet pas de réaliser HT 2 possibilités LAPAROTOMIE DE CONVERSION 30 % 10 à 20 % HCA HPC Hystérectomie totale : cœlio-chirurgie ou voie vaginale C. Chapron, Gynécol Obstét Fertil 2000

28 LA NULLIPARITE VAGINALE 300 nullipares vaginales (22 %)
1369 Hystérectomies pour pathologies bénignes (janvier 1995 – juin 2004) CHU Bichat-Cl. Bernard 300 nullipares vaginales (22 %) 77 laparotomies (25,7 %) de 1ère intention Poids moyen : 1014 g 223 abords vaginaux (74,3 %) 114 HV (51,1 %) Poids moyen : 384 g 109 HCA (48,9 %) Poids moyen : 360 g 96 HA 19 LC 204 extractions vaginales La voie vaginale concerne 75 % des indications d’hystérectomie chez la nullipare vaginale. 91 % des tentatives aboutissent. 68 % / 300 91,4 % / 223

29 LES LIMITES SUPPOSEES DE LA CHIRURGIE VAGINALE
Syndrome douloureux pelvien HCA Endométriose connue ou suspecte HCA ATCD chirurgicaux adhésiogènes HCA Pathologie annexielle HCA Annexectomie de nécessité HCA Gros volume utérin HPC Nulliparité vaginale HPC Antécédents de césarienne HCA ou HPC ?

30 LES LIMITES SUPPOSEES DE LA CHIRURGIE VAGINALE
LE VOLUME ET LE POIDS Le poids moyen des utérus traités par voie cœlioscopique pure est inférieur à 250 grammes. Le poids moyen des utérus extraits par voie vaginale est très différent d’une série à l’autre mais nettement supérieur. Les limites consensuelles à la voie vaginale sont : - un poids estimé supérieur à 700 g - un fond utérin atteignant l’ombilic - une absence de mobilité utérine sous anesthésie Cosson M., J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1998 Daraï E., Obstet Gynecol 2001 Unger J.-B., Obstet Gynecol 2002 Benassi L., Am J Obstet Gynecol, 2002

31 LE MORCELLEMENT UTERIN N’EST PAS DELETERE
Données per-opératoires Groupe Etude Groupe contrôle p* n = n = 102 Durée (mn) moy + DS ,04 Poids utérus (g) moy + DS 331, , > 0,001 Delta Hb (g/100 ml) + DS ,97 + 0, ,96 + 0, NS Complications : Per-opératoires (5,2 %) 8 (7,8 %) NS Post-opératoires (12,2 %) (13,7 %) NS La garantie serait-elle la même avec une pratique extensive du morcellement cœlioscopique ? B. Deval et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité. 2002

32 EVOLUTION DES VOIES D’ABORD DE L’HYSTERECTOMIE CHEZ LA NULLIPARE VAGINALE
Série Bichat C.Bernard

33 LA NULLIPARITE VAGINALE
VH AH LAVH 67 72 % 36 32 32 23 16 17 5 Evolution des techniques d’hystérectomie de 1991 à 2000 H. Fernandez et al., The Journal of Reproductive Medecine 2002

34 FACTEUR DU CHOIX DE LA VOIE D’ABORD DES HYSTERECTOMIES POUR LESIONS UTERINES BENIGNES
101 hystérectomies du au Voie Vaginale Cœlio-assistée Laparotomique Nombre (%) (58,4) (37,6) 4 (4) ATCD Laparotomie (%) 15, , NS L. utérine cms , ,3 17, NS Poids m (g) p : 0,05 à 0,01 Nulliparité (%) 10, , p : 0,04 Annexectomie (%) , p : 0.001 J. Salvat. J Gynecol Obstet Reprod 2005 ; 34 :

35 EVOLUTION DE LA PLACE DE LA COELIOSCOPIE DANS L’HYSTERECTOMIE
67 12 15 5 2 Indication de la cœlioscopie de deuxième intention (7 cas): - Annexectomie: 3 - Hémostase: 3 - Adhésiolyse:1 Série Bichat C.Bernard

36 INDICATIONS DE COELIO-ASSISTANCE
HYSTERECTOMIE CHEZ LA NULLIPARE VAGINALE INDICATIONS DE COELIO-ASSISTANCE % Autres : volume utérin, perméabilité vaginale, douleurs abdominales, endométriose.

37 L’INTERET DE LA COELIO-ASSISTANCE
La cœlio-assistance n’est d’aucune aide dans l’extraction vaginale des utérus volumineux. Elle ne semble pas réduire le taux de plaies vésicales chez les femmes antérieurement césarisées. Elle peut faciliter la pratique de l’annexectomie, mais sa réalisation est plus judicieuse de 2° intention. Elle est d’un intérêt certain dans la prise en charge des pathologies pelviennes péri-utérines et en cas d’antécédents pelvi-abdominaux à haut risque adhérentiel.

38 L’ASSISTANCE CŒLIOSCOPIQUE EST-ELLE UTILE ?
Caractéristiques VH (n=40) LAVH (n=40) p Poids moyen (g) NS Temps opératoire (mn) < 0,001 Pertes sanguines à J ,0 + 1,2 2,2 + 1, NS DMS ,3 + 2,1 5,7 + 3, NS Total des complications (15 %) 16 (37,5 %) < 0,5 Darai et al, Obstet Gynecol, 2001

39 L’ANTECEDENT DE CESARIENNE EST-IL
UN FACTEUR DE RISQUE DE L’HYSTERECTOMIE VAGINALE ? 741 hystérectomies vaginales Complications (taux cumulé) 71 HV Césarienne + (9,58 %) 13 (18,3 %) 670 HV Césarienne - (90,41 %) 24 (3,58 %) p < 0,0001 Plaies vésicales Plaies digestives Hémorragies Césarienne Césarienne Césarienne UNGER 1999* 2,80 % ,60 % ,80 % 1,10 % SETH 1995* 0,90 % ,45 % ,80 % 0 COSSON 2004* 5,63 % ,89 % ,40 % ,14 % 11,20 % 2,53 % MADELENAT ,50 % ,40 % ,30 % ,9 % 2,7 % M. Bouherrou, M. Cosson, Gynécol Obstét Fertil 2004

40 CONCLUSION L’hystérectomie cœlioscopique pure ? Pourquoi pas ….
Si on a du temps (donc) si on a de l’argent et si on aime la complication Post-Scriptum : Les circonstances vous poussent parfois à dire des choses que vous ne pensez pas vraiment .

41 CONSERVATION DU COL LORS
DE L’HYSTERECTOMIE - Le FCV de moins de un an fait partie du bilan pré-opératoire de l’hystérectomie, avec ou sans conservation du col, d’autant plus si la patiente un antécédent de conisation. Le THS ne sera qu ’oestrogénique, à la condition de s’assurer de l’absence de reliquat endométrial INDICATIONS: - Promontofixation du col utérin sur utérus prolabé - Cancer de l’ovaire stade III avec ascite - Demande de la patiente à la lumière d’une bonne information

42 LA PLACE DE L’ANNEXECTOMIE DANS
L’HYSTERECTOMIE La justification de l’annexectomie est la prévention du cancer de l’ovaire Elle doit être systématique après le ménopause. Elle doit être discutée en pré ménopause à partir de ….? Les antécédents familiaux de cancer de l’ovaire poussent à proposer l’annexectomie chez des femmes plus jeunes. Les antécédents d’endométriose ovarienne chez une patiente non ménopausée poussent à l’annexectomie dans le but d’éviter une récidive endométriosique ovarienne après hystérectomie. Les anticoagulants au long court exposent aux accidents hémorragiques Ovariens La salpingectomie dévascularise l’ovaire et avance d’autant l’âge de La ménopause.

43 THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE
La mortalité annuelle par cancer de l’ovaire : 64,4 / pour les utilisatrices ERT > 10 ans 38,3 / pour les anciennes utilisatrices de plus de 10 ans 26,4 / pour les non utilisatrices Rodriguez et al. JAMA 2001 ; 285 :

44 THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE

45 THS ET CARCINOGENESE OVARIENNE
CONCLUSION Risque de cancer ovarien augmenté avec ERT et EPRT séquentiel mais non avec EPRT continu Risque indépendant de l’âge, de la parité, du BMI, et de la durée de contraception orale Tendance générale à la majoration du risque de K ovarien avec la durée du THS (seuil = 10 ans) Mais le consensus n’est pas général : - diminution du risque : Hartge. Hempling - stabilité du risque : Persson. Espié

46 PLACE DE L’ANNEXECTOMIE
HA % HV % Remarque Raudrant (1) 25,7 10,6 45 à 50 ans Raudrant (2) 85,9 45,6 > 50 ans Cosson 57,9 51,8 > 45 ans (HPC = 91 %) Debodinance HPC = 71 % Madelenat 53,7 29,4 Nulliparité vaginale Age moyen: 48 ans Il existe un « déficit » d’annexectomie dans la pratique de l’hystérectomie vaginale

47 TAUX D’ANNEXECTOMIE PAR VOIE D’ABORD (en fonction du nombre d’annexectomie)
Série Bichat C.Bernard

48 HYTERECTOMIE INTRA OU EXTRA-FASCIALE?
La conservation du fascia de Halban permet de: - Prendre moins de risque de lésion urétérale lors de la dissection du col - De respecter le soutènement du dôme vaginal Elle est recommandée dans toutes les pathologies bénignes. L’hystérectomie doit être extra-fasciale en cas de: - Cancer de l’endomètre - Dysplasie sévère, carcinome intra-épithélial ou micro infiltrant du col utérin

49 LA PERITONISATION La fermeture du péritoine viscéral a pour effet de: - Allonger le temps opératoire - Prendre des risques de lésion des organes de voisinage (vessie, rectum) - Augmenter la douleur post-opératoire Quelque soit la voie d’abord, il n’y a pas d’indication à fermer le péritoine viscéral Ne jamais péritoniser quand on réalise un curage ganglionnaire Toujours péritoniser quand on associe une cure de prolapsus à l’hystérectomie

50 LA PREVENTION DU PROLAPSUS LORS
DE L’HYSTERECTOMIE Le rechercher chez toute patiente candidate à l’hystérectomie: Examen des 3 étages au repos et à la poussée. Rechercher une symptomatologie urinaire: IUE, qui peut être aggraver par l’HT Instabilité vésicale, pollakiurie, qui peuvent être améliorées Par l’HT Sur le plan technique: - Préférer l’hystérectomie intra-fasciale - En cas d’hystérectomie vaginale, adosser les ligaments ronds et les ligaments US au fascia vaginal.