Le disulfirame, un traitement ?

Présentation au sujet: "Le disulfirame, un traitement ?"— Transcription de la présentation:

1 Le disulfirame, un traitement ?
Un peu de logique svp

2 Prescriptions disulfirame
USA, 2007 25% des patients traités pour addiction alcool Mark et al., 2009

3 Historique Depuis 19ème dans production caoutchouc
1937 observation réaction disulfirame-alcool Introduit comme traitement années 1950 Suh et al., 2006

4 Effets secondaires disulfirame
agueusie céphalées problèmes sexuels fatigue dermatite allergique Hépatite fatale toxique 1 : par année traitement

5 Le disulfirame est-il efficace?
Peut-il être efficace ?

6 Actions pharmacothérapie ?
1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)

7 How can pharmacotherapy act?
1. Effet pharmacologique direct

8 Practice Guidelines APA
Controlled trials have not demonstrated any advantage of disulfiram over placebo in achieving total abstinence, delaying relapse, or improving employment status or social stability …

9 Guidelines WFSBP Data on the efficacy of disulfiram are mixed
Compelling evidence that disulfiram increases abstinence rates is lacking The efficacy evidence for disulfiram is inconsistent and … there is more often negative evidence on other outcome measures such as relapse

10 < = ? Hypothèse du paquet + + disulfirame disulfirame + supervision
Traitement contrôle + supervision + = ? Traitement contrôle

11 Une anomalie pharmacologique
effet pharmacologique efficace Pharmakon pas d’effet pharmacologique pas efficace effet pharmacologique pas efficace Disulfirame pas d’effet pharmacologique efficace

12 Actions pharmacothérapie ?
1. Effet pharmacologique direct 2. Effets indirects États physiques/ psychologiques Adaptations (biochimiques, physiologiques, comportementales)

13 Hypothèses psychologiques
Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive

14 Hypothèses psychologiques
Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive

15 Conditionnement Effets aversifs classique opérant

16

17 Conditionnement classique
Stimulus neutre Avant conditionnement Durant conditionnement + Réponse conditionnée Stimulus conditionné Après conditionnement

18 Conditionnement classique
Avant conditionnement Stimulus neutre Durant conditionnement + Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée

19 Application Avant conditionnement Stimulus neutre + Durant
Après conditionnement Stimulus conditionné Réponse conditionnée

20 Application Stimulus neutre Avant conditionnement + Durant
Réponse conditionnée Stimulus conditionné Après conditionnement

21 Conditionnement classique
Associations répétées Corrélation temporelle entre stimulus inconditionné et stimulus conditionné Réponse conditionnée devrait « motiver » patient à s’abstenir Conséquence: Boire, boire, boire …

22

23

24 Conditionnement opérant
Association entre action et stimulus inconditionné Apprentissage de réponses « volontaires » Récompense ou punition

25 Classique vs. opérant Réponse de type classique contrôlée par événements qui la précèdent SC et SI présentés indépendamment du comportement Réponse de type opérant contrôlée par ses conséquences sujet doit se comporter pour qu’il y ait conséquence

26 - + Renforcement vs punition Récompense Punition Addition stimulus
Augmentation Comportement + Addition stimulus Réduction comportement Renforcement positif Récompense Punition - Suppression stimulus Renforcement négatif Suppression Punition

27 Compendium Suisse …réaction apparaît en général dans les 5–10 minutes après la prise d’alcool … Après avoir présenté un tel épisode, le patient est réticent à consommer de l’alcool à nouveau (réaction d’aversion).

28 Conditionnement opérant par punition
 Probabilité

29 Conditionnement opérant par punition
 Probabilité Réaction alcool-disulfirame

30 … … Effet optimal conditionnement opérant
Commencer avec punition continue Meilleur effet pour initiation nouveau comportement Schéma de choix pour punition Mais: nouveau comportement s’éteint rapidement après arrêt renforcement … Stabiliser avec punition intermittente Plus résistant à extinction Plupart des renforçateurs dans relations humaines selon schémas variables “Gamblers schedule” …

31 §76 Ordonnance fédérale sur la protection des animaux (OPAn)
interdiction tous moyens blessants, douloureux, irritants, anxiogènes P.ex. agissant à l’aide de substances chimiques dressage, éducation ou traitement de troubles comportementaux

32 Hypothèses psychologiques
Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive

33 Deterrence Guidelines WFSBP: The rationale for using the medication is to deter the patient from drinking alcohol again APA guideline : The purpose of disulfiram is not to make the patient ill but to prevent the patient from drinking impulsively because he or she knows the symptoms that will result from drinking while taking disulfiram.

34 Dissuasion: facteurs Certitude Célérité Sévérité

35 Certitude + + + + + + + + + + + +

36 Sévérité Céphalées Hypotension Flushing Palpitations
Nausées Vomissements Vertiges

37 Célérité

38 Dissuasion: Présuppositions
Se base sur le concept de la rationalité des acteurs Individu sur lequel dissuasion devrait agir est capable d’évaluer coûts et avantages de ses choix est enclin à maximiser ses bénéfices

39 Dissuasion: qui répond ?
Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion

40 Dissuasion: qui pourrait répondre ?
Sensible à dissuasion Pas vraiment sensible à dissuasion

41 Hypothèses psychologiques
Conditionnement Classique Instrumental Dissuasion Amorce cognitive

42 Entrainement à la décision
Disulfirame comme “déclencheur cognitif”

43 Méthodes alternatives
Autres déclencheurs Exposition Biofeedback Behavioral contracting

44 Conclusions Disulfirame une pharmacothérapie ? Anomalie !
Conditionnement classique ou opérationnel ? Pas de conditionnement ! Dissuasion ? Addiction  Irrationalité concernant alcool ! Amorce cognitive ? Alternatives sans risques pharmacologiques !