Question n°23 : EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU NE A TERME

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1 Question n°23 : EVALUATION ET SOINS DU NOUVEAU NE A TERME
Module 2 : de la conception à la naissance Faculté de Médecine Paris 7 Denis Diderot

2 OBJECTIFS DE LA SURVEILLANCE MEDICALE DU NN
Vérifier la bonne adaptation à la vie extra-utérine, en SDN et après. Dépister les malformations et les situations à risque et prévenir et/ou traiter les pathologies qui en résultent. Donner des conseils de puériculture : Favoriser les interactions parent-enfant Valoriser leurs compétences  Etablissement de liens psychoaffectifs harmonieux.

3 Repères et définitions
Nouveau né = J0 à J28 France = naissances par an (2006) Mortalité périnatale (22SA-J7) = 6.5 %° Mortalité néonatale (28 1er jours de vie) = 2,5 %° Corrélations +++ entre Précarité/Absence ou mauvais suivi de grossesse et pathologies périnatales

4 Cas clinique n°1 Interne de garde en Pédiatrie de l'hôpital général de Rosiers-les-Lilas (stage hors CHU obligatoire) et, à ce titre, vous devez vous occuper des nouveaux-nés de la Maternité. Vous êtes appelé en Salle de travail le 22 mai à 22 h en antenatal pour une césarienne en urgence à 34 semaines d'aménorrhée.

5 Cas clinique n°1 Mère : Grossesse :
31 ans, ATCD = 0, primigeste, primipare, O+, RAI-, sérologies sans particularité Grossesse : nle jusqu'à 26 sa  HTA + protéinurie  Repos au lit + Aldomet®. Hospitalisation à 31 sa pour poussée hypertensive. Echographie  ralentissement de la courbe de croissance du fœtus TTT par Loxen + 1 cure de corticoïde. A 34 sa : césarienne en urgence pour aggravation de l’hypertension + anomalies du RCF. Accouchement : Césarienne, RAM, LA clair. NNé (Robert Y) naît le 22 mai 1992 à 22 heures 15 PN 1600g, TN : 38 cm, PC : 29 cm. cris immédiat; FC > 100; coloration rose, réactif, FR irrégulière, Tonus faible

6 Cas clinique n°1 : QUESTION n°1
Sur quels critères vous basez-vous pour évaluer la maturation et la trophicité de cet enfant? Maturation = évaluation de l’age gestationnel : Données obstétricales : DDR  Semaines d’aménorrhée Echographie précoce (< 12 sa) Données néonatales : Examen morphologique  score de Farr Examen neurologique (+/- EEG) Trophicité = croissance PdN, Taille, PC : Courbe de référence

7 Maturation : définitions
7 % de prématurés : AG < 37 SA = 50% de la mortalité périnatale Prématurité moyenne > 32 sa et < 37 sa Grande prématurité > 28 sa et < 32 sa Très grande prématurité < 28 sa Post-termes = AG > 42 SA = 1 à 2 %

8 CRITERES DE MATURATION = évaluation de l’âge gestationnel
Critères pédiatriques Les critères morphologiques : cotation de différents éléments morphologiques du score de Farr (peau, oedèmes, lanugo, oreilles, organes génitaux externes, tissu mammaire, plis plantaires) Les critères neurologiques : examen du tonus Critères paracliniques : EEG

9 Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr
1 2 3 4 P e a u Couleur (en dehors du cri) Rouge sombre Rose Rose pâle, irrégulier Pâle Transparence Nombreuses veinules collatérales très visibles sur l'abdomen Veines et collatérales visibles 1 ou 2 gros vaisseaux nettement visibles 1 ou 2 vaisseaux peu nets Absence de vaisseaux visibles Texture Très fine, "gélatineuse" à la palpation Fine et lisse Lisse et un peu épaisse Desquamation superficielle ou éruption fugace Epaisse, rigide Craquelures des mains et des pieds Parcheminée Craquelures profondes Desquamation abondante Oedème (des extrémités) Evident, pieds et mains Non évident Petit godet tibial Absent Lanugo (enfant soutenu en position ventrale vers la lumière) Abondant, long et épais sur tout le dos Clairsemé dans le bas du dos Présence de surfaces glabres Absent sur au moins la moitié du dos O r e i l l e s Forme Pavillon plat Rebord de l'hélix à peine ébauché Début d'enroulement sur une partie de l'hélix Enroulement complet de l'hélix Début de saillie de l'anthélix Reliefs nets bien individualisés Fermeté Pavillon pliable ne revenant pas à sa forme initiale Pavillon pliable revenant lentement à sa forme initiale Cartilage mince L'oreille revient rapidement en place Cartilage sur tout le bord L'oreille revient immédiatement en place O G E Masculins (testicules) Aucun testicule intrascrotal Au moins un testicule abaissable Au moins un testicule descendu Féminins (grandes lèvres) Grandes lèvres ouvertes Petites lèvres saillantes Grandes lèvres incomplètement recouvrantes Grandes lèvres bord à bord Tissu mammaire (diamètre mesuré entre le pouce et l'index) Non palpable Inférieur à 0,5 cm Entre 0,5 et 1 cm Supérieur à 1 cm Nodule mamelonnaire Mamelon à peine visible Aréole = 0 Mamelon net Aréole plane Mamelon net Aréole surélevée Mamelon net Aréole de diamètre supérieur à 0,7 cm Plis plantaires Absents Minces traits rouges sur la moitié antérieure de la plante Plis plus marqués sur le tiers antérieur Indentations sur les deux tiers antérieurs Indentations profondes sur toute la plante

10 Critères morphologiques
Cartilages des oreilles

11 Critères morphologiques
Mammelons

12 Critères morphologiques
Plis plantaires

13 Critères morphologiques Score de Farr
AG 28,1 29,0 29,9 30,8 31,6 32,4 33,2 33,9 34,6 35,3 35,9 36,5 37,1 37,6 38,1 38,5 39,0 39,4 39,7 40,0 40,3 40,6 40,8 41,0 41,1 41,2 41,3 41,4 41,4 41,4

14 Maturation neurologique

15 La croissance (ou trophicité)
Le poids, la taille et le périmètre crânien sont mesurés systématiquement pour chaque nouveau-né Nné à terme = AG entre 37 et 41 SA PN = 3300 g ( ) TN = 50 cm (46-53) e et 90e percentiles PCN = 35 cm (31-37)

16 La croissance (ou trophicité)
La croissance est appréciée en comparaison avec des courbes de croissance dites de référence pour une population donnée. Le nouveau-né est dit : Eutrophe si ses mensurations se situent entre le 10ème et le 90ème percentile sur les courbes de références Hypotrophe si ses mensurations se situent au dessous du 10ème percentile (sévère : < 3ème P) Harmonieux Dysharmonieux Macrosome si ses mensurations se situent au dessus du 90èm percentile

17 Exemple de la trophicité

18 Cas clinique n°1 : QUESTION n°2 : Quels sont les diagnostics pour cet enfant en terme de maturation et de trophicité ? Eutrophique Hypotrophe Macrosome Prématuré à terme Post-terme

19 Cas clinique n°1 QUESTION n°3 : Énumérez les éléments permettant d’évaluer l’adaptation à la naissance et calculez le score de cet enfant? Score d’Apgar = guide pour les gestes en SDN coté à M 1, 3, 5 et 10 1 2 COLORATION CYANOSE GENERALISEE CYANOSE LOCALISEE ROSE CŒUR < 100 >100 RESPIRATION IRREGULIERE REGULIERE REACTIVITE FAIBLE CRI TONUS NUL NORMAL Score d’apgar à 8 (8 à 10 = normal, 3 à 7 = anormal ) <3 = état de « mort apparente » = urgent +++

20 Cas clinique n°1 Il présente une détresse respiratoire modérée dès la naissance. Les orifices (nez, œsophage, anus) sont perméables. A l'examen : FR : 70 /min, battement des ailes du nez modéré, geignement expiratoire audible au stéthoscope. Sécrétions buccales abondantes et claires nécessitant une aspiration régulière. Oxygénodépendance sous Hood avec saturation: 96% pour une FiO2 à 30%. TA: 65/35 (46); Pouls: 140 /min. L'auscultation cardiaque est normale, les pouls fémoraux sont perçus. TRC < 3 secondes. L'abdomen est souple sans hépatosplénomégalie. L'examen neurologique montre un bébé réactif et tonique.

21 Cas clinique n°1 QUESTION n°4 : Énumérez les éléments permettant d’évaluer la sévérité de la détresse respiratoire et calculez son score? Score de Silverman à 2

22 Cas clinique n°1 QUESTION n°5 : Quel est l’étiologie la plus probable de la détresse respiratoire? Donnez les éléments en faveur du diagnostic. Retard de résorption du liquide pulmonaire Détresse respiratoire dès la naissance Favorisé par la prématurité et césarienne avant début de travail Tachypnée prédominante, peu de signe de lutte, Silverman peu élevé Aspirations productives

23 Cas clinique n°1 QUESTION n°6 : Donnez 2 autres étiologies possibles de cette détresse respiratoire? argumentez. MMH (prématurité) : Peu probable car prématurité modérée et corticothérapie anténatale Infection materno-fœtale : « Tout NN qui va mal sans raison apparente est à priori suspect d’infection » Peu probable car absence d’anamnèse infectieuse

24 Cas clinique n°1 QUESTION n°7 :Quels examens complémentaires indispensables doivent être pratiqués chez cet enfant. Radio thorax : Opacités interstitielles « poumon humide » Epaississement de la grande scissure « scissurite » Volume pulmonaire normal Gaz du sang, glycémie NFS plaquettes, hémoculture, CRP, P. périphériques

25 CAS CLINIQUE N° 2 Abdoulaye est né à terme de parents originaires du Mali. Mère O RhD + ; père B +. Accouchement céphalique avec difficultés d’expulsion ayant nécessité une extraction par forceps, responsable d’un volumineux céphalhématome pariétal bilatéral. Apgar M1 = 8; M5 et 10 = 10/10. PN 2900g – TN 51 cm; PCN 33 cm. Ictère franc ayant débuté à J1 avec une bili totale à 192 µmoles/l à H26. Allaitement maternel exclusif. Q 1: Quel(s) éléments permettent d’écarter un ictère néonatal physiologique? Q 2: Cause(s) probable(s)? et risques prévisibles d’un ictère intense? Q 3: Quels examens prescrivez-vous pour surveiller cet ictère et rechercher sa cause?

26 CAS CLINIQUE N° 2 : Questions 1 & 2 & 3
Q 1: précocité et intensité < H48 Q 2:

27 CAS CLINIQUE N° 2 : Questions 1 & 2 & 3
Q 1: précocité et intensité < H48 Q 2: incompatibilité foeto-maternelle B / O ++ la résorption du céphalhématome, un éventuel déficit en G6PD et le LDM sont plutôt des risques d’accentuation secondaire de l’ictère.

28 CAS CLINIQUE N° 2 : Questions 1 & 2 & 3
Q 1: précocité et intensité < H48 Q 2: incompatibilité foeto-maternelle B / O ++ la résorption du céphalhématome ++, un éventuel déficit en G6PD et le LDM sont plutôt des risques d’accentuation secondaire de l’ictère Q 3: Groupe et test de Coombs direct NFS à la recherche d’une anémie associée, dosage de la G6PD Bili totale et BNL

29 CAS CLINIQUE N° 2 QUESTION 4
Q 4: Quelles sont les complications les plus graves des ictères néonatals que le traitement doit absolument prévenir ? Mécanismes physio-pathologiques?

30 CAS CLINIQUE N° 2 QUESTION 4
Q 4: Quelles sont les complications les plus graves des ictères néonatals que le traitement doit absolument prévenir ? Mécanismes physio-pathologiques? Ictère nucléaire +++ et surdité = pénétration dans les cellules cérébrales de la bilirubine non conjuguée et non liée à l’albumine

31 CAS CLINIQUE N° 2 QUESTION 5
Q 5: Quels sont les moyens thérapeutiques utilisables ? Mécanismes d’action ?

32 CAS CLINIQUE N° 2 QUESTION 5
Q 5: Quels sont les moyens thérapeutiques utilisables ? Mécanismes d’action ? Photothérapie standard ou intensive qui dégrade la bilirubine en un dérivé hydrosoluble éliminable sans glycuro-conjugaison dans les urines et le tube digestif. Perfusions d’albumine qui augmentent le nombre de sites de fixation pour la bilirubine libre et évite ainsi la formation de quantités excessives de bili non liée (BNL) dangereuse. L’exsanguino-transfusion, en cas de taux très élevé, qui épure la bili et les éventuels anticorps, corrige une éventuelle anémie, apporte des GR non antigéniques et de l’albumine.

33 CAS CLINIQUE N° 3 Vous êtes appelé en SDN pour la prise en charge d’1 NN dont la naissance est imminente, à cause de l’existence de signes d’anoxie per partum en fin de travail: bradycardies fœtales prolongées et LA clair puis méconial. Accouchement céphalique de déclenchement spontané à 40SA sous péridurale; mère apyrétique; durée de RPDE = 4 h. Extraction par forceps à la partie moyenne avec difficultés de dégagement des épaules. PN 4450g, TN 53 cm, PCN 35 cm. Apgar M1 = 3-4. Q 1: Quelle doit être la CAT immédiate pour ce NN en SDN ? Q 2: Au décours de la réa en SDN, il présente une DR; quel est le diagnostic le plus probable Q 3: Quels signes cliniques et examens complémentaires confirmeront ce diagnostic ?

34 CAS CLINIQUE N° 3 QUESTIONS 1 & 2 & 3
Q 1: Désobstruction immédiate sous laryngoscope +/- Intubation pour aspiration trachéale (Contre-indication de la V° au masque+++)

35 CAS CLINIQUE N° 3 QUESTIONS 1 & 2 & 3
Q 1: Désobstruction immédiate sous laryngoscope +/- Intubation pour aspiration trachéale (Contre-indication de la V° au masque+++) Q 2: Inhalation méconiale

36 CAS CLINIQUE N° 3 QUESTIONS 1 & 2 & 3
Q 1: Désobstruction immédiate sous laryngoscope +/- Intubation pour aspiration trachéale (Contre-indication de la V° au masque+++) Q 2: Inhalation méconiale Q 3: présence de méco à l’aspiration trachéale Rx p = opacités en mottes péri-hilaires prédominant à D stigmates d’anoxie per partum = pH au cordon, ac.lactique + recherche d’autres conséquences: troubles de l’hémostase, état neuro, diurèse, hémodynamique.

37 CAS CLINIQUE N° 3 QUESTION 4
Q 4: indications et surveillance d’une oxygéno-thérapie en ventilation spontanée.

38 CAS CLINIQUE N° 3 QUESTION 4
Q 4: indications et surveillance d’une oxygéno-thérapie en ventilation spontanée. Indication = SaO2 < 94% Modalités = Hood ou lunettes +/- PEEP FiO2 réglée pour SaO2 > 94% Indications d’intubation = signes de gravité Silverman > 4 et FiO2 > 40% pauses, apnées troubles hémodynamiques hypercapnie, hypoxémie réfractaire

39 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTIONS 1 & 2
Au cours d’une grossesse jusque là normale, survenue à 38 SA d’une rupture spontanée des membranes. Hospitalisation. Déclenchement spontané du travail; accouchement céphalique sous péridurale. LA teinté. Durée de RPDE = 36h. Fièvre en fin de travail à 39° avec frissons. RCF: tachycardie fœtale puis accès de bradycardie. Extraction par forceps. Apgar M1 à 7; V° au masque; apgar M5 et M10 = 10. PN 3000 g. Q 1: Quels éléments d’anamnèse font craindre la survenue d’une IMF? Q 2: Germes le plus souvent en cause ?

40 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTIONS 1 & 2
Q 1: Quels éléments d’anamnèse font craindre la survenue d’une IMF?

41 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTIONS 1 & 2
Q 1: Quels éléments d’anamnèse font craindre la survenue d’une IMF? Rupture prolongée de la PDE Fièvre maternelle Tachycardie fœtale et signes de SFA

42 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTIONS 1 & 2
Q 2: Germes le plus souvent en cause ?

43 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTIONS 1 & 2
Q 2: Germes le plus souvent en cause ? Essentiellement Strepto B et E coli + rarement : entérocoque, hémophilus, … Listeria devenue exceptionnelle

44 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 3
Q 3: signes cliniques chez le NN en faveur d’une IMF?

45 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 3
Q 3: signes cliniques chez le NN en faveur d’une IMF? Troubles de l’hémodynamique centrale et/ou périphérique DR, apnées Hépato-splénomégalie Hypo plus souvent que hyperthermie Hypotonie, somnolence Ballonnement abdominal

46 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 4
Q 4: signes paracliniques chez le NN en faveur d’une IMF?

47 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 4
Q 4: signes paracliniques chez le NN en faveur d’une IMF? Neutropénie < 1500/mm3 + svt que hyperleucocytose Thrombopénie Augmentation de la CRP et de la fibrine Bactério: prélèvements maternels (PV, LA) gastrique et oreilles NN hémoculture et PL Rx de thorax

48 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 5
Q 5: quelle antibiothérapie probabiliste immédiate?

49 CAS CLINIQUE N° 4 QUESTION 5
Q 5: quelle antibiothérapie probabiliste immédiate? En l’absence de données orientant vers un germe précis, l’antibiothérapie actuellement recommandée est une triple association clamoxyl + claforan + aminoside SGB E coli Listeria et strepto D Clamoxyl S S ou R S Céphalo S S R Aminoside R mais synergie S R mais synergie