Chapitre III. Arthrose et goutte Cas clinique 4.

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1 Chapitre III. Arthrose et goutte Cas clinique 4

2 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
2 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante De retour du Millennium Park où il s’est longuement promené près du Cloud Gate (aussi surnommé le Bean), votre collègue et ami Marc-René ressent de vives douleurs dans le genou l’obligeant à interrompre sa promenade digestive. Dans les mécanismes concourant à sa gonarthrose, vous pensez que : Les cellules osseuses trabéculaires produisent de l’IL-6 et du TNF (ARNm) La leptine et l’adiponectine augmentent la production de métalloprotéases Elle est favorisée par les nombreux pancakes qu’il a ingurgités à l’hôtel chaque matin La leptine et l’adiponectine ont montré un effet anabolique sur les explants de cartilage III – Arthrose et goutte ACR 2011

3 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
3 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante De retour du Millennium Park où il s’est longuement promené près du Cloud Gate (aussi surnommé le Bean), votre collègue et ami Marc-René ressent de vives douleurs dans le genou l’obligeant à interrompre sa promenade digestive. Dans les mécanismes concourant à sa gonarthrose, vous pensez que : Les cellules osseuses trabéculaires produisent de l’IL-6 et du TNF (ARNm) La leptine et l’adiponectine augmentent la production de métalloprotéases Elle est favorisée par les nombreux pancakes qu’il a ingurgités à l’hôtel chaque matin La leptine et l’adiponectine ont montré un effet anabolique sur les explants de cartilage III – Arthrose et goutte ACR 2011

4 III – Arthrose et goutte
4 Production ARNm du TNF et d’IL-6 par les cellules médullaires CD34 arthrosiques (1) Lésion de l’os trabéculaire en IRM impliquée dans l’origine des manifestations symptomatiques et la destruction cartilagineuse Prélèvements médullaires : 16 arthroses, 30 PR et 10 témoins sains Étude de l’expression de l’ARMm des cytokines inflammatoires dans les cellules CD34+ de la moelle III – Arthrose et goutte La lésion de l’os trabéculaire en IRM a été impliquée dans la physiopathologie de l’arthrose en jouant un rôle délétère sur la douleur et la destruction articulaire. Dans ce travail, une ponction de la moelle osseuse a été effectuée au cours d’un remplacement prothétique chez 16 sujets arthrosiques et 30 patients ayant une polyarthrite rhumatoïde. Des prélèvements de moelle ont été effectués chez 10 volontaires sains ayant été opérés pour une autre maladie. Les prélèvements de la moelle ont été réalisés lors de l’anesthésie générale. ACR D’après Hirohata (1771)

5 III – Arthrose et goutte
5 Production d’ARNm du TNF et d’IL-6 par les cellules médullaires CD34 arthrosiques (2) IL-6 (x 10-3) TNFa (x 10-3) p < 0,01 p < 0,01 100 p < 0,01 p < 0,01 100 10 10 1 1 0,1 III – Arthrose et goutte 0,01 0,1 0,001 0,0001 0,01 Il existe une augmentation d’expression d’ARNm de l’IL-6 et du TNF dans la PR et, à un même niveau, dans l’arthrose par rapport au placebo. En revanche, les marqueurs NFB1, de la protéine de liaison du FK506 et du facteur 5 de Kruppel (facteur d’expression de gènes) sont significativement plus élevés dans les cellules CD34+ de patients ayant une PR, ce qui témoigne d’un profil d’expression des cellules de PR différent de celui des cellules d’arthrosiques. Ces résultats suggèrent l’expression de ces 2 cytokines au sein de l’os trabéculaire et, éventuellement, au sein des lésions de l’os trabéculaire en IRM dans la moelle des patients arthrosiques et des patients ayant une PR. Témoin sain Arthrosique PR Témoin sain Arthrosique PR Les CD34+ de PR expriment plus d’ARNm du NFB1, de la protéine de liaison du FK506 et du facteur de type 5 de Kruppel que l’arthrose Augmentation de l’expression des ARNm d’IL-6 et du TNF suggérant la présence de ces cytokines au sein des lésions de l’os trabéculaire en IRM dans l’arthrose et la PR ACR D’après Hirohata (1771)

6 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (1)
6 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (1) Implication des adipocytokines dans la destruction des articulations non portantes (digitales) chez l’obèse Inflammation NO IL-6 IL-8 MCP1 III – Arthrose et goutte Chondrocyte Chondrolyse MMP ADAMTS4 ADAMTS5 Les adipocytokines sont des protéines synthétisées par le tissu graisseux, qui pourraient jouer un rôle dans l’arthrose en favorisant la destruction d’articulations non portantes (arthrose digitale). Parmi ces adipocytokines, la leptine joue un rôle important en favorisant la satiété et la consommation énergétique. Dans l’arthrose, cette protéine se trouve en quantité importante et pourrait avoir un effet anabolique sur le cartilage via l’IGF1 et le TGFβ. Pour l’adiponectine, les résultats convergent plutôt vers une action catabolique sur le cartilage en induisant la production de NO et en augmentant l’expression de l’IL-6 et des MMP3 et MMP6. Dans cette étude, des prélèvements de liquide synovial (n = 100) et de cartilage ont été obtenus lors de la mise en place de prothèses de genou. Prélèvements de liquide synovial (n = 100) et de cartilage au cours de la pose de prothèses de genou Liquide synovial : concentrations de leptine, adiponectine, MMP et IL-6 Extraits de cartilage (prothèse) + leptine ou adiponectine : mesure des concentrations de l’IL-6 et des MMP ACR D’après Vuolteenaho (1786)

7 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (2)
7 Rôle de la leptine et de l’adiponectine dans la chondrolyse (2) Étude in vitro d’explants de cartilage mis au contact de la leptine La leptine et l’adiponectine augmentent la production de MMP et d’IL-6 par les chondrocytes Dans le liquide synovial Concentrations de leptine et, à un moindre degré, d’adiponectine corrélées à la concentration de MMP3, de MMP1 et d’IL-6 III – Arthrose et goutte La leptine et l’adiponectine augmentent la production de MMP et d’IL-6 par les explants de cartilage. La leptine induit la production de MMP1, de MMP3, de MMP13 et de l’IL-6 par les voies de signalisation MAP-kinase et JNK. L’adiponectine augmente également l’IL-6, la MMP1 et la MMP3 par la voie p38. Dans le liquide synovial, la concentration de leptine est corrélée à la concentration de MMP3 (r = 0, 51 ; p < 0,001), de MMP1 (r = 0,41 ; p < 0,001) et d’IL-6 (r = 0,33 ; p < 0,002). L’association est également observée pour l’adiponectine et l’IL-6, les MMP1 et les MMP3, mais à un plus faible degré. Effet catabolique de la leptine et de l’adiponectine sur des explants de cartilage Taux de leptine (et adiponectine) corrélés, dans le liquide synovial, aux concentrations d’IL-6 et de MMP1 et MMP3 ACR D’après Vuolteenaho (1786)

8 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
8 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Après une courte pause, et tout en ayant repris sa marche dans les escaliers de la Michigan Avenue pour se rendre au Navy Pier, Marc-René se demande quel compartiment de son genou est le plus affecté. Au cours de ce congrès, vous avez retenu que : Les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire Sur genu valgum, les lésions cartilagineuses les plus sévères de l’articulation fémoro-patellaire sont localisées sur la facette latérale Une IRM pour guider la rééducation des patients en cas de symptomatologie évocatrice à radiographie normale est justifiée Le score EULAR SODA-GUOD Reverse est le nouveau standard d’évaluation des lésions chondrales fémoro-patellaires à l’IRM III – Arthrose et goutte ACR 2011

9 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
9 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Après une courte pause, et tout en ayant repris sa marche dans les escaliers de la Michigan Avenue pour se rendre au Navy Pier, Marc-René se demande quel compartiment de son genou est le plus affecté. Au cours de ce congrès, vous avez retenu que : Les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire Sur genu valgum, les lésions cartilagineuses les plus sévères de l’articulation fémoro-patellaire sont localisées sur la facette latérale Une IRM pour guider la rééducation des patients en cas de symptomatologie évocatrice à radiographie normale est justifiée Le score EULAR SODA-GUOD Reverse est le nouveau standard d’évaluation des lésions chondrales fémoro-patellaires à l’IRM III – Arthrose et goutte ACR 2011

10 III – Arthrose et goutte
10 Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (1) Évaluation de l’atteinte cartilagineuse fémoro-patellaire IRM Genu valgum → stress de la facette latérale de la rotule Genu varum → stress de la facette médiale de la rotule Données IRM de 3 cohortes (MOST, FOA, BOKS) Évaluation radiographique du varus et du valgus Évaluation des lésions chondrales IRM fémoro-patellaires par le score de WORMS III – Arthrose et goutte Score de WORMS Grade Lésions du cartilage Normal 1 Lésion focale 2 Lésion focale plus étendue 3 Amincissement global de moins de 50 % du cartilage 5 Amincissement global de plus de 50 % du cartilage 6 Mise à nu de l’os sous-chondral L’atteinte fémoro-patellaire est fréquente, avec une localisation pressentie plus fréquente pour la facette latérale. Les contraintes fémoro-patellaires dépendent également des déformations frontales de l’articulation fémoro-tibiale. Ainsi, en genu valgum, le stress mécanique prédomine sur le compartiment fémoro-patellaire latéral et sur la facette médiale en cas de genu varum. En reprenant les données IRM de 3 cohortes (MOST, BOKS, FOA), les auteurs évaluent la prévalence et la sévérité des lésions chondrales patellaires et trochléaires sur des IRM de genoux par le score de WORMS. Les déformations en genu valgum et genu varum sont définies par un angle supérieur à 182° et inférieur à 178° respectivement. ACR D’après Gross (1624)

11 III – Arthrose et goutte
11 Prédominance de l’atteinte médiale dans l’arthrose fémoro-patellaire (2) Prévalence des lésions cartilagineuses fémoro-patellaires médiales et latérales 100 80 71,3 72,5 64,2 65,7 60 Prévalence (%) 50,7 Lésions fémoro-patellaires médiales (%) 45,5 40 Lésions fémoro-patellaires latérales (%) III – Arthrose et goutte 20 Varus Neutre Valgus Prévalences égales des lésions sévères médiales et latérales dans les déformations à genu valgum Les lésions fémoro-patellaires médiales prédominent sur les lésions fémoro-patellaires latérales. Toutes déformations frontales confondues, les lésions chondrales prédominent dans le compartiment fémoro-patellaire médial. En cas de déformation en genu valgum, les lésions chondrales les plus sévères (WORMS > 4) sont légèrement plus fréquentes dans le compartiment latéral que sur le versant fémoro-patellaire médial. Dans cette étude, les caractéristiques morphologiques de dysplasies fémoro-patellaires, de la taille de la rotule et de son positionnement (patella alta ou non) n’ont pas été étudiées et ne remettent pas en cause ces résultats. Contrairement à une idée perçue et enseignée, les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire. En cas de symptomatologie normale à la radiographie, une IRM semble justifiée pour guider au mieux la rééducation. En effet, une atteinte médiale doit conduire à un renforcement isométrique du vaste externe permettant de recentrer la rotule. Pour l’atteinte fémoro-patellaire latérale, un renforcement du vaste interne peut être proposé. Contrairement au concept classique, les lésions médiales sont plus fréquentes au cours de l’arthrose fémoro-patellaire En cas de symptomatologie normale à la radiographie, une IRM est justifiée pour guider la rééducation ACR D’après Gross (1624)

12 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
12 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Arrivé sur le Magnificent Mile, Marc-René est de plus en plus inquiet. En effet, outre sa gonarthrose, il souffre d’une discarthrose lombaire. C’est très pénible, car il va être incapable de porter les nombreux sacs de souvenirs qu’il ramène pour les internes de son service. Au cours de la session dévolue à l’arthrose, vous avez retenu que : Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 répondent bien aux corticoïdes oraux Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 sont maximales en hyperflexion La pratique du Pilates permet d’améliorer significativement la douleur et la fonction dans la lombalgie chronique Le tanézumab, inhibiteur du NGF, a une efficacité supérieure à celle des AINS dans les lombalgies chroniques III – Arthrose et goutte ACR 2011

13 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
13 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Arrivé sur le Magnificent Mile, Marc-René est de plus en plus inquiet. En effet, outre sa gonarthrose, il souffre d’une discarthrose lombaire. C’est très pénible, car il va être incapable de porter les nombreux sacs de souvenirs qu’il ramène pour les internes de son service. Au cours de la session dévolue à l’arthrose, vous avez retenu que : Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 répondent bien aux corticoïdes oraux Les douleurs lombaires associées aux lésions de type Modic 1 sont maximales en hyperflexion La pratique du Pilates permet d’améliorer significativement la douleur et la fonction dans la lombalgie chronique Le tanézumab, inhibiteur du NGF, a une efficacité supérieure à celle des AINS dans les lombalgies chroniques III – Arthrose et goutte ACR 2011

14 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (1)
14 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (1) Objectif : caractéristiques cliniques des lombalgies chroniques avec Modic 1 versus lombalgies chroniques sans lésion IRM inflammatoire Étude multicentrique française prospective, cas-témoins appariés sur l’âge et le sexe Données cliniques Démographiques (sédentaire ou non, profession) Douleur (questionnaire de Dallas de la douleur [DPQ]) et présence ou non d’un rythme inflammatoire Prise médicamenteuse (AINS, corticoïdes) Examen clinique IRM datant de moins de 6 mois Hypersignal T2 des plateaux vertébraux T1 T2 III – Arthrose et goutte Au sein des lombalgies, les lésions Modic 1 se définissent par une réaction inflammatoire des plateaux vertébraux associée à une discopathie adjacente. Le but de cette étude française multicentrique est d’évaluer les caractéristiques cliniques des patients lombalgiques chroniques présentant une lésion de type Modic 1 et celles des patients présentant des lombalgies chroniques sans atteinte inflammatoire IRM. Il s’agit d’une étude cas-contrôles dans laquelle les patients inclus de façon prospective sont appariés sur l’âge et le sexe. Ils ne devaient pas avoir de lomboradiculalgie associée et l’examen IRM ne devait pas excéder 6 mois. Les données recueillies sont les suivantes : âge, sexe, caractéristiques démographiques (sédentaire ou non, profession), caractéristiques de la douleur (questionnaire Dallas de la douleur [DPQ]) et présence ou non d’un rythme inflammatoire (douleur maximale au réveil, réveil nocturne, dérouillage matinal supérieur à 60 minutes), prise d’AINS, de corticoïdes et examen clinique. Le nombre nécessaire de patients pour les 2 groupes a été calculé à 60. ACR D’après Bailly (1068)

15 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (2)
15 Expression clinique des lésions rachidiennes Modic 1 (2) Modic 1 (n = 60) Témoins (n = 60) 90 80 * * 70 * p < 0,05 Hypersignal T2 des plateaux vertébraux 60 Pourcentage 50 40 30 20 III – Arthrose et goutte 10 T1 T2 Modic 1 : meilleure réponse aux corticoïdes oraux (dose non précisée) Réveil nocturne Douleur maximale matinale Douleur en flexion En analyse multivariée, les patients avec une lésion IRM Modic 1 sont significativement moins sédentaires (OR = 0,22 ; IC95 : 0,05-0,93), plus douloureux en hyperextension rachidienne (OR = 11,2 ; IC95 : 3,1-40,4), et présentent un rythme inflammatoire (OR = 4,5 ; IC95 : 1,2-16,9). Ces lésions de type Modic 1 présentent une meilleure réponse aux corticoïdes oraux (dose non précisée). Dérouillage matinal > 60 mm Douleur inflammatoire Douleur en extension Modic 1 : douleur inflammatoire, douleur en hyperextension et réponse aux corticoïdes oraux ACR D’après Bailly (1068)

16 Pilates et lombalgie chronique
16 Pilates et lombalgie chronique Efficacité du Pilates au cours des lombalgies chroniques 30 dans le groupe PBO et 30 dans le groupe Pilates 2 séances de 50 minutes par semaine Résultats à 90 jours Dans le groupe Pilates, on observe Une réduction significative de la douleur Une réduction de 50 % de la consommation médicamenteuse Une amélioration significative de la fonction Une amélioration significative de la qualité de vie III – Arthrose et goutte La lombalgie est un problème de santé publique avec une prévalence de 70 à 85 %. La lombalgie constitue ainsi le deuxième motif de consultation auprès du médecin généraliste. La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques qui ont montré une efficacité modeste. Dans ce travail, une équipe brésilienne a évalué l’efficacité d’un programme Pilates sur la douleur, la fonction et la qualité de vie, et sur la consommation d’antalgiques par rapport au placebo dans la lombalgie chronique. Pour être inclus, les patients devaient être âgés de plus de 18 ans et de moins de 65 ans et avoir un niveau de douleur compris entre 4 et 8 sur une EVA douleur. Les critères d’exclusion sont une autre étiologie de lombalgie, une fibromyalgie, une fréquence d’activité physique supérieure à 3 fois par semaine et un IMC supérieur à 30 kg/m2. 60 patients ont été randomisés dans un programme de Pilates sur tapis (n = 30) versus un groupe poursuivant sa prise en charge habituelle (n = 30). Le programme du groupe Pilates était composé d’au moins 2 séances de 50 minutes par semaine. Les patients ont été évalués sur la douleur (EVA douleur), sur la fonction avec le questionnaire de Roland-Morris, sur la qualité de vie (SF-36) et sur la consommation médicamenteuse à 45 et 90 jours. La distribution des paramètres cliniques était homogène dans les 2 groupes pour l’ensemble des paramètres. Les patients du groupe Pilates présentaient une amélioration significative du score douleur, du score fonctionnel, de la qualité de vie (l’ensemble des domaines : mental, douleur et vitalité) et de la consommation médicamenteuse. Cette prise en charge semble être une bonne alternative dans la prise en charge thérapeutique de la lombalgie chronique. Effet bénéfique et, dans de multiples domaines, du Pilates dans la lombalgie chronique ACR D’après Natour (1067)

17 Tanézumab et lombalgie chronique (1)
17 Tanézumab et lombalgie chronique (1) Étude randomisée en double aveugle versus placebo sur 16 semaines Placebo (n = 230) Tanézumab 5 mg (n = 232) R Tanézumab 10 mg (n = 295) III – Arthrose et goutte Tanézumab 20 mg (n = 295) Naproxène 500 mg x 2/j (n = 295) La présence du facteur de croissance nerveux (NGF) est associée à une augmentation de la nociception. Le tanézumab est un anticorps humanisé qui inhibe le NGF avec une forte affinité. Cette étude en double aveugle était contrôlée et randomisée tanézumab (5, 10, 20 mg) en sous-cutané à J0 et S8 versus naproxène mg par jour et placebo. Critères d’inclusion. - Critères primaires Lombalgie évoluant depuis plus de 3 mois et traitée par un antalgique au moins 4 jours par semaine. EVA douleur supérieure à 4. Évaluation de l’évolution de la maladie jugée faible, mauvaise ou très mauvaise par le patient. - Critères secondaires Questionnaire fonctionnel de Roland-Morris (RMDQ). EVA global du patient. Critères d’exclusion. Absence de radiculalgie dans les 2 ans, fracture, troubles neurologiques, troubles cardiaques, conditions psychologiques particulières, contre-indications à l’utilisation d’AINS. Objectif principal. Évaluation de l’efficacité et de la tolérance du tanézumab versus naproxène et placebo dans la lombalgie chronique sur par une EVA douleur quotidienne à 16 semaines avec une analyse en intention de traiter. Objectif principal : EVA douleur lombaire quotidienne Objectifs secondaires : questionnaire fonctionnel de Roland-Morris, EVA global du patient et évaluation de la tolérance Critères d’exclusion : absence de radiculalgie, fractures vertébrales, troubles neurologiques, troubles cardiaques, contre-indications aux AINS ACR D’après Kivitz (741)

18 Tanézumab et lombalgie chronique (2)
18 Tanézumab et lombalgie chronique (2) EVA douleur cumulée Score fonctionnel EVA activité patient Placebo (n = 230) Tanézumab 5 mg (n = 232) Tanézumab 10 mg (n = 295) Tanézumab 20 mg (n = 295) -1 -0,3 Naproxène 500 mg x 2/j (n = 295) -1 Variation de la moyenne par rapport à J0 -2 -0,6 -2 * *** -3 -0,9 *** -3 III – Arthrose et goutte 2 4 6 8 10 12 14 16 ** Semaines -4 *** -1,2 Tanezumab i.v. Tanezumab i.v. * p ≤ 0,05 ; ** p ≤ 0,01 ; *** p ≤ 0,001 Tolérance EI graves identiques dans tous les bras 3 fois plus de sorties d’étude pour effets secondaires Tanézumab 20 mg : paresthésies (38 %), arthralgies (30 %), absence d’arthropathie à destruction rapide et d’ostéonécrose Résultats 1 347 patients ont été inclus, 230 dans le groupe placebo, 232 dans le groupe tanézumab 5 mg, 295 dans le groupe tanézumab 10 mg, 295 dans le groupe tanézumab 20 mg et 295 dans le groupe naproxène. La population, à légère prédominance féminine et d’une moyenne d’âge de 52 ans, présentait une durée moyenne de la maladie de 11 ans. À J0, l’EVA douleur est en moyenne de 6,7, le questionnaire fonctionnel de Roland-Morris (RMDQ) à 13 et l’évaluation de la lombalgie par le patient à 3,5. Seules les doses de 10 mg et de 20 mg de tanézumab sont statistiquement efficaces et supérieures au placebo et au naproxène sur les 3 critères d’évaluation. La fréquence des effets secondaires sévères est identique dans les différents bras. La proportion d’arrêts d’étude est la même dans les 5 groupes, de l’ordre de 38 %. En revanche, 3 fois plus de sorties d’étude pour effets secondaires sont observées dans le groupe tanézumab 20 mg. Les effets indésirables les plus fréquents sont les paresthésies (38 %) suivies, de façon surprenante, par les arthralgies (30 %). Pour la dose de tanézumab 20 mg, la prévalence de ces arthralgies est de 21 %. Le mécanisme et la survenue de ces arthralgies restent à ce jour inexpliqués. Tanézumab supérieur au PBO et à un AINS dans la lombalgie chronique ACR D’après Kivitz (741)

19 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
19 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Lors du dîner, un ami en surpoids de Marc-René vient vous parler de sa gonarthrose tout en ingurgitant sa 3e part de cheesecake à la noix de coco. Convaincu par les différentes présentations du jour, vous lui conseillez donc d’essayer : Un régime hypocalorique seul, car il est aussi efficace sur les douleurs de la gonarthrose que lorsqu’il est associé à un exercice physique régulier Un régime hypocalorique couplé à un exercice physique régulier, car cette association permet d’améliorer la fonction articulaire d’au moins 50 % Une technique de décharge partielle de 2 mois par distraction, qui a montré un effet antalgique significatif et maintenu sur 2 ans Un traitement oral par calcitonine, qui ralentit significativement la progression structurale radiographique dans la gonarthrose III – Arthrose et goutte ACR 2011

20 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
20 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Lors du dîner, un ami en surpoids de Marc-René vient vous parler de sa gonarthrose tout en ingurgitant sa 3e part de cheesecake à la noix de coco. Convaincu par les différentes présentations du jour, vous lui conseillez donc d’essayer : Un régime hypocalorique seul, car il est aussi efficace sur les douleurs de la gonarthrose que lorsqu’il est associé à un exercice physique régulier Un régime hypocalorique couplé à un exercice physique régulier, car cette association permet d’améliorer la fonction articulaire d’au moins 50 % Une technique de décharge partielle de 2 mois par distraction, qui a montré un effet antalgique significatif et maintenu sur 2 ans Un traitement oral par calcitonine, qui ralentit significativement la progression structurale radiographique dans la gonarthrose III – Arthrose et goutte ACR 2011

21 III – Arthrose et goutte
21 Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatique dans la gonarthrose de l’obèse (1) Étude randomisé en simple aveugle comparant l’efficacité sur la douleur de l’exercice physique couplé au régime (1 000 kcal/j) versus régime seul ou exercice physique seul dans la gonarthrose de l’obèse Patients âgés de plus de 55 ans IMC > 27 et < 40,5 kg/m2 Activité physique : 3 séances de marche de 20 minutes par semaine Régime : 800 à kcal/j, suivi hebdomadaire Traitement antalgique autorisé Évaluation radiographique (Kellgren et Lawrence) entre 2 et 3 III – Arthrose et goutte Le but de ce travail était d’évaluer l’efficacité sur une longue période d’un régime sévère – avec réduction de 10 % du poids à 18 mois (régime calorique de 800 à kcal par jour) – associée à une activité physique (20 minutes 3 fois par semaine) comparativement à un régime seul ou à une activité physique seule. Il s’agit d’une étude prospective, en simple aveugle randomisée. Critères d’inclusion – Patients âgés de plus de 55 ans, avec un IMC > 27 kg/m2 et < 40,5 kg/m2. – Arthrose radiographique : Kellgren et Lawrence fémoro-tibial compris entre 2 et 3 ; – Possibilité de poursuivre le traitement antalgique habituel. L’activité physique consistait en exercices de marche réalisés durant 15 minutes 3 fois par semaine. Le suivi diététique était effectué toutes les semaines au cours des 6 premiers mois puis tous les 15 jours par la suite. 454 patients, dont 72 % de femmes, âgés en moyenne de 65,6 ans et présentant un IMC moyen de 33,6 kg/m2, ont été répartis en 3 groupes : 152 dans le groupe régime et exercice physique, 152 dans le groupe régime seul et 150 dans le groupe exercice physique seul. . ACR D’après Messier (722)

22 III – Arthrose et goutte
22 Régime et exercice physique chez l’obèse : effet symptomatique dans la gonarthrose de l’obèse (2) Perte de poids (kg) au cours des 18 mois E Régime (R) Exercice (E) Régime + exercice (R + E) Variation du poids R p = non précisé R + E 6 18 Mois 8 Évolution de la douleur Évolution de la fonction 30 III – Arthrose et goutte 7 25 6 % changement 27 28 51 20 5 WOMAC douleur (0-20) 4 WOMAC fonction (0-68) 15 % changement 30 28 47 Résultats. Perte de poids : – de 11,4 % dans le groupe régime et exercice physique ; – de 9,5 % dans le groupe régime seul ; – de 2,2 % dans le groupe exercice physique seul. Les patients du groupe régime et exercice physique perdent plus de masse grasse : 18 %, contre 13 % dans le groupe régime seul. La douleur diminue de 51, 28 et 27 % dans les groupes régime et exercice physique, régime seul et exercice physique seul, respectivement. Sur le plan fonctionnel, l’amélioration est de 47 % dans le groupe régime et exercice physique, de 30 % dans le groupe régime seul et de 26 % dans le groupe exercice physique seul. La vitesse de marche est augmentée de 10 % dans les 2 groupes comportant de l’exercice physique. Tous les groupes améliorent leur vitesse de marche. Conclusion.  Amélioration de la douleur et de la fonction de plus de 50 % sur une longue période de suivi (18 mois). 3 p = 0,0004 1 5 p = 0,003 J0 6 mois 18 mois J0 6 mois 18 mois Le régime couplé à l’exercice permet de réduire la douleur et d’améliorer la fonction de près de 50 % ACR D’après Messier (722)

23 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (1)
23 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (1) Évaluation de l’effet symptomatique et structural de la distraction articulaire → technique de décharge partielle de 2 mois par distraction 20 jeunes patients âgés en moyenne de 49 ans souffrant d’une gonarthrose de stade chirurgical Évaluation à 2 ans Clinique : EVA douleur, WOMAC douleur et fonction Radiographique : mesure de l’épaisseur minimale de l’interligne articulaire IRM : épaisseur moyenne du cartilage et surface d’os mise à nu Marqueurs biologiques : rapport PIIANP/CTXII III – Arthrose et goutte La distraction articulaire est un traitement de la prise en charge de la gonarthrose au stade préchirurgical. Cette technique a été présentée il y a 2 ans sur un faible nombre de patients jeunes souffrant d’une gonarthrose de stade chirurgical avec un suivi à 1 an. Cette technique repose sur une décharge partielle effectuée sur une durée de 2 mois par distraction. Dans ce travail, l’équipe hollandaise présente les résultats cliniques, radiographiques, IRM et biologiques (marqueurs) à 2 ans sur 20 malades. ACR D’après Wiegant (827)

24 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (2)
24 Efficacité de la distraction dans la gonarthrose (2) Réparation du cartilage en IRM Diminution du WOMAC total de 42 % Diminution de l’EVA douleur de 78 à 23 mm à 2 ans Mesure du pincement de l’interligne minimal J0 : 1,0 + 0,3 → 2 ans : 1,8 + 0,3 (p < 0,03) IRM Augmentation de l’épaisseur moyenne du cartilage (de 2,4 + 0,1 à 2,8 + 0,1 ; p < 0,05) Diminution du pourcentage de surface d’os mis à nu (de 22 % + 5 à 8 % + 2 ; p < 0,004) Biomarqueurs : augmentation de rapport PIIANP/CTXII (p < 0,003) J0 2 ans III – Arthrose et goutte Sur une population jeune âgée de 49 ans en moyenne, le WOMAC total s’améliore de 45 % et l’EVA douleur diminue de 78 à 21 mm. La mesure du pincement de l’interligne minimal passe de 1,0 + 0,3 à 1,8 + 0,3 (p < 0,03). L’IRM montre une augmentation de l’épaisseur moyenne du cartilage de 2,4 + 0,1 à 2,8 + 0,1 (p < 0,05) et une diminution du pourcentage de surface des régions d’os sous-chondrales mises à nu (de 22 % + 5 à ; p < 0,004). L’étude des biomarqueurs montre un profil en faveur de la synthèse de cartilage avec une augmentation du rapport PIIANP/CTXII (p < 0,003). Cette étude confirme le maintien de l’efficacité clinique et structurale du traitement par distraction dans les formes préchirurgicales de gonarthrose avec réparation cartilagineuse modérée en IRM. L’efficacité clinique et structurale de la distraction articulaire est maintenue à 2 ans ACR D’après Wiegant (827)

25 III – Arthrose et goutte
25 Calcitonine dans la gonarthrose : effet symptomatique et structural (1) Effet symptomatique et structural de la calcitonine orale (oCT) à 2 ans Étude multicentrique, en double aveugle randomisée (1:1) 0,8 mg x 2/j versus placebo portant sur patients (50-80 ans) Objectif principal Vitesse de pincement de l’interligne radiographique WOMAC douleur et fonction Objectifs secondaires WOMAC raideur EVA globale malade, médecin Perte volumique du cartilage en IRM Marqueurs biologiques : CTX-I et CTX-II Tolérance III – Arthrose et goutte La calcitonine possède un effet anabolique sur le cartilage en favorisant la synthèse de protéoglycanes et de collagène via un récepteur chondrocytaire spécifique. De plus, cette molécule possède une action antirésorptive sur l’os dans des modèles expérimentaux chez le rat. Pour évaluer l’effet structural et symptomatique de la calcitonine orale (oCT) dans la gonarthrose, 1 169 patients âgés de 50 à 80 ans, avec un IMC de 28,9 kg/m2, ont été inclus dans une étude multicentrique, en double aveugle, sur une période de 2 ans. La randomisation était effectuée avec un rapport 1:1 de calcitonine orale 0,8 mg 2 fois par jour versus placebo. Au cours de la période, les patients pouvaient avoir recours à un traitement antalgique. L’objectif principal était d’évaluer la vitesse de pincement de l’interligne articulaire ainsi que les scores WOMAC douleur et fonction à 24 mois. Les objectifs secondaires étaient le WOMAC raideur, l’évaluation globale de la maladie par le malade et le médecin, et la perte de cartilage en IRM. Les marqueurs biologiques du remodelage osseux et cartilagineux sont également évalués dans le sérum. La tolérance et les effets secondaires des traitements ont aussi été observés. ACR D’après Karsdal (L9)

26 III – Arthrose et goutte
26 Calcitonine dans la gonarthrose : effet symptomatique et structural (2) Résultats Objectif principal Absence de réduction de la vitesse de pincement Réduction significative du WOMAC douleur de 14 % versus PBO Réduction significative du WOMAC fonction de 16,2 % versus PBO Objectifs secondaires oCT : réduction significative de la perte du cartilage en IRM (-4,5 % versus -7 % ; p = 0,006) Tolérance : taux d’arrêts plus élevé dans le groupe oCT (33 % versus 23 % pour le PBO) Diminution significative des CTX-I et CTX-II versus PBO Effets secondaires de l’oCT : flush (17,8 %), nausées (14 %) et dyspepsies (10,1 %) III – Arthrose et goutte Les résultats en intention de traiter montrent que les 2 groupes sont bien appariés sur les données cliniques et structurales. À 24 mois, l’oCT ne permet pas de réduire le pincement de l’interligne articulaire entre les 2 groupes. Cependant, les patients traités par oCT présentent une baisse réduite du volume cartilagineux dans le compartiment fémoro-tibial médial : -4,5 %, versus -7 % dans le groupe placebo (p = 0,006). Sur le plan clinique, l’oCT réduit significativement le WOMAC douleur de -115,7 (4,9) contre -94,9 (4,8) dans le groupe placebo (p = 0,002) et le WOMAC fonction de -338,7 (16,7) versus -283,0 (15,8) [p = 0,013]. L’amélioration clinique jugée par le patient et le médecin est également significativement observée pour l’oCT. Les marqueurs de dégradation du cartilage (CTX-II) et de l’os (CTX-I) sont significativement abaissés dans le groupe oCT versus placebo. En revanche, le taux d’arrêts de traitement est plus élevé dans le groupe oCT : 33 %, versus 23 % dans le groupe placebo, notamment en raison d’effets secondaires plus importants (19,5 % versus 5,8 % dans le groupe placebo). Les principaux effets secondaires observés dans le groupe oCT sont des flushs (17,8 % versus 4,1 %), des nausées (14 % versus 3,1 %), des dyspepsies (10,1 % versus 4,5 %) et des diarrhées (9,6 % versus 4,3 %). Une inmunogénicité est notée dans le groupe oCT (17,4 % versus 1,6 % dans le groupe placebo). Conclusion. À 24 mois, l’oCT présente, au vu de ces résultats, un effet structural modeste observé uniquement sur l’IRM et non sur la radiographie. L’oCT apporte un gain symptomatique et fonctionnel modeste de 21,3 % et 19,4 % respectivement. De plus, l’oCT est relativement mal tolérée cliniquement, avec un plus grand nombre de sorties d’étude et d’effets secondaires que dans le groupe placebo. Effet symptomatique et structural modeste de l’oCT ACR D’après Karsdal (L9)

27 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
27 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Voulant dignement fêter le dernier jour du congrès, notre ami se rend avec des collègues au Stone Lotus, boîte de nuit techno située dans le « Viagra Triangle », quartier chaud de Chicago. Après une courte nuit quelque peu arrosée et alors qu’il s’apprêtait à prendre un bain, il se plaint d’une violente arthrite de la 1re MTP. Des traitements luttant contre l’hyperuricémie, vous avez retenu lors de ce congrès que : III – Arthrose et goutte L’arrêt des sodas sucrés permet de réduire l’apport en purines exogènes Le BCX4208 et le richettostat bloquent la production d’acide urique plus en aval que le fébuxostat De nouveaux inhibiteurs d’URAT1, transporteur tubulaire permettant la majorité de la réabsorption d’acide urique, sont en cours de développement De nouveaux schémas d’association de traitements hypo-uricémiants à l’allopurinol sont en cours d’évaluation ACR 2011

28 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
28 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Voulant dignement fêter le dernier jour du congrès, notre ami se rend avec des collègues au Stone Lotus, boîte de nuit techno située dans le « Viagra Triangle », quartier chaud de Chicago. Après une courte nuit quelque peu arrosée et alors qu’il s’apprêtait à prendre un bain, il se plaint d’une violente arthrite de la 1re MTP. Des traitements luttant contre l’hyperuricémie, vous avez retenu lors de ce congrès que : III – Arthrose et goutte L’arrêt des sodas sucrés permet de réduire l’apport en purines exogènes Le BCX4208 et le richettostat bloquent la production d’acide urique plus en aval que le fébuxostat De nouveaux inhibiteurs d’URAT1, transporteur tubulaire permettant la majorité de la réabsorption d’acide urique, sont en cours de développement De nouveaux schémas d’association de traitements hypo-uricémiants à l’allopurinol sont en cours d’évaluation ACR 2011

29 Stratégies thérapeutiques de l’hyperuricémie : synthèse
29 Stratégies thérapeutiques de l’hyperuricémie : synthèse Allopurinol Fébuxostat Régime alimentaire Purines endogènes Purines exogènes Arrêt de l’alcool Arrêt des sodas sucrés Lait BCX4208 Hyperuricémie Insuffisance rénale (Peg-)uricase (rasburicase) Benzbromarone Lésinurad RDEA3170 Probénécide Losartan Fénofibrate Tubule URAT1 SLC22A12 III – Arthrose et goutte En cas d’hyperuricémie symptomatique, différentes stratégies thérapeutiques peuvent être proposées et associées. Réduire l’apport de purines exogènes, notamment en arrêtant l’alcool (alcools forts, bière) et les sodas sucrés riches en fructose. En revanche, le lait a des propriétés uricémiantes. Réduire la production de purines endogènes. Ces traitements sont les hypo-uricémiants les plus fréquemment utilisés en pratique quotidienne. L’allopurinol et le fébuxostat sont 2 différents inhibiteurs de la xanthine oxydase. Le BCX4208, qui a été présenté lors de l’ACR 2011, bloque la production d’acide urique plus en amont que les inhibiteurs de la xanthine oxydase. Augmenter l’élimination de l’acide urique par voie urinaire (réduite en cas d’insuffisance rénale = « bouchon »). Certaines molécules sont déjà connues pour leurs propriétés uricosuriques : la benzbromarone, le probénécide, le losartan et le fénofibrate. Deux nouveaux inhibiteurs spécifiques d’URAT1, transporteur tubulaire de l’acide urique, ont été présentés lors du congrés. Enfin, quand ces traitements sont insuffisants, on peut envisager de « vider la baignoire » avec de l’uricase pegylée (rasburicase) [« le seau »]. Des associations médicamenteuses ont été testées (allopurinol + BCX4208, allopurinol + lénisurad, allopurinol + benzbromarone (Oh JS et al., abstr. 1027) avec succès. ACR 2011

30 De nouveaux traitements de l’hyperuricémie : des uricosuriques (1)
30 De nouveaux traitements de l’hyperuricémie : des uricosuriques (1) URAT1 est un des transporteurs tubulaires de l’acide urique, responsable d’au moins 95 % de sa réabsorption De nouveaux inhibiteurs d’URAT1 ont été présentés RDEA3170 se fixe spécifiquement sur URAT1 et l’inhibe in vitro Lénisurad a des propriétés uricosuriques par inhibition d’URAT1 Essai contrôlé randomisé en double insu pour évaluer l’efficacité de l’association allopurinol + lénisurad dans la goutte en cas de réponse insuffisante à l’allopurinol Évaluation de 3 posologies de lénisurad : 200, 400 et 600 mg/j Critères d’inclusion Goutte selon les critères ARA Uricémie ≥ 60 mg/l malgré un traitement par allopurinol 200 à 600 mg/j IMC ≤ 40 kg/m2 III – Arthrose et goutte RDEA3170 et lénisurad sont développés par la même firme pharmaceutique. RDEA3170 a été présenté lors d’une session plénière. Les premiers tests réalisés chez le sujet sain sont en cours. ACR D’après Tan (1592) ; Sundy (1021)

31 De nouveaux traitements de l’hyperuricémie : des uricosuriques (2)
Schéma de l’étude 2-4 semaines 4 semaines 2 semaines Allopurinol (200 mg-600 mg/j) Screening des patients avec uricémie > 60 mg/l avec une dose stable d’allopurinol Colchicine (0,5 mg-0,6 mg/j) Placebo (n = 72) Sans lénisurad Lénisurad 200 mg (n = 46) Lénisurad 200 mg Lénisurad 400 mg (n = 42) Lénisurad 200 mg Lénisurad 400 mg Lénisurad 600 mg (n = 48) À l’inclusion : hommes : 98 % ; âge : 51 ans ; uricémie : 68 μmol/l XI – Goutte et hyperuricémie p < 0,0001 p < 0,0001 100 p < 0,0001 79 80 74 63 60 40 25 Critère principal : pourcentage de réduction de l’uricémie entre l’inclusion et 4 semaines (ces résultats n’ont pas été présentés dans le poster). La tolérance de l’association allopurinol + lénisurad était bonne quel que soit le groupe de traitement. Les 5 arrêts de traitement pour effets indésirables ont concerné : 2 patients sous association (urticaire, augmentation des lipases) ; 1 patient sous allopurinol seul (hématurie) ; 2 patients à l’inclusion (allopurinol + colchicine) [allongement du QT, augmentation des CPK] ; 1 mort pendant la période allopurinol + colchicine avant d’avoir commencé le lénisurad. 20 Placebo + allopurinol Lénisurad 200 mg + allopurinol Lénisurad 400 mg + allopurinol Lénisurad 600 mg + allopurinol Tolérance : absence d’effets indésirables graves L’association allopurinol + lénisurad est efficace et bien tolérée en cas de réponse insuffisante à l’allopurinol seul ACR D’après Tan (1592) ; Sundy (1021)

32 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
32 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Avant de quitter Chicago, votre ami veut à tout prix apprécier le point de vue magnifique offert par la terrasse du 94e étage du John Hancock Observatory. Alors que vous savez qu’il souffre d’insuffisance rénale, vous le voyez prendre un comprimé de colchicine. Vous lui faites part de votre inquiétude car : III – Arthrose et goutte Il ne souhaite pas se délester des 25 $ de supplément du fast-pack et il risque donc d’attendre longtemps avant de pouvoir prendre l’ascenseur Il convient d’adapter la posologie de la colchicine dès le stade de l’insuffisance rénale modérée La colchicine doit être prise au niveau de la mer pour être pleinement absorbée Il faut adapter la posologie de la colchicine en cas d’insuffisance rénale légère (clairance comprise entre 60 et 89 ml/mn) ACR 2011

33 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
33 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Avant de quitter Chicago, votre ami veut à tout prix apprécier le point de vue magnifique offert par la terrasse du 94e étage du John Hancock Observatory. Alors que vous savez qu’il souffre d’insuffisance rénale, vous le voyez prendre un comprimé de colchicine. Vous lui faites part de votre inquiétude car : III – Arthrose et goutte Il ne souhaite pas se délester des 25 $ de supplément du fast-pack et il risque donc d’attendre longtemps avant de pouvoir prendre l’ascenseur Il convient d’adapter la posologie de la colchicine dès le stade de l’insuffisance rénale modérée La colchicine doit être prise au niveau de la mer pour être pleinement absorbée Il faut adapter la posologie de la colchicine en cas d’insuffisance rénale légère (clairance comprise entre 60 et 89 ml/mn) ACR 2011

34 Insuffisance rénale et colchicine : savoir adapter la dose
34 Insuffisance rénale et colchicine : savoir adapter la dose Étude ouverte de pharmacocinétique des taux de colchicine en fonction de la fonction rénale : sujet sain (fonction rénale normale), insuffisance rénale (IR) légère, modérée, sévère et terminale (IRT) → 8 sujets par situation rénale Profil évolutif des taux plasmatiques après 0,6 mg de colchicine Profil théorique des taux plasmatiques après 1,2 mg de colchicine Normal Normal 10 7 IR légère IR légère IR modérée 6 IR modérée III – Arthrose et goutte IR sévère 5 IR sévère 1 IRT IRT Colchicine (ng/ml) Colchicine (ng/ml) 4 3 0,1 2 Aux États-Unis, les comprimés de colchicine sont dosés à 0,6 mg et la posologie habituelle de colchicine est de 1,2 mg/j. Résultats. Après ingestion de 0,6 mg de colchicine, le profil évolutif des taux plasmatiques de colchicine semble similaire en cas d’IR légère et de fonction rénale normale, et similaire en cas d’IR modérée et sévère. En revanche, en cas de dialyse pour IRT, le profil évolutif de la colchicine se rapproche de la normale. Les autres paramètres étudiés retrouvent cette similarité entre normal et IR légère, et entre IR modérée et sévère : aire sous la courbe, Cmax, T1/2, clairance et volume de distribution. 1 0,01 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 2 4 6 8 10 12 Heures Heures Ces résultats suggèrent une adaptation des posologies de colchicine pour les IR modérées au même titre que les IR sévères, et l’absence de nécessité d’adapter les posologies pour les IR légères et les sujets dialysés Degré d’insuffisance rénale Clairance de la créatinine Nombre de patients Sujet sain (fonction rénale normale) > 90 ml/mn 8 IR légère 60-89 ml/mn IR modérée 30-59 ml/mn IR sévère 15-29 ml/mn Insuffisance rénale terminale (IRT) 6-10 ml/mn ACR D’après Wason (2581)

35 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
35 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Alors que vous admirez la splendeur des reflets du coucher de soleil sur l’eau bleue du lac Michigan, vous discutez du traitement de fond par allopurinol que votre ami va devoir prendre plus tard pour prévenir de nouvelles crises de goutte. À propos du risque de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) sous allopurinol : III – Arthrose et goutte Son risque augmente en fonction de la posologie initiale d’allopurinol Son code est plutôt relâché dans certains hôtels Une posologie de départ adaptée à la clairance de la créatinine diminuerait le risque de DRESS Le sexe masculin est un facteur de risque connu ACR 2011

36 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante
36 Cas clinique 4 - Une gonarthrose bien embêtante Alors que vous admirez la splendeur des reflets du coucher de soleil sur l’eau bleue du lac Michigan, vous discutez du traitement de fond par allopurinol que votre ami va devoir prendre plus tard pour prévenir de nouvelles crises de goutte. À propos du risque de syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse (DRESS) sous allopurinol : III – Arthrose et goutte Son risque augmente en fonction de la posologie initiale d’allopurinol Son code est plutôt relâché dans certains hôtels Une posologie de départ adaptée à la clairance de la créatinine diminuerait le risque de DRESS Le sexe masculin est un facteur de risque connu ACR 2011

37 37 Insuffisance rénale et allopurinol : réduire la dose pour réduire le risque d’hypersensibilité Objectif : étudier si la posologie initiale d’allopurinol est un facteur de risque de DRESS (syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse) Étude rétrospective, cas-témoins, menée entre 1998 et 2010 en Nouvelle-Zélande 54 cas : DRESS à l’allopurinol confirmés 157 témoins (3/1) : patients avec goutte traités par allopurinol, sans DRESS, appariés sur l’âge, le sexe, l’utilisation de diurétiques et la clairance de la créatinine (ClCr) Âge : 65 ans ; hommes : 55 % ; diurétiques : 49 % ; ClCr : 51 ml/mn Résultats Posologie initiale allopurinol : cas : 183 mg + 14 versus témoins : 112 mg + 6 (p < 0,001) Le risque de DRESS augmentait en fonction du rapport dose initiale d’allopurinol/ClCr (OR pour le dernier quintile dose allopurinol/ClCr = 23,2) III – Arthrose et goutte Les facteurs de risque de DRESS à l’allopurinol sont le sexe féminin, l’âge, l’insuffisance rénale, l’utilisation de diurétiques, et certaines ethnies (HLA-B*5801). Une posologie d’au moins 300 mg d’allopurinol serait aussi un facteur de risque, surtout en cas d’insuffisance rénale associée, sans qu’il n’y ait jamais eu d’étude évaluant une relation entre posologie d’allopurinol et DRESS. Patients : 70 cas ont été recencés et 54 ont été confirmés selon les critères de Guttierrez-Macias (BMJ 2005;331:623-4). Les auteurs ont ensuite déterminé la posologie permettant de réduire le risque de DRESS (courbe ROC). Une posologie initiale de 1,5 mg allopurinol/ClCr avait le meilleur rapport sensibilité/spécificité. La posologie initiale d’allopurinol est un facteur de risque de DRESS 91 % des cas et 36 % des sujets témoins ont débuté l’allopurinol à des posologies ≥ 1,5 mg allopurinol/ClCr (mg/ml/mn) ClCr ml/mn Posologies initiales proposées en fonction de la ClCr < 5 50 mg/sem. 5-15 50 mg x 2/sem. 16-30 50 mg 1 jour sur 2 31-45 50 mg/j 46-60 50/100 mg/j en alternance 61-90 100 mg/j 91-130 150 mg/j > 130 200 mg/j ACR D’après Stamp (2579)