La maladie de Parkinson

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1 La maladie de Parkinson
Bases fondamentales, clinique et thérapeutique Valérie Fraix Pôle Neurologie Psychiatrie

2 Plan général 1) Historique 2) Épidémiologie 3) Étiologies
4) Physiopathologie 5) Clinique 6) Traitement 7) Prise en charge du patient 8) Références bibliographiques

3 Quelques dates clés Les débuts L’explosion des connaissances
1817: J Parkinson “ an essay on shaking palsy ” 1860: Charcot “ maladie de Parkinson ” 1919: Tretiakoff et la dépigmentation du locus niger L’explosion des connaissances 1960: Carlsson, Hornykiewicz rôle de la dopamine 1967: introduction de la lévodopa (L-dopa) 1987: stimulation cérébrale profonde du noyau Vim

4 Épidémiologie Maladie neurodégénérative Caractéristiques
la plus fréquente après la MA Caractéristiques prévalence: 1% population âge moyen de début: 55 à 58 ans sex ratio: 1,3H/1F

5 Étiologies 1) Facteurs de risque 2) Facteurs environnementaux
- Absence de tabagisme - Personnalité prémorbide 2) Facteurs environnementaux - Latitude et milieu urbain ou rural - Toxiques (roténone, MPTP) 3) Facteurs génétiques - Jumeaux monozygotes - Famille Contursi (1997)

6 Génétique de la maladie de Parkinson
Quels progrès depuis 10 ans? Formes monogéniques MP (10-15% cas MP) - 6 gènes identifiés - 5 gènes ou « loci » identifiés dans familles uniques Classification - Numérotation chronologique gènes - Formes dominantes, récessives

7 Formes monogéniques établies
Acronyme Transmission Locus Gène/ protéine 4q21-23 SNCA PARK 1/4 AD 6q25 Parkin PARK 2 AR PARK 3 AD 2p13 ? PARK 6 AR 1p35-36 PINK1 PARK 7 AR 1p36 DJ-1 PARK 8 AD 12q12 LRRK2 PARK 9 AR 1pq36 ATP13A2

8 Tretiakoff et le locus niger…

9 Anatomie des ganglions de la base
striatum

10 Neuropathologie Section horizontale du mésencéphale
Maladie de Parkinson typique Aspect normal du locus niger

11 Neuropathologie Stades de Braak Stade I:
Noyaux dorsaux IX et X, olfactif antérieur Stade III: Substance noire Stade VI: Néocortex: aires associatives et préfrontales Braak, 2003

12 De la perte neuronale … à la clinique
1) Dégénérescence neuronale de la substance noire Substrat pathologique de la bradykinésie et de la rigidité ? 2) La pathologie à corps de Lewy des autres aires Substrat pathologique de l’atteinte systémique?

13 Clinique 1) En début d’évolution 2) La phase d’état
3) La phase de déclin

14 La maladie de Parkinson au début
Diagnostic parfois difficile en début d’évolution - clinique - pas de marqueur paraclinique de certitude Modes d’entrée dans la maladie - Troubles moteurs (ralentissement, tremblement, perte ballant MS, micrographie, amimie) - douleurs de type rhumatismal - humeur dépressive

15 La phase d’état de la maladie
Les symptômes moteurs Bilatéraux mais asymétriques La triade parkinsonienne Tremblement, rigidité, akinésie Pas toujours présente dans sa forme complète

16 La phase d’état de la maladie
Le tremblement - présent au repos (5 à 7 Hz) - prédomine au MS, en distalité le stress le calcul mental - majoré par du mouvement volontaire pendant le sommeil - disparaît lors

17 La phase d’état de la maladie

18 La phase d’état de la maladie

19 La phase d’état de la maladie
La rigidité - Roue dentée - Rigidité en tuyau de plomb - Mouvements flexion /extension - Hypertonie plastique Froment J, et al. Rev Neurol 1926;1:658-66

20 La phase d’état de la maladie
La rigidité - Hypertonie musculaire généralisée - Prédomine sur les muscles fléchisseurs  Trouble de la posture

21 La phase d’état de la maladie
L’akinésie Symptôme le plus invalidant - retard à l’initiation du mouvement: akinésie - lenteur de réalisation du mouvement: bradykinésie - difficulté à atteindre le but: hypokinésie

22 La phase d’état de la maladie
L’akinésie

23 La phase d’état de la maladie
Les troubles de la marche ± importants selon le stade évolutif de la maladie Marche à petits pas traînants flexion du tronc vers l ’avant  ballant du MS Au début Hésitation au démarrage Festination: tendance à l’accélération freezing: blocage moteur Evolution

24 La phase d’état de la maladie

25 La phase d’état de la maladie

26 La maladie évoluée Les symptômes moteurs classiques - s’aggravent
- retentissent sur la vie quotidienne - fluctuations motrices et dyskinésies à la L-dopa

27 Les fluctuations motrices
Seuil dyskinésies Seuil effet dopa OFF 6 - 8 heures 3 - 5 heures heures Phase précoce intermédiaire Phase avancée

28 Les dyskinésies liées à la lévodopa
Dyskinésies pic de dose ON Dyskinésies biphasiques Taux sanguin lévodopa OFF Dystonies OFF Temps

29 Les dystonies de OFF Dystonie de OFF ou dystonie du petit matin
■ au repos, peuvent gêner mouvement volontaire ■ posture fixée, douloureuse ■ membre inférieur, alternante ■ flexion, extension orteils, varus, équinisme ■ cou, tronc, face

30 Les dyskinésies biphasiques
Dyskinésies de début et de fin de dose ■ présentes au repos ou lors mouvement volontaire ■ débutent au MI, prédominent sur l’hémicorps le plus atteint ■ intenses en début dose, prolongées en fin de dose ■ choréo-dystoniques répétitives ■ proximales, balliques

31 Les dyskinésies de pic de dose
En milieu de dose ■ lors mouvement volontaire ou lors d’une tâche attentionnelle ■ peu gênantes ■ diffuses, prédominent en distalité aux membres ■ prédominent sur hémicorps le plus atteint ■ face, cou ■ choréiques

32 La phase de déclin de la maladie
Maladie de Parkinson évoluée  Troubles axiaux

33 Les troubles axiaux Sydney Multicenter Study of PD
détérioration cognitive 84% démence 48% - âge 718 ans (55-86) - suivi 15 ans déglutition 50% chutes 81% (fractures 23%) hypoTA ortho 35% Incontinence urinaire 41% - Activité 0% - Soins longue durée 40% Hely, 2004

34 Les troubles axiaux

35 Les traitements Le traitement médical Le traitement chirurgical
15 principes médicamenteux - lévodopa - agonistes dopaminergiques - médicaments d’appoint Le traitement chirurgical Non curatif Contrôle optimal des symptômes moteurs… ...le plus longtemps possible

36 Le traitement médical La lévodopa: traitement de référence
- précurseur naturel de la dopamine - en pallie le déficit - Modopar, Sinemet, Stalevo Les modalités du traitement - modalités d’administration - bénéfices attendus, effets indésirables Jamais d’arrêt brutal: risque de syndrome de sevrage

37 Le traitement médical Les agonistes dopaminergiques Avantages
Parlodel, Bromo-Kin Gé, Célance, Dopergine, Requip, Requip LP,Trivastal, Sifrol, Apokinon Pas de supériorité l’un par rapport à l’autre Avantages Retardent la survenue des complications motrices Inconvénients Effets indésirables accentués par rapport à la L-dopa

38 Le traitement médical Les traitements d’appoint les anticholinergiques
les inhibiteurs de la MAO l’amantadine les inhibiteurs de la COMT - tremblement de repos contrôlé en début d’évolution - introduction retardée de la L-dopa - effet de la dopa prolongé

39 Kinésithérapie et rééducation
En début d’évolution rééducation non indispensable intérêt d’une activité gymnique Maladie évoluée rééducation indispensable travail postural, de la marche, de l’équilibre prévention des conséquences orthopédiques respiration (adaptation à l’effort, phonation) Rééducation orthophonique (méthode LSVT)

40 Le traitement neurochirurgical
Avant l’avènement de la lévodopa traitement usuel de la MP thalamotomies, pallidotomies Depuis 20 ans…un regain d’intérêt fluctuations motrices progrès de l’imagerie (IRM) progrès de la chirurgie stéréotaxique Stimulation cérébrale profonde

41 La stimulation cérébrale profonde

42 La stimulation du noyau subthalamique

43 La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie Après chirurgie

44 La stimulation du noyau subthalamique
Avant chirurgie Après chirurgie

45 MPI évoluant depuis > 30 ans
1994 19 ans L-Dopa 2006 12 ans stimulation NST MPI évoluant depuis > 30 ans

46 La prise en charge du patient
Une aide dirigée et personnalisée Inciter le malade à - réaliser seul les actes de la vie quotidienne - pour maintenir son autonomie - satisfaire les besoins fondamentaux - prévenir les complications et accidents aide à la toilette, habillement aide à l’alimentation, la mobilisation surveillance observance thérapeutique stimulation psychologique

47 Message à rapporter à la maison
Maladies de Parkinson - Groupe hétérogène d’affections - Étiologie inconnue - Susceptibilité génétique et facteurs environnementaux - Les troubles moteurs prédominent, ils sont variés et variables - Mais tous les systèmes sont touchés

48 Références bibliographiques
ANAES. Conférence de consensus. La maladie de Parkinson. Critères diagnostiques et thérapeutiques. Revue Neurologique 2000; 156 (supplément 2 bis). Pollak P. La maladie de Parkinson. Editions Odile Jacob, Juin 2000. La maladie de Parkinson. La Revue du Praticien, avril et Mai 2005. Parkinson’s disease. Revue Neurologique, avril 2009.