BORRELIOSE DE LYME BIOGROUP BAS RHIN 17 JANVIER 2010 Pierre Zachary

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1 BORRELIOSE DE LYME BIOGROUP BAS RHIN 17 JANVIER 2010 Pierre Zachary
Plateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, Altkirch Laboratoire de Bactériologie, CHU, Strasbourg

2 LA BORRELIOSE DE LYME Ce qui est plutôt rassurant !
Maladie bactérienne (Borrelia burgdorferi sensu lato) Pas de résistances aux ATB connues Ce qui en fait une entité clinique complexe ! Manifestations cliniques très polymorphes Variabilité inter-individuelle (sites et gravité) Ce qui rend son éradication illusoire et sa prévention difficile ! Zoonose (animaux des forêts et prairies) Maladie vectorielle (tiques de type Ixodes en France)

3 La Bactérie et le Vecteur

4 Classification des spirochètes d’importance médicale
Ordre des spirochaetales Famille des Spirochaetaceae Famille des Leptospiraceae Genre Treponema Genre Borrelia Genre Leptospira Borrelia associées à la borréliose de Lyme Borrelia responsables des fièvres récurrentes

5 Borrelia burgdorferi

6 Le Vecteur

7 Cycle d’Ixodes ricinus
4 stades : œufs, larves, nymphes et adultes. Cycle de 2 ans. - Danger pour l’homme : stade nymphal (petite taille et contamination importante).

8

9 La piqure de tique Face à une piqure : Manque dans > 50 % des cas
Point de piqûre sur le corps pas toujours visuellement accessible Repas sanguin ne dure de 3 à 9 jours (Larve / Nymphe / Adulte) Face à une piqure : Extraire la tique - Désinfecter Surveiller cliniquement Pas d’AB « curative » systématique Pas de sérologie

10 Eléments de clinique

11 Différentes phases de la Borréliose
Phase Primaire (1ères manifestations cliniques après la primo-infection) Erythème migrant, « syndrome grippal » Evolution naturelle possible Traitement Phase Secondaire Manifestations neurologiques +++, arthrite Guérison Evolution naturelle possible Traitement Phase Tertiaire Manifestations dermatologiques +++, arthrite Guérison

12 ERYTHEME MIGRANT Très précoce (2j) Extension centrifuge Temporaire

13 EM multiple : stade primo-secondaire
Après des semaines ou des mois d ’évolution EM multiple : stade primo-secondaire

14 Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA)
Tardive Adultes +++ Inflammation avec atrophie

15 LYMPHOCYTOME BORRELIEN
Précoce Régression spontanée Sites privilégiés Aréole mammaire ADULTE Lobe de l’oreille ENFANT

16 MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
Très précoces (primo-infection) ARTHRALGIES Plus ou moins tardives MONO OU OLIGO-ARTHRITE Apparition après quelques mois (grosses articulations) Peu douloureux Pas de destruction osseuse

17 MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
Neuroborréliose précoce Méningo-radiculite +++ Radiculite (douleurs rad sévères) Méningite (lymphocytose, hyperprotéinorachie) Localisation crânienne Paralysie faciale (Enfant +++) Myélite aigues Rare Trouble sensitifs Encéphalite : exceptionnelle

18 SYNDROME POST LYME !!!  Profil psychologique complexe (Femme +++)
Cliniquement : asthénie +++, algies diffuses Contexte d’apparition : après une ou plusieurs antibiothérapie(s) bien menée(s) pour une borréliose de Lyme Rôle de l’agent pathogène suspecté (borrélies) non démontré Une nouvelle antibiothérapie ne modifie pas l’évolution Hypothèses Mécanismes autoimmunitaires ? Mécanismes psychosomatiques ?  Impasse médicale à gérer

19 La borréliose de Lyme en Alsace
Manifestations disséminées (n = 136) ACA 12% Atteintes cardiaques 4% Neuroborrélioses (48%) Arthrite de Lyme (27%) LB (10%) Manifestations cliniques (n = 996) E.M. (86%) Manifestations disséminées (14%) Observatoire Alsace

20 Associations Clinique-Espèce
Espèces Manifestations cliniques Prédominantes Borrelia burgdorferi sensu stricto Rhumatologiques sp garinii Neurologiques sp afzelii Dermatologiques

21 Diagnostic Biologique de l'infection

22 Le diagnostic de la borréliose de Lyme est avant tout CLINIQUE
Importance du diagnostic biologique selon selon la ou les manifestations (inutile dans l’érythème migrant typique indispensable dans le diagnostic d’ACA) Pas de diagnostic porté sur la seule base d ’une sérologie positive +++

23 Démarche du diagnostic sérologique 16e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse, Borréliose de Lyme, SPILF, Décembre 2006 Sérologie de dépistage (ELISA) Positive Négative Test de Confirmation (Western-blot) Conclusion : absence d'anticorps spécifiques Négatif Positif Conclusion : absence d'anticorps spécifiques Conclusion : présence d'anticorps spécifiques

24 Recommandations pour le diagnostic biologique
en fonction des formes cliniques Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Erythème Migrant AUCUN examen Neuroborréliose précoce réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie sérologie positive dans le LCR Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques culture et PCR du LCR Séroconversion ou ascension du tite sérique des IgG Lymphocytome Borrélien aspect histologique du lymphocytome sérologie positive (sang) - culture et PCR du prélèvement cutané

25 Recommandations pour le diagnostic biologique
en fonction des formes cliniques Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Arthrite sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG) liquide articulaire inflammatoire - culture et PCR sur liquide et/ou tissus synovial NB chronique Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques culture et PCR du LCR ACA Aspect histologique évocateur sérologie positive à titre élevé (IgG) - culture et PCR du prélèvement cutané

26 En cas d'Erythème Migrant
Sérologie : Pas d'indication - Apparition tardive des Ac (M:3s ; G:4-6s) - Si G(+) : quelle interprétation ? - Mise en évidence d'une séroconversion (6 – 8 s)  Retard diagnostic et thérapeutique - Traitement précoce  Pt entraîner une synthèse d'IgM sans séroconversion Diagnostic direct (culture/BM) : Peu d'indication - Manifestations cliniques atypiques - Visée épidémiologique et d'étude

27 En cas de Neuroborréliose
Au niveau sanguin Neuroborréliose aiguë débutante : M(+) et G(+/-) Augmentation du taux des IgG entre 2 sérums si 1er trop précoce. Au niveau du LCR Sérologie IgG(+) dans le LCR ++ Lymphocytose ++ (attention aux PF et stades précoces) Détermination de l'index de synthèse intrathécale spécifique ++++

28 Diagnostic à la phase tertiaire ACA/Arthrite
- Diagnostic = clinique + sérologie ± histologie (ACA) - Séronégativité = chercher un autre diagnostic ++ - Habituellement, taux élevé en Ig G - IgM (+) dans 15 % des cas, SANS signe de gravité - Persistance des Ac même après traitement efficace

29 Situations au cours desquelles la sérologie
n’a pas d’indication. - les sujets asymptomatiques ou présentant des signes mineurs ; le dépistage systématique des sujets exposés ; une piqûre de tique sans manifestation clinique ; l’érythème migrant typique ; - le contrôle sérologique systématique des patients traités.

30 Suivi après traitement
- Clinique +++ (disparition EM et pas d'autres manifestations) - Sérologie de contrôle : inutile (séroconversion inconstante) - Décroissance lente des anticorps Manifestations disséminées - Clinique +++ (réévaluation à 2 mois après traitement) - sérologie de contrôle : NON - Non réponse au traitement (pb de tt ou de diagnostic) - Tt tardif  guérison lente +/- séquelles

31 SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME Limites des tests sérologiques
Performances très variables des réactifs Évaluations pour les tests de dépistage commerciaux Cinétique d’apparition et de détection des Anticorps Performances analytiques de sensibilité « moyenne » des réactifs Rôle des borrélies (immunosuppression locale et masquage des Ag) Tests de confirmation (western blot) : absence de consensus Diversité des antigènes Diversité de la répartition souches en fonction de l’aire géographique Aucune évaluation pour les western blots commerciaux

32 SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME Limites des tests sérologiques
Absence de marqueurs d’évolutivité utilisable en routine Cinétique des anticorps (post traitement) : variabilité +++ Marqueurs « évoqués » : marquage CD57, test de prolifération lymphocytaire (LTT)… Avidité des IGG : neuroborréliose précoce +++ Séroprévalence locale Très grande variabilité : <1 % (PACA) à 10 % (Alsace) Populations très « à risques » : forestiers (>30 %), vie en milieu rural

33 Étude comparative des trousses de dépistage (2005) Récapitulatif

34 REACTIFS UTILISES AU LABORATOIRE SAINT MORAND
LE DEPISTAGE LIAISON® (DiaSorin®) Originalité du réactif  Antigènes recombinants du complexe vlse  Souche Bb sensu stricto (B31) et Bb garinii (PBi) LA CONFIRMATION EUROIMMUN® (BioAdvance®) Composition du réactif  Extrait d’une souche de Bb afzelii (pKo)  Enrichissement en vlse (Bb ss, B31)

35 Western blot Bio Advances (Euroimmun®) au Laboratoire Saint Morand : logiciel Euroscan ®
Les pics en bleu correspondent à des modifications par rapport à l’interprétation du logiciel. Intensités des différents pics Interprétation du logiciel

36 RESULTATS D’ANALYSES A SAINT MORAND
Eléments obligatoires et/ou souhaitables Référence du réactif utilisé Seuil décisionnel ou valeurs de référence Conclusion ou interprétation des résultats Indications sur la souche utilisée Sensibilité et spécificité des réactifs en fonction de la cliniques

37 RESULTATS D’ANALYSES LABO S
Absense de seuil entre résultat négatif et équivoque et équivoque et positif !!!!!! Seuil de positivité non-conforme aux recommandations du fabricant. Scoring très optimiste pour affirmer une positivité (mais suit les recommandations du fournisseur) Conclusion un peu minimaliste