Actualites en infectiologie

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1 Actualites en infectiologie
Dr A. Waldner 02/2013

2 Actualités 2013 Point sur les résistances
Nouvelles recommandations pour les infections respiratoires hautes Infections urinaires Vaccinologie : simplification du calendrier vaccinal attendue pour 04/2013

3 Resistances bactériennes
Staphylocoque doré resistant à la méthicilline, avec augmentation des CMI à la vancomycine ( souches GISA) Entérocoques résistant à la vancomycine Entérobactéries multirésistantes Pseudomonas Klebsielle E. coli

4 Les résistances bactériennes une évolution permanente
En Europe, patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée * Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous Les antibiotiques : un bien durable qu’il faut épargner 4 (d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

5 Nouveaux antibiotiques
Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB 67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques - Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus) (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

6 Nouveaux antibiotiques
Nouvelles cyclines ( tigécycline) Nouveaux penems Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) Recyclage d’anciennes molécules : la colimycine Tous par voie IV Couteux, à délivrance voire même usage hospitalier Toxicité difficile à gérer

7 État des lieux de la résistance
- Mondialisation de plus en plus rapide de la résistance - Inégalités géographiques - Evolution vers la multirésistance - Apparition de BMR communautaires 7

8 EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline 8 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

9 Inégalités géographiques de la résistance : ex E. coli et FQ
9 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

10 Inégalités géographiques de la résistance : ex K. pneumoniae et C3G
10 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

11 Inégalités géographiques de la résistance : ex du SARM
11 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

12 Emergence de BMR communautaires
Hier BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 12 12

13 Emergence de BMR communautaires
Aujourd’hui BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BLSE b-lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables d’infections communautaires 13 13

14 Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de l’été
Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin 2010 14

15 1- des prescriptions encore (trop) fréquentes Consommation des antibiotiques en Europe
ESAC

16 Des prescriptions souvent non justifiées En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine En France en 2009, les infections respiratoires courantes, maladies virales (bronchite, rhinopharyngite et syndrome grippal), angine, otite et sinusite, ont représenté plus de 60% des prescriptions d’antibiotiques. Les seules maladies virales, pour lesquelles les antibiotiques ne sont pas utiles, représentent plus du quart des prescriptions d’antibiotiques. ESSENTIEL A RAPPELER AU PUBLIC DES JOURNALISTES Pourtant, les antibiotiques n’agissent pas sur les virus ; ils sont donc inutiles pour traiter les infections virales. Ils le sont également pour traiter des infections comme les angines virales, soit 75 à 90% des angines chez l’adulte et 60 à 75 % des angines chez l’enfant. Recommandations de bonne pratique. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et l’enfant. Afssaps. Octobre 2005. 16 Source : IMS HEALTH 2009 16

17 Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en France
ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine 2 messages complémentaires sont illustrés par ce graphique : 1/ Alors que l’on observe une baisse importante des prescriptions d’antibiotiques dans l’angine jusqu’en 2005, passant de 95 % en 1997 à 57% en 2005, grâce notamment à l’utilisation du TDR (2005 est l’année où le nombre de commandes du TDR angine a été le plus important : 2,3 millions de TDR commandés), le recours aux antibiotiques redevient plus fréquent en 2009, passant à 66 %. Le nombre de commandes de TDR a en parallèle diminué depuis 2005, ainsi en 2009, 1,8 millions de TDR ont été commandés par les médecins libéraux (généralistes, ORL et pédiatres). 2/ La France était plutôt bien positionnée en 2005 par rapport à ses voisins européens en termes de prescriptions, elle est actuellement le seul pays à afficher une hausse du recours aux antibiotiques pour traiter les angines, les autres pays européens étant presque tous en baisse continue. En 1997, l’étude menée par l’Afssaps sur les bases IMS, montrait un taux de prescription des antibiotiques dans l’angine en France proche de 95% (Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments - Mai 1998) La mise à disposition gratuite des TDR angine par l’assurance maladie en 2002, a permis de réduire le taux de recours aux antibiotiques dans l’angine. L’année 2005 correspond à celle où les médecins libéraux ont commandé un maximum de TDR (2,3 millions). En 2009, 1,8 million de TDR ont été commandé. Le Royaume Uni et la Hollande, se rapprochent des taux de prescriptions d’antibiotiques qui peuvent être attendus dans l’angine. En effet, selon l’âge, 60 à 90% des angines sont virales (Afssaps 2005). Le Royaume Uni observe depuis 1996, une baisse progressive de la consommation des antibiotiques liée à deux phénomènes conjugués : une baisse continue des consultations pour rhinite, rhume et infections respiratoire, associée à une baisse continue du taux de prescriptions d’antibiotiques pour ces infections Sources : Gulliford M, Latinovic R, Charlton J, Little P, van Staa T, Ashworth M. Selective decrease in consultations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to J Public Health (Oxf) Dec;31(4): Ashworth M, Latinovic R, Charlton J, et al. Why has antibiotic prescribing for respiratory illness declined in primary care? A longitudinal study using the General Practice Research Database. J Public Health. 2004;26:268–74. La hollande est l’un des pays d’Europe où la consommation d’antibiotique est la plus faible. Recommandations dans les différents pays : France : pratique TDR angine systématique de 3 ans à 15 ans puis en fonction du score Mac Isaac chez l’adulte (Afssaps 2005) RU : pas d’antibiotique ou prescription différée sauf si critère clinique de Centor ≥ 3 (NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections – antibiotic prescribing. July 2008) Belgique : pas d’antibiotique chez 95% des patients, antibiotiques indiqués chez les 5% de patients à risque ( patients à risque – les patients cancéreux, ceux avec antécédents de rhumatisme articulaire aigü ou dont l’état général est altéré ; ou patients fort affectés – infection de la gorge s’accompagnant d’une altération importante de l’état général, mal de gorge très aigu avec troubles de la déglutition, et limitation importante des activités de la vie quotidienne ; ou épidémie à streptocoque dans une communauté fermée. (BAPCOC. Guide belge des traitements anti-infectieux en pratique ambulatoire, édition 2008) Hollande : les antibiotiques sont uniquement recommandés chez les patients présentant des signes cliniques d’angine sévères et chez les patients à risque de complications. (Dutch College of general Practitioners – 2004) 17 Source : IMS HEALTH 2009

18 Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Une action qui a porté ses fruits…
Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions) Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville en DDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne … Mais une tendance à la reprise de la consommation depuis 2007 Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC, Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par l’ESAC.

19 Risque écologique collectif : ex de S. pneumoniae
Pneumocoque résistant à la pénicilline (%) Consommation des pénicillines en ville en 2000 19 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

20 Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ
20 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

21 Pourquoi agir aujourd’hui ?
Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à l’échelon national 2- à l’hôpital 3- en ville 21

22 Pourquoi agir aujourd’hui ? à l’échelon national…
Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992 moins 8,6 % en 1996 Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998

23 Pourquoi agir aujourd’hui ? à l’hôpital …
Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43) 23

24 Pourquoi agir aujourd’hui ? en ville…
Le taux de résistance de S. pneumoniae à l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008 -24% 40,5% 30,7% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain 24 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 24

25 Optimiser la consommation
Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter l’apparition des mécanismes de résistance Optimiser la consommation d'antibiotiques Préserver l’efficacité Respecter les mesures d’hygiène Limiter le risque de transmission de BMR 25 25 25

26 Les grands principes du bon usage des antibiotiques
En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires Lorsqu’ils sont indiqués, suivre les recommandations de bonne pratique pour choisir les antibiotiques les mieux adaptés Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques 26 26 26

27 Une antibiothérapie est elle nécessaire ?
ATB excessive injustifiée Retard thérapeutique Inadéquation Émergence résistance Mortalité Morbidité Mortalité Morbidité

28 Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire
Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutané Ces situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective

29 Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapie
Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe (Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87) 29

30 Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement
Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ? Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans OR 3.5 95%IC [ ] p=0.02 OR 5.9 95%IC [ ], p=0.03 95%IC [ ], p=0.002 1 2 3 4 5 6 Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Durée > 5 jours Odds ratio Guillemot et al, JAMA 98; 279:

31 Pourquoi une actualisation dans les inf respiratoires hautes?
Premier motif de prescription d’AB Diminution des résistances significatives pour pneumocoque ( pénicillines), l’hemophilus et streptocoque(macrolides) Majoration des résistances pour E. coli liée à la surconsommation de céphalosporines de 3° génération Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 prises en théorie, mais 2 prises possibles

32 Résistances du pneumocoque
Beta lactamines: diminution globale de 47 à 32% de souches de S diminuée, seulement 0.6% de R à l’amox Macrolides: baisse de la résistance de 46 à 31% Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et 2008

33 Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes
Non prescription d’AB -rhinopharyngites ( même si secrétions purulentes) -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant -OMA > 2 ans peu symptomatique -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac <2 chez l’adulte 

34 Score de Mac Isaac Fievre >38 =1 Absence de toux = 1
ADN cervicales sensibles =1 Atteinte amygdalienne =1 Age à 44 ans =0 > 45 ans =-1 Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %, donc pas de TDR

35 IRA suite Amoxicilline pour tous Enfant ou adulte
OMA, sinusite ou angine -posologie et durée variable: 50 mg/kg/j, 6 jours pour angine 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans 10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite

36 IRA suite Autres antibiotiques si allergie vraie aux pénicillines ou échec -cephalosporine orales -pristinamycine ou cotrimoxazole -macrolides -amox/acide clav

37 Sinusites -Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 jours pour sinusite maxillaire -Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : amox/acide clav en première intention -Fluoroquinolones réservees aux échecs après documentation bactério ou aux sinusites non maxillaires

38 Infections urinaires ( 06/2008)
But: limiter émergence des résistances bactériennes et donc l’utilisation des fluoroquinolones On distingue -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme de plus de 65 ans sans comorbidité IU compliquées

39 Cystite aigue simple Apres BU, ( ECBU inutile)
première intention: fosfomycine trométanol dose unique, antibiotique à élimination urinaire exclusive, aucune résistance seconde intention Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en prévention FQ dose unique ou 3 jours

40 Cystite compliquée ECBU recommandée Probabiliste:
1° intention nitrofurantoine 7 jours 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 jours de traitement au moins, par ceftriaxone ou fluoroquinolones.

41 Conclusions Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires 41