Séméiologie de l’Insuffisance Respiratoire Chronique … quand le souffle vous manque … Année universitaire 2006-2007 Pr Charles-Hugo Marquette Clinique.

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1 Séméiologie de l’Insuffisance Respiratoire Chronique … quand le souffle vous manque … Année universitaire 2006-2007 Pr Charles-Hugo Marquette Clinique des Maladies Respiratoires Hôpital Calmette CHRU de Lille E-mail: c-marquette@chru-lille.fr

2 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 1.Quelques rappels et définitions: de quoi parle-t-on ? –Les échanges gazeux –Insuffisance respiratoire –Insuffisance ventilatoire vs respiratoire … –les principaux types de maladies pulmonaires 2.Physiopathologie : que se passe-t-il quand ça ne vas pas ? 1.Les signes cliniques en CHRONIQUE 1.Les signes cliniques en AIGU

3 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 petite circulation grande circulation L’hématose : les échanges gazeux (O 2 et CO 2 ) consommation d’O 2 production de CO 2 apport d’O 2 à la cellule aorte veine pulmonaire élimination de CO2 veine cave artère pulmonaire cœur gauche cœur droit POUMON

4 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 faillite des mécanismes assurant l’hématose Hypoxémie –on parle d’Insuffisance Respiratoire quand la pression partielle en oxygène (PaO 2 ) dans le sang artériel est abaissée  Hypoxémie par convention PaO 2 < 60 mmHg Définition de l’insuffisance respiratoire

5 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Apports en O 2 Besoins en O 2 À l’état normal

6 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Apports en O 2 Besoins en O 2 À l’état normal évacuation du CO 2 production du CO 2

7 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Besoins en O 2 Apports en O 2 Insuffisance RESPIRATOIRE évacuation du CO 2 production du CO 2 faillite des mécanismes assurant l’hématose

8 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Besoins en O 2 Apports en O 2 Insuffisance RESPIRATOIRE à un stade plus sévère production du CO 2 évacuation du CO 2 faillite des mécanismes assurant l’hématose

9 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Ne pas confondre Insuffisance VENTILATOIRE et Insuffisance RESPIRATOIRE 0202 C0 2 à l’état normal

10 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Insuffisance VENTILATOIRE sans Insuffisance RESPIRATOIRE 0202 C0 2 le poumon est défaillant mais il compense l’hématose est assurée

11 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Insuffisance VENTILATOIRE avec Insuffisance RESPIRATOIRE le poumon est défaillant et il ne parvient plus à compenser l’hématose n’est plus assurée 0202 C0 2

12 du normal au pathologique 0202 C0 2 0202 0202 insuffisance ventilatoire poumon normal insuffisance respiratoire L’insuffisance respiratoire est donc l’évolution terminale d’une insuffisance ventilatoire

13 Insuffisance ventilatoire AIGUE Ex: crise d’asthme insuffisance respiratoire de l’aigu au chronique Insuffisance ventilatoire CHRONIQUE Ex: bronchopathie chronique obstructive (BPCO)

14 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Les principaux types d’insuffisance ventilatoire volumesdébits le sacle tuyau membrane alvéolo-capillaire

15 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Les maladies du tuyau obstructive On parle d’insuffisance (ou de trouble) ventilatoire obstructive volumes normaux  débits  des débits (VEMS) disproportionnée par rapport à la  des volumes (CV) VEMS/CV < 70 % (tiffenau)

16 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Les maladies du sac restrictive On parle d’insuffisance (ou de trouble) ventilatoire restrictive  des débits (VEMS) proportionnelle à la  des volumes (CV) VEMS/CV normal (tiffenau)  volumes  débits

17 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Maladies des vaisseaux ou de la membrane On parle d’insuffisance (ou de trouble) des échanges

18 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 1.Quelques rappels et définitions: de quoi parle-t-on ? –Les échanges gazeux –Insuffisance respiratoire –Insuffisance ventilatoire vs respiratoire … –les principaux types de maladies pulmonaires 2.Physiopathologie : Que se passe-t-il quand ça ne vas pas ? d’hypoxémie –Que se passe-t-il en cas d’hypoxémie ? 1.Les signes cliniques en CHRONIQUE 1.Les signes cliniques en AIGU

19 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Que se passe-t-il en cas d’hypoxémie ?  du Ø des voies aériennes par l’inflammation Exemple de la BPCO  de la ventilation alvéolaire (V A ) et de la pression partielle en oxygène (P A O 2 )  du contenu en O 2 et débit normal zone relativement normale : ventilation alvéolaire (V A ) normale et pression partielle en oxygène (P A O 2 ) normale contenu en O 2 normal artère pulmonaire veine pulmonaire  du contenu en O 2

20 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Que se passe-t-il en cas d’hypoxémie ?  du Ø des voies aériennes par l’inflammation  de la ventilation alvéolaire (V A ) et de la pression partielle en oxygène (P A O 2 )  du contenu en O 2 et débit normal zone relativement normale : ventilation alvéolaire (V A ) normale et pression partielle en oxygène (P A O 2 ) normale contenu en O 2 normal  du contenu en O 2 artère pulmonaire veine pulmonaire  du contenu en O 2 Vasoconstriction artérielle pulmonaire dans les zones mal ventilées Exemple de la BPCO

21 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Que se passe-t-il en cas d’hypoxémie ?  du Ø des voies aériennes par l’inflammation  de la ventilation alvéolaire (V A ) et de la pression partielle en oxygène (P A O 2 )  du contenu en O 2 et débit normal zone relativement normale : ventilation alvéolaire (V A ) normale et pression partielle en oxygène (P A O 2 ) normale contenu en O 2 normal  du contenu en O 2 artère pulmonaire veine pulmonaire  du contenu en O 2 Vasoconstriction  hypertension artérielle pulmonaire Exemple de la BPCO

22 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 petite circulation grande circulation aorte veine pulmonaire veine cave artère pulmonaire Vasoconstriction artérielle pulmonaire  Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) cœur gauche cœur droit barrage artériel pulmonaire

23 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Vasoconstriction artérielle pulmonaire  Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP)  Cœur droit « Cœur pulmonaire » Foie « Foie cardiaque » Membres inférieurs Rein barrage artériel pulmonaire

24 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 1.Quelques définitions: de quoi parle-t-on ? 1.Physiopathologie –Que se passe-t-il en cas d’hypoxémie ? 1.Les signes cliniques en CHRONIQUE –Les signes d’Insuffisance Respiratoire Chronique (IRC) proprement dite –Les signes qui témoignent de la cause de l’insuffisance respiratoire –Les signes qui témoignent de la sévérité de l’insuffisance respiratoire 2.Les signes cliniques en AIGU

25 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 la Dyspnée (apparaît en général dans la 6 ème décade chez le fumeur) –c’est souvent un symptôme d’appel –grande variabilité interindividuelle –non corrélée à l’altération fonctionnelle A : VEMS nettement diminué, mais peu de dyspnée B : VEMS quasi normal mais dyspnée notable 35% <VEMS < 80% importance de la dyspnée  VEMS

26 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 dyspnée aiguë Type crise d’asthme dyspnée chronique Type essoufflement chez le BPCO

27 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 la Dyspnée –tendance marquée de la part du patient à minimiser leur dyspnée –installation très progressive –adaptation du mode de vie à la dyspnée –nécessite un interrogatoire personnalisé –modification de certaines habitudes pour demeurer en deçà du seuil d’essoufflement –altération de la qualité de vie Signes fonctionnels

28 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Modes d'expression de la dyspnée chronique (par ordre de fréquence décroissante) –Dyspnée (essoufflement) –Fatigue –Troubles du sommeil –Irritabilité –Anxiété –Désintérêt –Sensation d'abandon, –Sensation de désespoir –Troubles de mémoire Oppression thoracique = équivalent d’expression de la dyspnée

29 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Inspection –Coloration des téguments: CYANOSE Signes physiques

30 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Si une hypoxémie est suspecté il faut mesurer l’oxygénation sanguine  Soit directement (PaO 2 sur gaz du sang)  Soit indirectement (SaO 2 transcutanée)  la cyanose est un signe tardif, peu fiable pour apprécier la sévérité d’une hypoxémie Inspection –Coloration des téguments: CYANOSE

31 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 –Thésaurismoses  Argent utilisé comme pansement gastrique par exemple (argyrisme)  Nitrate d’argent  Iodure d’argent –Médicaments  Phénothiazines  Amiodarone  Chloroquine  Hydrochloride argyrisme Inspection –Coloration des téguments: PSEUDO - CYANOSE

32 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 signes de l’IRC en rapport avec l’HTAP Signe de Harzer

33 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Tous les autres signes (en dehors de la cyanose) de l’IRC sont en rapport avec –l’HTAP et souvent groupés, à tort, sous le vocable de « cœur pulmonaire chronique » –l'hypoxie tissulaire : insuffisance hépatique rénale, coronarienne, trouble neurologique ou psychique Reflux hépato-jugulaire Hépatalgies à l’effort Hépatomégalie douloureuse (notamment dans le cœur pulmonaire aigu)

34 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Vasoconstriction artérielle pulmonaire  Hypertension Artérielle Pulmonaire (HTAP) « Foie cardiaque »

35 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 signes de l’IRC sont en rapport avec –l'hypoxie tissulaire :  insuffisance rénale (anomalies de la régulation du facteur natriurétique)  hépatique,  coronarienne,  trouble neurologique ou psychique Rétention hydrosodée: œdème des membres inférieurs

36 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 En fait:le diagnostic d’IRC repose avant tout sur l’étude du gaz du sang artériel par convention on parle d’IRC quand –à l’état stable (pH normal entre 7,37 et 7,43) –à distance d'une poussée –la PaO 2 < 60 mmHg –quelque soit le niveau de la capnie L'IRC est d’expression clinique tardive et polymorphe

37 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 obstructiveInsuffisance ventilatoire obstructive –distension thoracique cause les signes qui témoignent de la cause de l’insuffisance respiratoire BPCO distendu

38 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 distension thoracique sévère (et chronique) –thorax = GLOBULEUX  du diamètre antéro-postérieur du thorax sujet normalBPCO distendu  du Ø antéro-postérieur du thorax obstuctive Insuffisance ventilatoire obstuctive

39 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 distension thoracique –Visible avant tout sur la radiographie de profil  du Ø antéro- postérieur du thorax  de l’espace clair rétro sternal  de l’espace clair rétro cardiaque aplatissement des coupoles normal

40 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 distension thoracique –Signes sur la radiographie de profil aplatissement des coupoles  des espaces intercostaux normal

41 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Non distendu A B C D

42 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Distendu

43 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Traduction clinique de la distension thoracique  du Ø antéro- postérieur du thorax

44 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Signe de Campbell –élévation du sternum   partie visible de la trachée Normalement –la distance bord supérieur du manubrium  cartilage thyroïde  4 travers de doigts –descente intra thoracique de la pomme d’Adam à l’inspiration obstuctive Insuffisance ventilatoire obstuctive (suite)

45 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Anomalies de l’auscultation –Présence de râles sifflants (sibilants) obstuctive Insuffisance ventilatoire obstuctive (suite)

46 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 obstuctive Insuffisance ventilatoire obstuctive (suite) Auscultation  du temps écoulé entre le début d’une expiration à partir d’une inspiration maximale et le moment où disparaît le bruit expiratoire entendu à l’auscultation de la trachée –ce temps est normalement  4 secondes

47 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 cause les signes qui témoignent de la cause de l’insuffisance respiratoire restrictiveInsuffisance ventilatoire restrictive –Déformation thoracique  cyphoscoliose

48 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 restrictiveInsuffisance ventilatoire restrictive –Déformation thoracique: cyphoscoliose

49 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Signe de Hoover  inspiratoire du  transversal de la partie inférieure du thorax (côtes flottantes) les signes qui témoignent de la sévérité (en chronique) Les signes de distension thoracique marquée

50 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 les signes qui témoignent de la sévérité (en chronique) Les signes de distension thoracique marquée –expiration à lèvres pincées (témoigne de l’existence d’un trouble ventilatoire obstructif sévère) –signe de Hoover clip vidéo

51 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires –à la palpation des creux sus- claviculaires on sent la contraction des muscles inspiratoires accessoires –= sollicitation intense les signes qui témoignent de la sévérité (en chronique) Les signes de fatigue ventilatoire

52 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Quelques définitions: de quoi parle-t-on ? Physiopathologie Les signes cliniques en CHRONIQUE Les signes cliniques en AIGU

53 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC hypoxémie Signes en rapport avec l’ hypoxémie (  PaO 2 ) –Cyanose (  traduit déjà une insuffisance respiratoire grave) –signes cardiovasculaires (cœur pulmonaire aigu)  Tachycardie et troubles du rythme (supra-ventriculaires essentiellement)  L’hypoxémie aggrave l’état d’un coronarien  Expansion systolique des jugulaires  Turgescence veineuse jugulaire, accentuée par la compression hépatique (reflux hépato-jugulaire)  Hépatalgie  Assourdissement des bruits du cœur avec éclat B2 pulmonaire, bruit de galop droit présystolique  Souffle systolique d’insuffisance tricuspidienne

54 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC hypoxémie Signes en rapport avec l’ hypoxémie –altérations neuro-psychiques  ils traduisent en réalité l’encéphalopathie hypercapnique plus que l’hypoxémie (sauf en cas d’hypoxémie sévère)  céphalées, léthargie, somnolence  convulsions et dégâts cérébraux irréversibles en cas d’hypoxémie gravissime –tendance à la rétention de sodium et altération de la fonction rénale (chez les hypoxémiques chroniques l’oxygénothérapie provoque une crise diurétique)  apparition ou  d’œdème des membres inférieurs surtout en cas d’insuffisance respiratoire chronique pré-existante hypoxie –acidose lactique (par hypoxie tissulaire) qui peut aggraver une acidose gazeuse

55 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 hypercapnie Signes en rapport avec l’ hypercapnie (  PaCO 2 ) encéphalopathie hypercapnique –altérations neuro-psychiques (encéphalopathie hypercapnique ) :  tremblement avec astérixis  céphalées  confusion, désorientation temporo-spatiale, délire, agitation  de la vigilance (torpeur  somnolence  coma) –hypersudation et hypersécrétion bronchique –yeux larmoyants –vasodilatation cutanée  qui donne à l’hypercapnique un faciès rubicond qui, joint aux troubles du comportement, le font parfois prendre pour un éthylique –poussée hypertensive (HTA) CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC

56 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC Signes en rapport avec l’Hypercapnie hypersécrétion bronchique astérixis faciès rubicond clip vidéo

57 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC Signes témoignant d’une  du travail respiratoire (fatigue des muscles respiratoires) 1.Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires  Sterno-cleido-mastoidiens, intercostaux 1.Asynchronisme thoracoabdominal (respiration paradoxale)  Fatigue diaphragmatique extrême 1.Tirage intercostal, sus- claviculaire, sus-sternal, sous- xyphoïdien  s'explique par les fortes pressions négatives que génère un patient qui inspire contre de fortes résistances

58 Pr Marquette. Année universitaire 2006-2007 Signes participant à l’augmentation du travail respiratoire –Tachypnée (> 30/min). Oligopnée au stade ultime –Encombrement bronchique majeur avec toux inefficace –Bronchospasme : sibilants (à l’extrème silence auscultatoire) –Distension abdominale CLINIQUE: Insuffisance respiratoire aiguë  IRC