LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

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1 LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
IFSI-08/06/05

2 PLAN EPIDEMIOLOGIE PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE AUTRES FORMES CLINIQUES PREVENTION

3 I) EPIDEMIOLOGIE

4 Un peu d’histoire… Tuberculose existe depuis 120 siècles
XIXème siècle: découverte du bacille tuberculeux (1882) XXème siècle: régression de l’incidence de la maladie avec le développement de l’hygiène 1950: apparition des antibiotiques (streptomycine++)

5 EPIDEMIOLOGIE (1) Bactérie = bacille de Koch (BK) = Mycobacterium tuberculosis, M. africanum ou M. bovis Tropisme respiratoire Maladie contagieuse à transmission interhumaine (respiratoire / toux, parole, éternuement) gouttelettes de 1 à 5µ en suspension (patient bacillifère)

6 EPIDEMIOLOGIE (2) Homme = réservoir naturel intensité toux
Risque contamination fonction de expectoration 30 à 65 % (famille) durée de l’expo 0,2% (contact peu étroit) Risque de maladie en cas d’infection : 5 à 10% (adulte) + élevé chez l’enf (43% avt 1 an, 24% entre 1 et 5 an)

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8 EPIDEMIOLOGIE (3) Incidence: 10/100000 (Amérique du Nord)
50/ (Pays de l’ex-URSS) 300/ (Afrique sub-saharienne) Incidence en France: 10,8 cas pour habitant (2001) stable depuis 1997 ( / 1970) Incidence accrue avec le niveau de pauvreté et l’incidence de l’infection par le VIH

9 EPIDEMIOLOGIE (4) Homme > Femme Age médian 44 ans
Sujets âgés (réactivation endogène) Sujets jeunes (Risque x 8 sujets en provenance d ’un pays d’endémie tuberculeuse) 5ème cause de décès par maladie

10 II) PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE

11 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (1)
1er contact avec le bacille Déposition alvéolaire de quelques bacilles = chancre d’inoculation (foyer primaire) Multiplication dans les macrophages alvéolaires après phagocytose puis drainage vers le ganglion hilaire satellite puis dissémination (foyers IIaires) Mise en place d’une réponse à médiation cellulaire Accumulation de cellules monocytaires d’allure épithélioïde avec couronne de lymphocytes et nécrose caséeuse

12 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (2)
Primoinfection latente = Virage tuberculinique isolé, le plus svt (2 à 10 semaines après le contact) Première IDR Deuxième IDR (3 mois plus tard) Négative (<5 mm)  10 mm  5 mm augmentation de diamètre > 10 mm

13 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (3)
Primoinfection patente = primoinfection symptomatique + virage tuberculinique : - respiratoire : atteinte gangliopulmonaire radiologique, toux, (fièvre, AEG) - digestif: diarrhée fébrile - cutanée : erythème noueux - occulaire : kératoconjonctivite

14 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (4)
Radiographie de thorax: nodule pulmonaire (chancre d’inoculation) + ADP satellite A posteriori: calcification du chancre ou de l ’ADP dilatation de bronches / compression par ADP Vérifier absence de BK dans l ’expectoration + absence de signes de tuberculose-maladie

15 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (5)
Traitement de la primoinfection latente - indications :  enfant de moins de 15 ans  adulte immunodéprimé ou devant recevoir un ttt IS  chez l’adulte traitement uniquement si cas découvert dans le cadre du dépistage autour d’un cas  Séquelles tuberculeuses sans signes locaux ou généraux (pas de notion de ttt par association d’antituberculeux, baisse de l’immunité)

16 PRIMOINFECTION TUBERCULEUSE (6)
- traitement : isoniazide 5 mg/kg/j pdt 9 mois isoniazide 5 mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois Traitement de la primoinfection patente idem tuberculose-maladie

17 III) TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE = TUBERCULOSE IIAIRE

18 GENERALITES Localisation pulmonaire: la plus fréquente, 80% des cas
Circonstances de découverte: - Signes généraux - Signes pulmonaires - Signes extra-pulmonaires - Fortuite

19 PHYSIOPATHOLOGIE A partir du foyer primaire et du ou des foyer(s)
secondaires, dans les régions supérieures et postérieures (P partielle élevée en O2) ramollissement du caséum fistulisation à l’arbre bronchique cavernes (nbx BK viables) dissémination bronchogène

20 CLINIQUE Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, fébricule Toux ± expectoration Hemoptysie Dyspnée Douleur thoracique Manifestations extra-respiratoires Examen physique pauvre (sauf pleurésie ou pneumonie)

21 TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (1)
IDR 0,1 ml de tuberculine intradermique face antérieure de l’avt-bras, lecture à 72 h = réaction d’hypersensibilité retardée (afflux de lymphocytes + macrophages) papule indurée, érythémateuse  phlyctène

22 TESTS CUTANES TUBERCULINIQUES (2)
Interprétation de l’IDR fonction - ATCD (tuberculose, PIT) - statut vaccinal - état immunitaire Négative < 5 mm Positive  5 mm IDR faussement négative : erreur technique, trop précoce, personnes âgées, anergie (VIH…)

23 IMAGERIE Radio de thorax et scanner thoracique : - nodules
- infiltrats - cavernes Localisation dans les lobes supérieurs et segment supérieurs des lobes inférieurs

24 Radiographie de thorax

25 Scanner thoracique

26 IMAGERIE Lésions séquellaires : - lésions excavées
- calcifications parenchymateuses - fibroses rétractiles - emphysème paracicatriciel

27 BACTERIOLOGIE Mycobacterium tuberculosis dans une expectoration = diagnostic expectoration Prélèvements tubage gastrique fibroscopie bronchique Examen direct: coloration de Ziehl-Neelson BAAR + 1 fois/2

28 BACTERIOLOGIE Culture (identification des mycobactéries) + antibiogramme - Milieu de Löwenstein (3 à 5 semaines) (solide) - Technique de Bactec® (1 à 2 semaines) (liquide) - Antibiogramme / repiquage des cultures (2 mois) PCR (amplification genomique) identification si examen direct +

29 AUTRES EXAMENS Histologie :
 granulome épithélioïde (gigantocellulaire sans nécrose caséeuse) = pathognomonique  biopsies bronchiques, transbronchiques, pulmonaires  foie, MO, ggl, séreuses +++ Biologie : sd inflammatoire, absence de polynucléose

30 DIAGNOSTIC Preuve bactériologique ou histologique (1/2)
Faisceau d’arguments (1/2) - épidémiologique - clinique - radiologique  cultures positives dans 90% des cas

31 TRAITEMENT (1) Isoler le patient bacillifère (présence de BAAR à l’examen direct) pendant les 15 1ers jours de traitement Utilisation du masque « canard »

32 TRAITEMENT (2) Quadrithérapie (2 mois) - Isoniazide (INH) 5 mg/kg
- Rifampicine (RMP) 10 mg/kg - Pyrzinamide (PZA) 25 mg/kg - Ethambutol (EMB) 20mg/kg Bithérapie (4 mois) Rifater® Rifinah ®

33 TRAITEMENT (3) Une prise unique / 24 h
Femme enceinte ou insuffisance hépatique ou hyperuricémie sévère non contrôlée: - trithérapie 3 mois (INH+RMP+EMB) - bithérapie 6 mois (INH+RMP) Adaptation - fonction de la résistance - fonction du terrain sous-jacent (VIH…)

34 TRAITEMENT (4) Surveillance
- observance: interrogatoire, sécrétions rouges (RMP), élévation de l’urée (PZA) - tolérance: interrogatoire, bilan hépatique hebdomadaire, examen ophtalmologique (EMB), examen neurologique (INH) - efficacité : fièvre,  toux,  poids, BK- interactions médicamenteuses avec la RMP (puissant inducteur enzymatique) !

35 TRAITEMENT (5) Complications :
- allergiques type urticaire : accoutumance médicamenteuse -  transaminases 3 à 6 N : arrêt du PZA > 6 N : arrêt du traitement 48 h puis reprendre INH à ½ dose (bilan hépatique normalisé) -  uricémie habituelle (pas de traitement sauf symptômes)

36 IV) AUTRES FORMES CLINIQUES DE TUBERCULOSE

37 MILIAIRE TUBERCULEUSE (1)
Généralités : - Forme rare, sévère - Dissémination hématogène rapide du bacille (bacillémie initiale ou érosion vasculaire) Clinique : - signes généraux+++ - toux, dyspnée Radiographie de thorax : Micronodules disséminés (0,5 à 2 mm) : aspect en grain de « mil »

38 MILIAIRE TUBERCULEUSE (2)
Biologie : le + svt: absence de BAAR à l ’examen direct et en culture Anapath++ - biopsies bronchiques (granulomes) - biopsies hépatique ou médullaire +++ Extension: localisations extra-pulmonaires (hépatique, ostéoarticulaire, urogénitale, oculaire, méningée, laryngée…)

39 MILIAIRE TUBERCULEUSE (3)
Traitement : idem tuberculose, à mettre en route rapidement corticothérapie en cas de dyspnée + hypoxémie Evolution : le plus souvent favorable risque de SDRA pb des localisations méningée et médullaire osseuse

40 AUTRES ATTEINTES PULMONAIRES
Pneumonie tuberculeuse : - ensemencement massif du parenchyme à partir d’un foyer excavé - forme grave, bacillifère et trompeuse - diagnostic évoqué en l ’absence d’amélioration sous traitement antibiotique banal SDRA exceptionnel

41 LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (1)
Séreuses : - atteinte pleurale (10 à 15% des cas) effraction plèvre / foyer parenchymateux sous-pleural liquide sérofibrineux, exsudatif, lymphocytaire, avec rares BK, follicules au niveau de la plèvre) - pyothorax tuberculeux ouverture dans la plèvre d ’une cavité tuberculeuse - péricardite tuberculeuse

42 LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (2)
Tuberculose ganglionnaire : - ADP périphériques chroniques  AEG biopsies avec culture - ADP profondes

43 LOCALISATIONS EXTRA-PULMONAIRES (3)
Hépatique Rénale Urogénitale (uretère, épididyme, trompes, utérus) Méningée ou méningocérébrale Iléale ou iléocaecale Stomatologique et ORL Os et articulations : Mal de pott (spondylodiscite tuberculeuse) Médullaire

44 V) PREVENTION

45 MESURES PREVENTIVES Isolement des sujets bacillifères
les 15 1ers jours de traitement Ttt de tous les cas de tuberculose confirmés Chimioprophylaxie Vaccination / BCG

46 VACCINATION Injection de Bacille de Calmette et Guérin
Diminution de l’incidence de la tuberculose de 50% et du risque de méningite ou miliaire tuberculeuse de 80% Durée de protection : 15 ans Voie intradermique Obligatoire en France avant 6 ans ou entrée en collectivité Réaction locale Pas de revaccination (même si IDR -)

47 AUTRES MESURES Maladie à déclaration obligatoire (DDASS) depuis 1964
Prise en charge à 100% Dépistage dans l’entourage (cercles concentriques) examen clinique, IDR et radiographie de thorax