1 Les Démences. 2 1-AVANT FIN XIXième siècle 1809 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Benjamin BALL 1833-1893 La démence devient syndrome 1850 Dans.

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1 1 Les Démences

2 2 1-AVANT FIN XIXième siècle 1809 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Benjamin BALL 1833-1893 La démence devient syndrome 1850 Dans le Dictionnaire DECHAMBRE Sergheï KORSAKOFF 1854 1900 Philippe PINEL 1745-1826 1900 Jean Baptiste PUSSIN Fondateur de la psychiatrie moderne Et de la véritable déscription moderne de la démence maniaque dément idiot dément Les troubles de la mémoire antérograde Neurite multiple dégénérative Pinel

3 3 Philippe PINEL 25 août 1793 : médecin-chef de Bicêtre Jean-Baptiste Pussin (1745 - 1811),gardien chef le projet de l'abolition des chaînes l'hostilité des gardiens, habitués à vivre tranquillement, demande l’ autorisation au révolutionnaire Couthon qui lui dit : "Malheur à toi si tu nous trompes et si tu recèles les ennemis du peuple parmi les insensés !"

4 4 Il le laisse faire cependant. On libère des chaînes d'abord, douze "furieux", puis cinquante. Le premier libéré, un capitaine anglais, regarde le ciel et s'exclame : "Que c'est beau

5 5 AVANT FIN XIXième siècle 1809 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Benjamin BALL 1833-1893 La démence devient syndrome 1850 Dans le Dictionnaire DECHAMBRE Sergheï KORSAKOFF 1854 1900 Philippe PINEL 1745-1826 1900 Jean Baptiste PUSSIN Fondateur de la psychiatrie moderne Et de la véritable déscription moderne de la démence maniaque dément idiot dément Les troubles de la mémoire antérograde Neurite multiple dégénérative Esquirol

6 6 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Esquirol, natif de Toulouse, disciple préféré de Pinel 1825, est médecin-chef "un instrument de guérison" et non plus seulement un lieu de contention.

7 7 la postérité « L’homme en démence est privé des biens dont il jouissait autrefois ; c’est un riche devenu pauvre ; l’idiot a toujours été dans l’infortune et la misère. L’état de l’homme en démence peut varier ;Celui de l’idiot est toujours le même »

8 8 AVANT FIN XIXième siècle 1809 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Benjamin BALL 1833-1893 La démence devient syndrome 1850 Dans le Dictionnaire DECHAMBRE Sergheï KORSAKOFF 1854 1900 Philippe PINEL 1745-1826 1900 Fondateur de la psychiatrie moderne Et de la véritable déscription moderne de la démence maniaque dément idiot dément Les troubles de la mémoire antérograde Neurite multiple dégénérative

9 9 La Définition Du Dictionnaire DECHAMBRE Faite Par B.Ball 1850 La Démence devient syndrome « L’expression clinique, variable selon les conditions qui la déterminent, d’une déchéance progressive des fonctions de la vie psychique : la chronicité et l’incurabilité en sont les deux caractères principaux »

10 10 AVANT FIN XIXième siècle 1809 Jean Dominique Etienne ESQUIROL 1772-1840 Benjamin BALL 1833-1893 La démence devient syndrome 1850 Dans le Dictionnaire DECHAMBRE Sergheï KORSAKOFF 1854 1900 Philippe PINEL 1745-1826 1900 Fondateur de la psychiatrie moderne Et de la véritable déscription moderne de la démence maniaque dément idiot dément Les troubles de la mémoire antérograde Neurite multiple dégénérative

11 11 2-APRES FIN XIXième siècle KRAEPELIN 1835… 1915 PICK CHASLIN et BLEULER 1912 ALZHEIMER 1901….. 1907 FISHER 1911 Corticale dégénérative Corticale frontale D. Vésanique D.précoce

12 12 Emile Kraepelin, professeur à Heidelberg depuis 1880 et fondateur de l’Ecole allemande de psychiatrie publie en en 1883 un traité qui sera l’ouvrage de référence de la psychiatrie allemande, constamment réédité jusqu’en 1915

13 13 Kraepelin y fait surtout la grande distinction la Démence précoce la Psychose Maniaco Dépressive dans la démence précoce il citait des maladies incurables comme l’hébéphrénie, la catatonie, les délires paranoïdes

14 14 Mais cette définition distingue bien pour l’époque Et situe bien  Les démences organiques, Les démences toxiques

15 15 Alois Alzheimer

16 16 En 1906 Alois Alzheimer décrit pour la première fois une démence particulière jusqu’alors inconnue que son collègue Emile Kraepelin propose de dénommer Maladie d’Alzheimer.

17 17 La première description  1906. En effet en 1901 il rencontre pour la première fois une patiente qui présentait ce tableau clinique

18 18 Femme âgée de 51 ans délire de jalousie envers son mari persévérations et stéréotypies verbales aphasie débutante avec paraphrasie importante masquant ainsi ce trouble agraphie débutante troubles de la mémoire gros troubles de la compréhension

19 19 S’agissait-il d’une nouvelle maladie ??? A la mort de la patiente Alois Alzheimer. se fait envoyer le cerveau de la malade. C’était en 1906.

20 20 APRES FIN XIXième siècle KRAEPELIN 1835… 1915 PICK CHASLIN et BLEULER 1912 ALZHEIMER 1901….. 1907 FISHER 1911 Corticale dégénérative Corticale frontale D. Vésanique D.précoce

21 21 Une équipe concurrente dirigée par Pick travaillait depuis quelques années sur des troubles démentiels, cliniquement comparables à ceux décrit par Alzheimer mais chez des malades plus âgés

22 22 Pick Chef de service de FISHER

23 23 En 1911 Le Docteur Fischer, membre de l’équipe de Pick, a décrit chez ces patients désignés plutôt par le terme de presbyophrénie, et âgés de plus de 65 ans –des plaques séniles corticales –et les fameuses dégénérescences neurofibrilaires (D.N.F.) similaires à c’elles décrites par Alois Alzheimer

24 24 Ces chercheurs renoncent à chercher quel pourrait être le vrai sens du terme de démence Ils développent la composante sémiologique la plus ordinaire et la plus claire de démence, liée à l’âge, dégageant ainsi un syndrome démentiel

25 25 Dans un second temps ils recherchent quelles sont les localisations cérébrales de lésions, qu’on pourraient corréler avec un tel syndrome, quitte à y admettre quelques variétés.

26 26 APRES FIN XIXième siècle KRAEPELIN 1835… 1915 PICK CHASLIN et BLEULER 1912 ALZHEIMER 1901….. 1907 FISHER 1911 Corticale dégénérative Corticale frontale D. Vésanique D.précoce

27 27 CHASLAING et BLEULER Démence vésanique Démence précoce Démence aigue En France en 1912

28 28 Parler aujourd’hui des démences sans se référer au Docteur Aloïs Alzheimer Pourrait être interprété comme le refus d’admettre toutes causes organiques au comportement démentiel, mais il ne faut pas pour autant ignorer la composante psychologique, psychodynamique, psychanalytique ……

29 29 B- Quelques chiffres (ciblés maladie Alzheimer)‏ Dans le monde 17 à 25 millions de personnes touchées 2001 En 2020: 42 millions En 2040: 81 millions Une progression de 4.6 Millions par an Actuellement: 60% dans les pays développés Lancet 17/12/2005

30 30 Aux USA 4 millions  On comprend mieux leur acharnement  dans la recherche du traitement de cette maladie

31 31 En France entre 500 000..et 700 000 individus (12.5 millions de personnes de plus de 60 ans ) 5 % en moyenne

32 32 L’incidence de la MA est de: 115 000 nouveaux cas par an en France dont 91000 femmes

33 33 En Europe La maladie d’Alzheimer est la cause de démence la plus fréquente : 50 à 70% des cas selon les études européennes La M.A est la 4 ième cause de mortalité dans les Pays Occidentaux En Europe

34 34 En 2020,la prévalence de la maladie pourrait être de 4% après l’âge de 75 ans, et de 16% après l’âge de 85 ans Il s’ é coule en moyenne 10 ans entre le diagnostic de la maladie et le décès.

35 35 Prise en charge financière est lourde : Le coût global de la MA en France est estimé à 4,6 milliards d’Euro (30 milliards de francs)

36 36  60 euros (400f) par jour pour 8 heures de surveillance (1800 euros /mois) (12000F)‏ 3 000 à 4 600 euros (20 000f à 30 000f) par mois pour une prise en charge de 24 h c’est à dire 150 euros par jour

37 37 C-Les différentes tentatives de classification I.C.D. International Classification of Diseases C.I.M.10 D.S.M. Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders

38 38 -LES CRITERES DSM IV DE DIAGNOSTIC DE DEMENCE d’ALZHEIMER A Installation de déficit cognitif multiple se manifestant par à la fois. –1 Trouble de la mémoire (diminution de la capacité à apprendre de nouvelles informations ou à rappeler des informations apprises auparavant)‏ –2 Une (plusieurs) perturbations cognitives suivantes : aphasie apraxie (diminution des capacités à exécuter les activités gestuelles de fonction motrice intacte)‏ agnosie (incapacité à reconnaître ou identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes) perturbation des fonctions exécutrices ³(par exemple, planification, organisation, séquençage, abstraction)‏

39 39 LES CRITERES DSM IV DE DIAGNOSTIC DE DEMENCE d’ALZHEIMER B Les déficits cognitifs des critères 1 et 2 causent chacun une déficience significative dans les fonctions sociales ou occupationnelles et représentent. –Un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C L’évolution est caractérisée par un début progressif et un déclin cognitif continue.

40 40 LES CRITERES DSM IV DE DIAGNOSTIC DE DEMENCE d’ALZHEIMER D Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 ne sont dus à aucun des éléments suivants. –-Autre affection du système nerveux central pouvant causer un déficit progressif de la mémoire de la cognition (par exemple, maladie cérébrovasculaire, maladie de Parkinson, maladie de Huntington, hématome sous-durale, hydrocéphalie à pression normale, tumeur cérébrale). –-Affection systémique connue comme cause de démence (par exemple, hypothyroïdie, carence en vitamine B12 ou en acide folique, carence en vitamine PP, hypercalcémie, neurosyphilis, infectionVIH ). –-Affection induite par des substances exogènes.

41 41 LES CRITERES DSM IV DE DIAGNOSTIC DE DEMENCE d’ALZHEIMER E Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours de l’évolution d’une confusion mentale. F La perturbation n’est pas mieux expliquée par une infection de l’axe 1 (par exemple, troubles dépressifs majeurs, schizophrénie).

42 42 Classification Etiologique Des Démences

43 43 1-Démences dégénératives 60à70%

44 44 1-1-Démences corticales Maladie Alzheimer 50% Démence Fronto Temporale Démence de Pick (1%)

45 45 1-2-Démences sous corticales Atteinte des noyaux gris centraux Steele Richardson (paralysie supra nucléaire progressive Parkinson Huntington Maladie de Küss (leucodystrophie méta chromatique

46 46 1-3-Démences mixtes (corticales et sous corticales )‏ Maladie des corps de Lewy Dégénérescence Cortico Basal

47 47 1-4 Sclérose Hippocampique pure Troubles mnésiques assimilable à la M.A. Avec manque du mot +++ Troubles de l’humeur persistants Manque d’hygiène très précoce

48 48 2-Démences vasculaires 10 à 20 % 2-1-Démence par infarctus multiples 2-2-Encéphalopathie de Binswanger 2-3-CADASIL

49 49 3-Démences mixtes (dégénératives et vasculaires) 20 à 40% Démence de type Alzheimer DTA ?? A Alzheimer a décrit des lésions vasculaires de type leucoaraiose associées aux plaques séniles et Dégénérescences neurofibrillaires: mais on a retenu que l’aspect dégénératif.

50 50 4-Démences secondaires <10 % 4-1-Etiologies infectieuses 4-2 Etiologies neurologiques 4-3 Etiologies métaboliques 4-4 Etiologies traumatiques 4-5 Etiologies toxiques 4-6 Désordre nutritionnel (folates) et métabolique <1 %

51 51 4-1-Etiologies infectieuses 2 à 5% ? des démences sec Sida Paralysie Générale Maladie de Creutzfeldt-Jakob

52 52 Les autres Méningo encéphalites non spécifiques Herpès Maladie de Whipple Maladie de Lyme

53 53 4-2 Etiologies neurologiques Processus expansifs Sclérose latérale amyotrophique Sclérose en plaque

54 54 4-3 Etiologies métaboliques Dyslipidoses Maladie de Wilson

55 55 4-4 Etiologies traumatiques Hydrocéphalie à pression normale Démence pugilistique Démence traumatique simple

56 56 4-5 Etiologies toxiques Complexe SLA-Parkinson –Démence Maladie de Marchiafava Bignami Intoxication au CO Démence alcoolique simple

57 57 6 Désordre nutritionnel (folates) et métabolique <1 % En conclusion, cette classification se veut être un outil de diagnostic clinique qui impose bien sûr la connaissance des tableaux cliniques les plus fréquents.

58 58 Commentaires Et les Pseuso démences affectives Ou Dépressions pseudo démentielles Cf tableau infra

59 59 D-La clinique de la démence d’Alzheimer 1.Troubles de la mémoire 2.Désorientation temporo spatiale 3.Les troubles de l’efficience intellectuelle 4.Les 3 A. 1.Aphasie 2.Apraxie 3.Agnosie

60 60 La mémoire Ce trouble est souvent le premier à apparaître. L’amnésie porte souvent sur la mémoire antérograde, au début surtout, se distinguant des oublis bénins liés à l’age par son intensité croissante.

61 61 Oublis bénins-Oublis malins L’O.B. est un trouble du rappel mnésique très sensible à l’indiçage L’O.B. consulte seul L’O.M. est un trouble de la mémorisation avec un indiçage inefficace, parfois même cause d’émergence d’intrusions. L’O.M.consulte accompagné

62 62 Spécificité Du Trouble Mnésique Les oublis portant sur les petits détails de la vie quotidienne, l’emplacement des objets usuels, le nom des personnes peu familières n’est pas pathologique Mais L’indifférence de l’environnement et/ou du patient au sujet de ce trouble est pathologique –C’est un signe fiable d’organicité

63 63 Trouble mnésique antérograde (faits récents)‏ Menu du dernier repas Combien de semaines depuis la dernière consultation Contenu de l’actualité (pour ceux qui la suivent)‏

64 64 Les Tests Psychométriques Pour confirmer l’organicité du trouble Ce sont les neuro psychologues qui les réalisent –MMS (grossier)‏ –Test de rétention visuelle de BENTON –La liste des mots –Le test de BUSCHKE

65 65 Évolution des troubles L’oubli gagne des faits plus significatifs –Réunion familiale –Nom des familiers voir du conjoint –Les souvenirs personnels s’appauvrissent, remplacés par du « rabâchage »inlassable ou des périphrases pour masquer le déficit

66 66 Orientation Temporo Spatiale La désorientation traduit un trouble de la conscience À ne pas confondre avec un trouble de la vigilance Souvent associé Le plus souvent fluctuante au début, elle s’ajoute aux troubles mnésiques assez tôt dans l’évolution.

67 67 désorientation temporelle La grande durée L’année, la saison, le mois Puis la petite durée Le moment de la journée, le jour ou la nuit, le matin et le soir.

68 68 La désorientation spatiale plus tardive sauf en cas de changement de lieu –( maison de retraite, hospitalisation) –qui fait perdre les repères contextuels familiers

69 69 La désorientation spatiale d’abord perdue la notion de grand espace –( le pays, la région, la ville )‏ puis celle du petit espace, –le patient se perdant alors dans son quartier, ne trouvant plus la porte pour sortir, ne reconnaissant plus sa chambre ni même son lit

70 70 Une désorientation pour les personnes avec la perte de reconnaissance des personnes deux stades d’abord les personnes moins familières (personnels hospitaliers, visites, médecins et plus tard les membres de la proche famille

71 71 Y contribuent bien sûr les troubles mnésiques, l’aphasie (pour les noms ) et l’agnosie (pour les visages)‏

72 72 Les Troubles De L’efficience Intellectuelle Moins évidents chez la personne âgée retraitée car moins gênant que les troubles mnésiques, la désorientation, au début Ce sont –Les troubles du jugement –Les troubles de l’attention –Les troubles de la concentration –Les troubles de l’adaptation aux situations nouvelles

73 73 Explorations Clinique De Ce Type De Trouble Critiques d’histoires absurdes Résolutions de problèmes pratiques simples Raisonnement dans les petits problèmes logiques

74 74 Critiques d’histoires absurdes Jean a les pieds si grands Qu’il doit passer son pantalon par la tête

75 75 Résolutions de problèmes pratiques simples Que feriez vous d’une lettre affranchie, non compostée trouvée par terre

76 76 Raisonnement dans les petits problèmes logiques Jean est plus grand que Paul et plus petit que Pierre Qui est le plus grand ? C’est Pierre

77 77 La règle des 3 A A phasie A praxie A gnosie

78 78 Le Langage Aphasie – et Prosodie

79 79 APHASIE Différent de la dysarthrie Avec sa paralysie moteur périphérique C’est la recherche du mot C’est la périphrase C’est le manque du mot

80 80 La Prosodie C’est la modification des sons qui constituent le langage Afin de transmettre une émotion ou en modifier le sens.

81 81 Dysprosodie Faisant le parallèle avec l’aphasie, on a décrit des –dysprosodies expressives –Et des dysprosodies réceptives La production et la perception appropriées d’informations par l’expression faciale sont aussi une aptitude liée à la cognition. On peut tester toutes ces aptitudes et toutes sont associées au fonctionnement de régions corticales spécifiques.

82 82 Les Praxies (Mouvements Coordonnés) Aptitude à accomplir des gestes complexes associés à des comportements déterminés, tels que S’habiller, Faire la cuisine ou Écrire

83 83 Apraxie et gestualité Apraxie idéomotrice –Impossibilité à utiliser des objets usuels –Trouble plus tardif dans la M.A. Allumer une allumette Mettre une lettre dans une enveloppe Remonter un réveil

84 84 Agnosie –Impossibilité à reconnaître en dehors d’une atteinte sensorielle élémentaire et d’une aphasie: Des messages visuelles: agnosie visuelle Des sons: agnosie auditive Sa maladie: déni de ses troubles

85 85 Astéréognosie Non reconnaissance par la palpation ou le toucher d’un objet reconnu par la vision

86 86 Agnosie Signe Prémonitoire D’une M.A. Peut être très précoce et le premier signe clinique Agnosie visuelle et le code de la route Agnosie visuelle et photographies Atteinte des aires associatives occipitales

87 87 Les Constructions C’est un fonctionnement dont on a besoin pour dessiner des images ou pour agencer des objets dans l’espace

88 88 Le Contrôle Exécutif En 1994, le DSM-IV ajoute les FEC : fonctions exécutives de contrôle, à la définition de la démence. Ces fonctions sont impliquées dans la mise en place de comportements complexes dirigés vers un but.

89 89 Les F.E.C. Fonctions Exécutives De Contrôle Le choix d’un objectif personnel, la planification, l’anticipation et l’inhibition de comportements hors de propos en sont des exemples. Ce trouble des fonctions exécutives de contrôle trouve son origine dans la lésion dégénérative au niveau des régions corticales frontales et à leurs connexions sous corticales. La densité synaptique du cortex frontal est le critère pathologique le plus fortement corrélé à la gravité de la maladie de Pick

90 90 Les F.E.C. Opérations mentales permettant de planifier, d’organiser, et de mener à bien des tâches complexes. Un déficit des FEC est souvent masqué par un désinvestissement massif qui pose le pb du dg différentiel avec une dépression.

91 91 Progression de la maladie Détérioration Déclin cognitif Progression de la maladie Perte des fonctions motrice Troubles du comportement Perte d’autonomie Troubles de l’humeur

92 92 8- Maladie à corps de LEWY diffus (M.C.L.D.)‏ Mixte et dégénérative. 15 à 25 % des démences dégénératives, venant en deuxième position quant à sa fréquence après la maladie d’Alzheimer. Probablement, ce chiffre va encore évoluer, car les critères diagnostiques de cette démence à corps de LEWY se précisent.

93 93 -Sur le plan clinique les troubles mnésiques, ne sont pas forcément au premier plan dès le début. mais deviennent manifestes avec le développement de la maladie. les déficits prédominent dans le champ attentionnel. Et dans les tâches frontales et visio spaciales.

94 94 S’associent à ce tableau au moins trois autres signes évocateurs des fluctuations importantes des hallucinations, particulièrement visuelles, Un syndrome parkinsonien akinétohypertonique de survenue spontanée

95 95 des fluctuations importantes de l’état cognitif. du niveau attentionnel. –qui peuvent s’effectuer d’une heure à l’autre, d’un jour à l’autre ou d’une semaine à l’autre.

96 96 hallucinations, particulièrement visuelles. figurées, durables. et récidivantes (par exemple un chat dans le bureau du médecin), hallucinations qui sont peu critiquées.

97 97 Un syndrome parkinsonien akinéto hypertonique de survenue spontanée. la posture est instable. fréquemment à l’origine de chutes. tendance à la rétropulsion. le tremblement de repos n’est présent que dans environ un quart des cas).

98 98 Parmi ces trois derniers signes, –fluctuations importantes. –hallucinations, –Un syndrome parkinsonien akinéto hypertonique. il faut au moins la présence de deux signes en plus du déclin cognitif progressif, pour pouvoir poser le diagnostic de M.C.L.D.

99 99 sensibilité anormale aux neuroleptiques malaises syncopaux dans le tableau clinique On peut, par ailleurs, souligner, une prédominance masculine

100 100 Le début d’une M.C.L.D. peut se faire de différentes façons : soit par une démence assez proche d’une maladie d’Alzheimer. –mais avec l’apparition précoce de certains signes psychiatriques, beaucoup plus fréquents. les hallucinations. les troubles de (33 à 55 % des cas). l’identification. des états dépressifs.

101 101 Soit avec des signes parkinsoniens apparaissant également beaucoup plus précocement que dans les autres démences ce syndrome parkinsonien est dopa sensible

102 102 Soit par un syndrome dénommé trouble du comportement pendant le sommeil paradoxal une perte de l’atonie musculaire liée au sommeil paradoxal des secousses anormales du tronc - ces anomalies n’étant pas en rapport avec des activités épileptiques.

103 103 L’évolution beaucoup plus rapide que la maladie d’Alzheimer

104 104 Traitement De La Maladie D’ALZHEIMER Traitements Médicamenteux Autres Stratégies Thérapeutiques

105 105 Le Traitement Demeure Symptomatique Des troubles cognitifs, Des troubles comportementaux,

106 106 Mais La Prévention Reste un un enjeu de taille

107 107 La Prévention Traitement anti inflammatoires Le rôle des oestrogènes Les traitements antiradicalaires,les traitements anti oxydants Les traitements des facteurs du risque vasculaire

108 108 Les Stratégies Thérapeutiques D’avenir Les axes de recherche sont dirigés sur un blocage de ces dépôts corticaux. Même si la formation de la protéine béta- amyloïde ou de la dégénérescence neurofibrillaire n’ont jamais fait leur preuve à 100 % d’être la cause de la maladie d’ALZHEIMER.

109 109 L’immunisation Contre La Protéine béta-amyloïde Une piste tout à fait intéressante et actuellement seulement réalisée chez les souris jeunes, Des résultats positifs quant à la quantité de dépôt de protéine béta-amyloïde

110 110 Un Essai De Vaccination Chez L’homme, Incluant 375 patients, A été stoppé, en raison de la survenue de. 17 méningo-encéphalites à la deuxième injection.

111 111 Traitement anti Inflammatoires Le rôle protecteur des anti inflammatoires non stéroïdiens et de l’aspirine. Dans les années 90, de nombreuses études épidémiologiques ont évoqué ce rôle, et des travaux expérimentaux ont montré que des marqueurs inflammatoires étaient impliqués dans le « processus ALZHEIMER ».

112 112 La COX-2 Est probablement également impliquée dans l'ovulation, l'implantation et la fermeture du canal artériel, la régulation de la fonction rénale, et certaines fonctions du SNC (induction de la fièvre, perception de la douleur et fonction cognitive)‏

113 113 Les Oestrogènes De nombreuses études cas témoins ont été menées sur le rôle protecteur des oestrogènes, corrélées à la dose et à la durée du traitement. Ces études prospectives ont confirmé ce rôle protecteur

114 114 Etudes Contradictoires Mais, en 2000, deux essais randominsés chez des sujets déments concluent à l’absence d’amélioration par une oestronégothérapie, voire une aggravation.. En fait, en 2002, une étude (CASH STUDY) retient un rôle protecteur pour les oestrogènes pris régulièrement plusieurs années avant le début de la démence.

115 115 Rôle Des Oestrogènes Cependant, il faut rappeler que les oestrogènes ont. – Un effet neurotrophique, neuroprotecteur, – Des propriétés anti-oxydantes, –Une action sur les neurone cholinergiques, –Un effet sur les métabolismes de la protéine béta-amyloïde, –Une inter-action avec l’APOE et. –Sur les mécanismes inflammatoires.

116 116 Question La question est en fait de savoir si la carence oestrogénique chez la femme ménopausée joue un rôle dans le processus ALZHEIMER

117 117 Les Traitements antiradicalaires, Les Traitements anti Oxydants Le vieillissement, c’est reconnu, s’accompagne d’un excès de production des radicaux libres et d’une défaillance des défenses antioxydantes. Dans la maladie d’ALZHEIMER, ce déséquilibre est extrêmement profond et précoce.

118 118 Rôle Des Vitamines Et……… Les vitamines A, C, E, les oestrogènes, le ginkgo biloba, semblent bloquer ces radicaux libres. Pourquoi ne pas prendre une habitude thérapeutique d’associer au traitement symptomatique de la maladie d’ALZHEIMER reconnu par AMM une vitamine E, voire une vitamine C (TOCO 500).

119 119 Une Étude Récente M.C. MORRIS, Concernant 2889 Patients De 65 À 102 Ans A comparé les sujets absorbant une faible dose de vitamines (fournies par l’alimentation) ou des doses moyennes, fortes ou très fortes. Les résultats observés sont les suivants : les doses très fortes de vitamine E ralentissent de façon significative le déclin des fonctions cognitives

120 120 Les Résultats Pour la vitamine C sont à la limite de la significativité. En revanche, la vitamine A et la carotène n’ont aucune action sur le fonctionnement cognitif. En résumé, seule la vitamine E pourrait retarder le déclin cognitif de 7 à 8 ans d’après cet auteur.

121 121 Les Traitements Des Facteurs Du Risque Vasculaire L’hypertension artérielle est toxique, et c’est connu, pour l’encéphale: dégénérescence neurofibrillaire ?? La prise d’hypertenseurs aurait donc un effet protecteur, de même que la prise d’hypercholestérolémiants telles que les statines

122 122 Les ANTICHOLINESTERASES La piste cholinergique –La piste a été décevante –En raison des effets secondaires Mais la stratégie thérapeutique utilisant les agonistes post synaptiques muscariniques et nicotiniques demeurent un axe de recherche

123 123 LE COGNEX Ou TACRINE Première molécule sur laquelle nous avons travaillé, le docteur GALLICE et moi- même, avec une observation d’effets secondaires importants, particulièrement les phénomènes digestifs bien connus de cette classe thérapeutique.

124 124 Commentaires Personnels Une majorité des patients, correspondant à une moitié, ont été stabilisés par cette thérapeutique, et une minorité a été insensible, évoluant normalement.

125 125 ARICEPT ( DONEPEZIL) Comprimés À 5 Mg Prise unique et à mise en route simplifiée, car la posologie de 5 mg pendant un mois, à augmenter à 10 mg le mois suivant. Une bradycardie sinusale impressionnante (35 pulsations/mn) ayant complètement disparue dès l’arrêt du traitement.

126 126 REMINYL (GALANTAMINE) Cp 4 Mg, 8 Mg, 12 Mg Et Soluté 4 Mg/ml Posologie bi-quotidienne effets secondaires cardiaques à minima

127 127 EXELON (RIVASTIGMINE ) Gélules 1,5 Mg, 3 Mg,, 4,5 Mg,, 6 Mg, Posologie bi-quotidienne Débuter à 1,5 mg 2 fois/jour, à augmenter par période de deux semaines, jusqu’à 6 mg 2 fois/jour Sélectif pour le cortex et l'hippocampe

128 128 Le système glutamatergique Autant le système cholinergique pourrait être lésé relativement tardivement, en revanche le système glutamatergique des régions corticales et sous-corticales est atteint très précocément. La perte neuronale glutamatergique est corrélée au degré de la démence.

129 129 EBIXA.(Mémantine) Cp ou 20gtts= 10mg l’AMM est sorti avec l’indication de maladie d’ALZHEIMER dont le MMS est en dessous de 25. Cette thérapeutique devrait être utilisée dans le cadre d’une suspicion de maladie d’ALZHEIMER (voir MCI) de façon à prévenir le déficit glutamatergique cortical et sous-cortical.

130 130 Posologie Délicate La dose quotidienne maximale est de 20 mg. Pour réduire le risque d'effets secondaires, la dose d'entretien est atteinte par une progression posologique de 5 mg par semaine au cours des trois premières semaines, À partir de la 4 e semaine, le traitement peut se poursuivre à la dose d'entretien recommandée, soit 20 mg par jour (1 comprimé ou 20 gouttes, deux fois par jour). Coût du traitement journalier : 3,52 euros (cp) ; 3,55 euros (sol buv)..

131 131. Guidage Une étude multicentrique, randomisée en double insu, avec des extraits de Ginkgo Biloba, versus placebo. Suivi de 5 ans. 450 médecins. 12 C.H.U. (LYON n’est pas dans le lot)‏ EGb 761 2800 patients, ayant spontanément exprimés une plainte mnésique. L’objectif de ce travail est dévaluer les effets des extraits de Ginkgo Biloba (EGb 761) sur la prévention d’une démence de type ALZHEIMER

132 132 Objectifs L’objectif principal est dévaluer les effets de l’EGb 761 sur la prévention d’une démence L’objectif secondaire est dévaluer les effets de l’EGb 761 sur la vitesse de déclin des capacités des fonctions cognitives. L’objectif tertiaire est dévaluer les effets EGb 761 sur la survenue d’une démence chez les patients ayant un MCI à l’entrée.