UNE HEMOGLOBINE RENVERSANTE

Présentation au sujet: "UNE HEMOGLOBINE RENVERSANTE"— Transcription de la présentation:

1 UNE HEMOGLOBINE RENVERSANTE
Service de Réanimation Polyvalente CHU Limoges

2 Admis en réanimation pour détresse respiratoire le 18 janvier 2009
Monsieur M. 21 ans , Congolais Admis en réanimation pour détresse respiratoire le 18 janvier 2009 ATCD: drépanocytose homozygote avec multiples crises vaso-occlusives paludisme cholécystectomie

3 Traitement Vaccinations récentes anti-grippale et anti-pneumococcique
Speciafoldine Oracilline

4 Histoire de la maladie (1)
En France depuis 3 mois pour ses études A présenté depuis lors , de nombreuses crises vaso-occlusives Consulte aux urgences du CHU de Limoges le 14/01/09 pour douleur thoracique évoluant depuis 24h

5 Histoire de la maladie (2)
Examen clinique aux urgences Douleurs thoraciques diffuses , toux sèche Hémodynamique stable , apyrétique Auscultation cardio-pulmonaire normale Biologiquement Syndrome inflammatoire biologique Anémie hémolytique à 8,1 g/dl Fonction rénale conservée Antigénuries pneumocoque et legionella négatives BU négative

6 Radiographie thoracique

7 Histoire de la maladie (3)
Hospitalisation en service de médecine, traitement par oxygénothérapie et bi-antibiothérapie probabiliste Dégradation clinique et biologique : signes de détresse respiratoire , anomalies auscultatoires étendues, fièvre (39°c) , troubles de la conscience et hypoxémie , hypercapnie avec acidose respiratoire

8 Prise en charge en réanimation le 17/01/09
TA=130/70 mmHg FC=120 bpm Sp02=65% sous 15L/min d’O2 FR>50 c/min T°c=38,8°c Cliniquement : crépitants bilatéraux et souffle tubaire en base gauche

9 Radiographie thoracique

10 Prise en charge en réanimation
Tentative de ventilation non invasive inefficace Après neurosédation , intubation oro-trachéale en urgence et mise sous ventilation mécanique Biologiquement sous Fi02=100% pH=7,16 PaO2=56 mmHg PaCO2=83 mmHg HCO3-=28,3 mmol/L Hb=7,1 g/dL GB=27100/mm3 Plq=217000/mm3 Créat=36 µmol/L

11 Echographie cardiaque transoesophagienne
FEVG conservée Absence de valvulopathie significative Pressions de remplissage non augmentées Absence de signe de cœur pulmonaire aigu ou chronique

12 Prise en charge thérapeutique
Traitement Hydratation Anticoagulation préventive Antipyrétique par paracetamol Poursuite de l’antibiothérapie probabiliste (ceftriaxone et levofloxacine) Réalisation de séances de décubitus ventral (Protocole PROSEVA) Exsanguino-transfusion ponctuelle de 6 culots globulaires

13 Evolution (1) Clinique : Biologique :
Normalisaton de la SpO2, de la FR Apyrexie Amélioration de l’auscultation pulmonaire Biologique : Contrôle post-échange transfusionnel: Hb S= 28% Hb= 10,9 g/dL pH=7,34 PaO2=93,4 mmHg PaCO2=63,7 mmHg

14 Évolution de l’hématose
Séances de DV (16 heures/séance) PaO2 PaCO2

15 Exsanguinotransfusion
Évolution de l’anémie Exsanguinotransfusion Ht Hb

16 Radiologique :

17 Evolution (2) Amélioration progressive par la suite des paramètres gazométriques Prélèvements bactériologiques répétés (hémocultures, aspirations bronchiques protégées) négatifs. Arrêt de l’antibiothérapie.

18 Au total: Tableau de SDRA secondaire à un Syndrome Thoracique Aigu (STA) chez un patient drépanocytaire

19 Prise en charge du STA de l’adulte drépanocytaire
Définition Association d’un nouvel infiltrat radiologique Et d’un des critères suivants: toux, fièvre, dyspnée aigue, expectoration, douleur thoracique, anomalie auscultatoire (crépitants ou souffle tubaire) Mécanismes: hypoventilation alvéolaire, embolie graisseuse, vaso-occlusion, infection

20 Pathophysiologie du STA

21 Facteurs favorisant l’apparition d’un STA:
Hypoventilation alvéolaire: douleur thoracique pariétale, chirurgie abdominale, grossesse et post partum, surdosage morphinique Tout processus infectieux Surcharge vasculaire pulmonaire: insuffisance cardiaque, HTAP Prise de corticoïdes

22 Rappel: facteurs favorisant les crises vaso occlusives
Fièvre, infection Froid Hypoxie (>1500m d’altitude) Acidose Déshydratation

23 Signes cliniques du STA
Vichinsky et al. N Engl J Med, 2000

24 Critères de gravité du STA
Respiratoires (1): - FR>30/min ou <10/min en l’absence de surdosage morphinique - Respiration superficielle, difficultés à la parole - Anomalies auscultatoires étendues - PaO2<60mmHg - Atteinte pulmonaire radiologique étendue

25 Autres (2) Insuffisance cardiaque droite
Tout signe neurologique ou altération de la conscience Fièvre élevée >39°C Signes d’anémie aigue Signes de défaillance hémodynamique Défaillance viscérale (insuffisance rénale…) Grossesse

26 Thérapeutique Prise en charge thérapeutique (1)
Traitement antalgique (morphinique) Hydratation Alcalinisation Apport systématique de folates Oxygénothérapie (objectif SpO2>97%) Saignée thérapeutique si Hb >11,5g/dL Kinésithérapie respiratoire

27 Prise en charge thérapeutique (2)
Transfusion simple si anémie mal tolérée cliniquement Echange transfusionnel ponctuel si : AVC STA sévère Crise vaso-occlusive qui se prolonge (>8jours) Priapisme aigu pris en charge tardivement Défaillance multi-viscérale Infection sévère intercurrente Toute complication grave mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel

28 Prévention de la récidive
Hydroxyurée en cas de STA grave Echange transfusionnel chronique : Objectif HbS < 30% : Prévention primaire et secondaire de l’AVC Objectif HbS < 40-50% : Récidive de crises douloureuses fréquentes STA grave ou récidivant avec échec ou contre indication d’un traitement par hydroxyurée HTAP confirmée au cathétérisme Insuffisance rénale chronique Insuffisance cardiaque chronique Accès d’insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie chronique Ulcères de jambes rebelles Grossesse

29 Critères de retour à domicile :
Absence de fièvre Absence de douleur thoracique Fréquence respiratoire < 20 cycles/min Absence d’injection de morphine depuis 8 à 12H