Les traumatismes de la main

Présentation au sujet: "Les traumatismes de la main"— Transcription de la présentation:

1 Les traumatismes de la main

2 Généralités blessés par an sérieux ou graves

3 Répartition

4 IPP 16,5% des traumatismes de la main ont une IPP contre 9,5% de l’ensemble des traumatismes Coût moyen: 13488F F si IPP<10% F si IPP>10% Opération secondaire = surcoût de F

5 Bilan lésionnel et stratégie
Examen primaire difficile,doit déceler : Lésion vasculaire majeure=dévascularisation Lésion tendineuse Plaie nerveuse Atteinte du squelette Tout traiter en urgence vraie permet : Diminution de la durée d’arrêt de travail Moins d’interventions secondaires

6 Classification des plaies de la main
Plaies nettes : Piqûre ou coupure Simple = tégument Complexes = os,peau,nerf,tendon Attention aux plaies punctiformes ou par verre

7 Classification des plaies de la main
Ecrasement,arrachement,dilacération Accident de travail : Artisans Ouvriers Evaluer : Heure Mécanisme Contamination (morsures)

8 Classification des plaies de la main
Certains mécanismes ont des lésions spécifiques : Armes à feu et explosifs Injection sous pression Ecrasement par presse brûlures

9 Bilan au urgences Avant anesthésie et sans garrot
Patient allongé et pansement humidifié Inspection = plaie Bilan moteur : Difficile car douleur et fractures Bilan sensitif : Sensibilité pulpaire Tester les 3 territoires

10 Bilan aux urgences Bilan vasculaire : Recoloration du lit unguéale
Remplissage pulpaire

11 Au terme du bilan il faut expliquer au patient :
La stratégie chirurgicale et son but Expliquer si des amputations sont nécessaires Expliquer les possibilités de reconstruction Expliquer que sa participation post opératoire est fondamentale pour la fonction de sa main

12 Bilan chirurgical Lavage et brossage +++ Exploration :
Plan par plan et tissu par tissu : Revêtement cutanée Muscles Vaisseaux Nerfs Os et articulations tendon

13 Stratégie chirurgicale
Stabilisation du squelette : solide pour une mobilisation précoce Revascularisation Couverture cutanée Réparation tendineuse Lésions musculaires Réparation nerveuse

14 Entorses et luxations des doigts
Pouce Doigts longs

15 Pourquoi différencier pouce et doigts longs
Pour tout traumatisme du pouce il faut toujours prévilégier la stabilité Pour tout traumatisme des doigts longs il faut toujours prévilégier la mobilité

16 Entorse de la MP du pouce
LLI = stabilité latérale en opposition Lésion fréquente Sport : ski et ballon AVP : moto En cas de négligence : risque de séquelle grâves par instabilité de la pince

17 Les particularité du LLI
Effet STENER Pas de cicatrisation spontanée Chirurgie indispensable en cas d’effet Stener

18 Tableau clinique Mécanisme Douleur diffuse ou interne sur la MP
Oedème,hématome Impotence fonctionnelle pouce

19 Radiographie Face et profil de la MP Arrachement articulaire
Subluxation palmaire

20 Radiographie : subluxation palmaire

21 Le problème : Clichés dynamiques Évaluer la grâvité de l’entorse :
Pas grave = Tt orthopédique Grave = Tt chirurgical Clichés dynamiques

22 Clichés dynamiques Sous AL +++ MP fléchie + si > 30°

23 Recherche de laxité

24 Traitement Entorse bénigne
Gantelet avec colonne de pouce pendant 1 mois

25 Traitement Entorse graves Réinsertion chirurgicale du ligament

26 Luxation MP pouce Hématome + œdème Douleurs et impotence Pouce en Z ++

27 Traitement Prévilegier la stabilité à la fonction
Réduction par la manœuvre de Faraboeuf Gantelet avec colonne de pouce 1 mois Prévilegier la stabilité à la fonction

28 Entorse des doigts longs
Entorse IPP palmaire Sport de ballon ++ Clinique : Douleur + impotence Hématome Œdème

29 Entorses des doigts longs
Radiographie : Normale Arrachement osseux = Désinsertion de la plaque palmaire

30 Traitement Prévilégier la mobilité à la raideur +++
Syndactylie 3 semaines Reprise du sport à 6 semaines Consultation à 6 semaines et 3 mois

31 Syndactylie = Tt fonctionnel

32 Séquelles Prévenir le patient aux urgences :
Augmentation volume IPP définitif Douleur chronique 1 an Risque de rétraction en flexion

33 Luxation des doigts longs
3 déplacements possibles : Dorsal : le plus fréquent (80%) Latéral Palmaire : exceptionnel

34 Luxation dorsale IPP +++ Traumatisme en hyperextention
Tableau radioclinique évident Mais faire radio avant réduction aux urgences

35 Traitement Réduction par traction dans l’axe Testing :
Si < 40° = traitement fonctionnel Si > 40° = attelle segmentaire 15 jours puis mobilisation Rarement chirurgicale

36 Luxation latérale Stable après réduction= Tt fonctionnel
Instable = Tt chirurgical

37 Luxation palmaire Rare Traumatisme en flexion violent
Correspond à une désintertion de la bandelette médiane Traitement chirurgical

38 Luxation métacarpophalangienne
Réduction par traction dans l’axe Tt fonctionnel

39 Luxations et fractures luxations carpométacarpiennes
Rare Traumatismes violents (moto,rixe) Diagnostic difficile Le traitement est presque toujours chirurgical Risque de séquelles douloureuses si négligées

40 Clinique Gros œdème face dorsale de la main Impotence fonctionnelle
Palpation de la base des métacarpiens en souscutanée si vu précocement

41 Radiographie Face+profil+3/4 Scanner en cas de doute Profil stricte

42 Radiographie Sur la radio de face il faut chercher l’interligne carpométacarpien

43 Luxation M4M5

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46 Radiographie Sur le profil il faut rechercher un décalage postérieur

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48 Radiographie En cas de clinique évocatrice et de radiographies standards douteuses Faire un scanner avec reconstruction dans le plan sagital

49 Traitement Chirurgical : Abord chirurgical de l’articulation
Réduction sous contrôle de la vue Stabilisation par broche

50 Fractures des métacarpiens et des phalanges

51 Mécanismes des déplacements
Métacarpiens Phalanges : P1 et P2 Fracture de Bennet = base de M1 Fracture de la base du 5eme métacarpien

52 Métacarpiens Déplacement palmaire sous l’effet des interosseux

53 Première phalange Déplacement dorsal : Interosseux tirent sur la base
Extenseurs tirent en dorsal sur le col de P1

54 Deuxième phalange Fracture avant l’insertion du fléchisseur
Déplacement palmaire

55 Deuxième phalange Fracture après l’insertion du fléchisseur
Déplacement dorsal

56 Fracture de Bennet Traction du long abducteur du pouce
Déplacement inéluctable

57 Fracture de la base de M5 Traction du cubital postérieur
Déplacement inéluctable

58 Examen clinique : Evaluer la déformation Angulation : Rotation +++
Palmaire/dorsale Latérale Rotation +++ Trouble de rotation = chirurgie Difficile à évaluer

59 Examen clinique : Evaluation de la rotation : Métacarpien : Phalange :
Examen en flexion Les doigts convergent vers le tubercule du scaphoide Phalange : Examen en extension Orientation des ongles

60 radiographie Incidences : Face Profil +/- pronation 30°
+/- suppination 30°

61 Méthode de traitement Mobilisation immédiate = Tt fonctionnel
Traitement orthopédique = immobilisation Traitement chirurgical = Broches Vis et plaques Fixateur externe

62 Indications Traitement fonctionnel : syndactylie Fractures stables
Fractures non déplacées Surveillance hebdomadaire pendant 3 semaines Consolidation en 6 semaines C’est la méthode qui donne les meilleurs résultats

63 Indications : Traitement orthopédique : Immobilisation sur attelle
Fractures stables après réduction < 3 semaines sinon risque de raideur +++

64 Indications : Traitement chirurgical : Le but :
Montage solide pour mobilisation précoce Eviter les raideurs

65 Indications : Quelles fractures opérer ?
Fractures instables ouvertes ou fermées (Fractures qui se déplacent spontanément après réduction) Fractures articulaires

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80 Le doigt en maillet Désinsertion de l’extenseur sur P3
Arrachement osseux parfois

81 Le doigt en maillet

82 Traitement Orthopédique+++
Attelle en extension pendant 6 semaines nuit et jour Puis 15 jours la nuit

83 Injection sous pression
Rare Grave si négligé Huile,peinture,eau Clinique : 1 point d’entrée Gros doigt douloureux

84 Injection sous pression
CAT : Radiographie Urgence chirurgicale Risque de nécrose du doigt

85 Traitement Toujours chirurgical Dans les 24 heures
Excision des tissus infiltrés

86 Dégantement digital Ring finger
Arrachement de l’étuie cutané et des pédicules Ring finger Toujours grave

87 Dégantement digital Avulsion cutanée + 3ème phalange
+/- fléchisseur profond

88 Dégantement digital Traitement : Replantation Pontage vasculaire
Pronostic fonctionnel mauvais

89 Traumatisme par blast Onde de choc forte
Blast solide : lésions vasculaires nerveuses et osseuses Blast aérien : lésions viscérales Lésions complexes pluritissulaires

90 Matériel et méthodes Etude rétrospective de 24 dossiers
Entre 1976 ET 2002 Age moyen : 25,6 ans (13 à 61 ans) 50% < 20 ans Lésions unilatérales : 20 Lésions bilatérales :4

91 Résultats Agents vulnérant : 10 bombes artisanales 5 pétards
3 grenades 3 pétard à taupe 2 dynamites 1 détonateur

92 Homme 16 ans .Traumatisme des deux mains par bombe artisanale

93 Homme 16 ans.traumatisme des deux mains par bombe artisanale amputation à gauche et lambeau IOP à droite

94 Homme de 61 ans. Traumatisme index droit par pétard à taupe
Homme de 61 ans.Traumatisme index droit par pétard à taupe.Dévascularisation. Revascularisation par pontage veineux

95 Au total Gravités des lésions Patients jeunes
Consolidation moyenne de 28 semaines Sur 24 patients : 1 amputation bilatérale en avant bras 1 amputation de la main 8 mains séquellaires graves : 5 mains sans pouce 1 pouce sans main 2 mains figées

96 Traitement : En urgences : Entre J3 et J5 : Prévention +++ Parage
Stabilisation des lésions osseuses Revascularisation Entre J3 et J5 : Parage secondaire Couverture Prévention +++