Influenza H1N1 Mise à jour Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal.

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1 Influenza H1N1 Mise à jour Karl Weiss, MD, MSc, FRCPC Hôpital Maisonneuve-Rosemont Université de Montréal

2 Virus de l’influenza Neuraminidase (N) ARN Hémagglutinine (H) Protéine M2 (seulement sur le type A)

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4 Evolution of the Pandemic (H1N1) 2009 Almost 100 years of viral evolution 1 1918 “Spanish” Flu (~50 million died) 2 H1N1 generally “mild” differs from H5N1 (Avian influenza) 3 Mortality in Canada approx. 3/1000 cases 3 1. Garten RJ et al. Science. 2009 Jul 10;325(5937):197-201. Epub 2009 May 22. 2. Taubenberger JK, Morens DM. Emerg Infect Dis. 2006 Jan;12(1):15-22. 3. Public Health Agency of Canada. Interim Guidance for Clinicians in Ambulatory Care Settings. Influenza A pandemic (H1N1) Virus evolution via multiple genetic hosts over time (Adapted from Garten et al. 2009)

5 Impact économique Mexique Mexique 150 million / jour 150 million / jour Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte d’une nouvelle souche Chute du prix du baril de 2.7% au moment de la découverte d’une nouvelle souche –www.stimson.org www.stimson.org Grande Bretagne Grande Bretagne PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010 PIB : chute de 3% en 2009 ; 1.7 % en 2010 Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young Peter Spencer, chief economist advisor, Ernst and Young –www.viaforbes.com www.viaforbes.com Industrie du Porc Industrie du Porc Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la pandémie Chute moyenne de 20$ par porc depuis le début de la pandémie

6 Nettoyage et désinfection des surfaces. Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination environnementale. Utilisation de désinfectants approuvés pour la décontamination environnementale. –Eau de Javel –Alcools –Chlorhéxidine –Dérivés iodés

7 Epidémiologie du H1N1 : mise à jour

8 Bilan de la 1ère vague de circulation de la grippe A (H1N1) au Québec, INSPQ, août 2009

9 Epidémiologie de la 1ere vague à Montréal

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12 Létalité : 4% des cas admis/ 0,9% des cas prouvés Létalité : 1,5/10 000 SAG

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14 √

15 Cas influenza H1N1 admis à Montréal

16 Influenza H1N1 : expérience USA 2008-2009

17 Pandémie (H1N1) 2009 – Nombre de décès Adapted from: World Health Organiztion (WHO) http://www.who.int/csr/don/2009_07_27/en/index.html Published July 24-09. Accessed July 30, 2009http://www.who.int/csr/don/2009_07_27/en/index.html

18 Facteurs de risque Eurosurveillance – Aug 2009

19 Hospitalisation AgeTotal USAHospitalisés USA Total MexiqueHospitalisés Mexique < 5517 (14%)1156 (5%) 5-142049 (4%)2484 (2%) 15-292509 (4%)31313 (4%) 30-44689 (13%)15416 (10 %) 45-59361 (3%)947 (6%) 60 et plus100 (0%)212 (10%) Non disponible 230 (0%)44 (100%) Total64235 (5%)94952 (6%) MMWR, May 8, 2009;58(17);453-458

20 Mortalité au Mexique selon les groupes d’âge. AgeDécès/cas% mortalité 0-97 / 11690.5 % 10-194 / 10560.37 % 20-2923 / 8392.7 % 30-3919 / 4694 % 40-4913 / 3423.8 % 50-5910 / 1995 % 60 et +4 / 788.9 % http://portal.salud.gob.mx/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_220509.pdf

21 Mortalité du virus H1N1 PaysNombre décèsCasMortalitéPar million hab. USA21137 2460.6%0.66 Canada3998450.4%1.15 Royaume-Uni1797390.2%0.27 Mexique12412 6451%1.12 Australie2110 3890.2%0.98 Argentine13730564.5%3.37 Espagne210990.2%0.04 Total684112 6060.6%0.27 Données en date du 16 Juillet 2009-Eurosurveillance Aug 2009

22 Mortalité selon le sexe et l’âge Décès : 16 Juillet 2009, n = 448 (hommes : n = 226 / femmes : n = 222) Eurosurveillance Aug 2009

23 Différences ethniques ? France : 14 décès, 7 N. Calédonie, 3 Polynésie, 2 Réunion, 2 France Métro Eurosurveillance : 4 sept 2009.

24 Bilan Octobre 2009 Plus de 350 000 cas confirmés Plus de 350 000 cas confirmés Plus de 4500 décès Plus de 4500 décès Problème pour les femmes enceintes Problème pour les femmes enceintes Autres groupes Autres groupes –Jeunes adultes –Parfois complications respiratoires sévères

25 Transmissibilité Ro : Ro : nombre de cas secondaires causés par un cas index nombre de cas secondaires causés par un cas index Tg: Tg: Temps de génération – Période entre le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas subséquents Temps de génération – Période entre le début de l’infectiosité chez le cas index et le début de l’infectiosité parmi les cas subséquents

26 Ro et Tg : modèle mathématique Fraser C et al. www.sciencexpress.org – 11 May 2009www.sciencexpress.org Ro = 1.58 (1.34-2.04) Tg = 1.91 (1.3-2.71)

27 Temps de génération entre les cas Eurosurveillance – Sep 2009

28 Mesures de prévention de l’influenza Hygiène des mains, étiquette respiratoire Hygiène des mains, étiquette respiratoire –Editorial CMAJ, Oct 1st 2009 Traitement et prophylaxie Traitement et prophylaxie Vaccination Vaccination

29 Traitement

30 Inhibiteurs de la neuraminidase

31 Options de traitement antiviral Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Efficace contre …A/B Approuvé pour …Prophylaxie et traitement Indications sur l’âgeAdultes et enfants (<1 an)Adultes et enfants >7 ans Contre-indications Hypersensibilité aux composants Enfants <7 ans Posologie (adultes) Traitement : 75 mg bid pendant 5 jours Prévention : 75 mg qd jusqu’à 14 jours 10 mg bid pendant 5 jours Effets secondaires > 5 % : naus é es, vomissements, diarrh é e 1 – 5 % : bronchite, douleurs abdominales, é tourdissements, maux de tête > 1,5 % : maux de tête, naus é es, vomissements, diarrh é e, irritation nasale, bronchite, toux, rhinosinusite, otite, pharyngite AutresDoit être administré dans les 48 h Administré par inhalation

32 Initier le traitement le plus rapidement possible Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003;51:123–9 Time of treatment initiation (hours) Speed = shorter duration of illness Median reduction in illness duration (days)

33 Prophylaxie Oseltamivir Oseltamivir –Hayden FG et al. NEJM 1999;341:1336-43 –Hayden FG et al. JAMA 1999;282:1240-6 ( volontaires) Zanamivir Zanamivir –Monto et al. JAMA 1999;282:31-5 –Schilling et al. Vaccine 1998;16:177-4 (centre de soins prolongés-rimantadine) Efficacité variable de 80-85 % globalement

34 Utilisation en prophylaxie Patients (%) Placebo Oseltamivir 89% p<0.001 Individual contacts Households 84% Welliver et al. JAMA 2001;285:748–54.

35 La résistance du virus H1N1 à l’oseltamivir 28 cas dans le monde (Danemark, Japon) 28 cas dans le monde (Danemark, Japon) –12 : prophylaxie post-exposition –6 : traitement immunosupprimés –4 : traitement régulier; 2 : aucun traitement 1 au Québec 1 au Québec Peu d’importance clinique pour l’instant car : Peu d’importance clinique pour l’instant car : –Virus souvent moins transmissible ? –Virus : pathogénicité –Relation in vitro-in vivo peu démontrée. WHO, September 2009

36 Recommandations du CDC Traitement Traitement –Cas hospitalisés suspectés ou confirmés –Enfants 65 ans –Femmes enceintes –< 19 ans si thérapie prolongée à l’aspirine –Patients avec pathologies sous-jacentes –(MPOC-asthme, cardiaque, hématologique, diabète, maladies neuro- musculaires, immunosuppression) –Le traitement doit être initié le plus rapidement possible –(< 48 heures). –Le traitement ne doit pas attendre le résultat du laboratoire –Diagnostic avec un test de RT-PCR pour les patients hospitalisés www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htmwww.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm 8 Sept 2009

37 Recommandations Québec Patients hospitalisés Patients hospitalisés Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 heures Patient avec un facteur de risque et symptomatique depuis moins de 48 heures Patient âgé de 65 ans et plus Patient âgé de 65 ans et plus Femmes enceintes Femmes enceintes CHSLD CHSLD MSSS, 17 septembre 2009

38 Vaccination Défi de la vaccination Défi de la vaccination –Logistique : annuelle –Efficacité limitée personnes âgées mais UTILE –`Mismatch` : mauvaise souche –Durée de protection : 4-6 mois –2009-2010 A/Brisbane/H1N1 A/Brisbane/H1N1 A/Brisbane/H3N2 A/Brisbane/H3N2 B/2008-likevirus B/2008-likevirus

39 Proportion de la population vacciné contre l’influenza au Québec % Bulletin santé publique, 12 décembre 2006-voll 11, numéro 1

40 Protection croisée envers le H1N1 Anticorps conférant une protection croisée Anticorps conférant une protection croisée –Enfants (18 ans et moins ) :0 % –Adultes 18-64 ans :6-9 % –60 ans et plus :33 % –Vaccin entre 2005 et 2009 : aucune protection –MMWR May 22 2009/58(19):521-24

41 Mise à jour sur le vaccin Nombreux défis Nombreux défis –Etudes cliniques (sécurité et efficacité) Nombre de patients Nombre de patients –Adjuvant ( Canada vs USA) ASO3 ASO3 –Durée de la protection ? –Proportion de patients protégés ? –Effets sur les groupes vulnérables (personnes âgées….) ? –Nombre de doses Novartis : 1 dose (Etude NEJM) Novartis : 1 dose (Etude NEJM) Sanofi-Aventis : 1 dose Sanofi-Aventis : 1 dose MSL – Etude australienne NEJM. 1dose MSL – Etude australienne NEJM. 1dose GSK : 1 dose GSK : 1 dose Enfants (< 10 ans ) : 2 Enfants (< 10 ans ) : 2

42 Mise à jour sur le vaccin Au Canada Au Canada –50.4 m de doses commandées –Novembre - Décembre 2009 ? –Priorisation des groupes –Que faire avec les employés déjà infectés ?

43 Recommendations CDC : vaccination Femmes enceintes. Femmes enceintes. Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois. Contacts familiaux et personnes en contact avec les enfants de moins de 6 mois. Travailleurs de la santé et personnel d’urgence. Travailleurs de la santé et personnel d’urgence. Personnes entre 6 mois et 24 ans. Personnes entre 6 mois et 24 ans. Personnes de 25-64 ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications. Personnes de 25-64 ans avec conditions médicales sous-jacentes augmentant le risque de complications. www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/acip.htm

44 Recommandations Québec Malades chroniques de 65 ans et moins Malades chroniques de 65 ans et moins Femmes enceintes Femmes enceintes Enfants de 6 mois – 5 ans Enfants de 6 mois – 5 ans Travailleurs de la santé Travailleurs de la santé Personnes habitant une zone éloignée ou isolée Personnes habitant une zone éloignée ou isolée Ceux et celles demeurant avec des personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations) Ceux et celles demeurant avec des personnes à risque élevé ne pouvant être immunisées (moins de 6 mois, immunocompromis dans certaines situations) Communiqué MSSS du 28 septembre 2009

45 Masques et H1N1 Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHA Etude Institute of Medicine (USA) – CDC - OSHA Rapport étude Macintyre R et al. Rapport étude Macintyre R et al. –Etude en Chine, 1936 travailleurs santé, 24 hôpitaux –Masque de procédure = 0 impact –Masque N95 : 75 % de protection envers les cas prouvés d’ influenza Aucune différence et impact du fit-test. Aucune différence et impact du fit-test. www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/swineflu/news/aug1209iom-jw.html

46 Etude comparative Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

47 Comparaison Masques Loeb M et al. JAMA eprint 1 Oct 2009

48 Conclusion A l’aube de la 2ème vague A l’aube de la 2ème vague –ICCCE Intelligence Intelligence Communication Communication Coordination Coordination Combat Combat Elimination de la menace Elimination de la menace

49 20082008 20092009 24 août au 27 septembre (2009 vs 2008)

50 www.canadianfluguide.ca