État des lieux Technique Résultats actuels Le futur.

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1 La perfusion hépatique dans tous ses états Valérie Vilgrain hôpital Beaujon

2 État des lieux Technique Résultats actuels Le futur

3 La perfusion qu’est-ce que ce n’est pas?
Ce n’est pas l’étude du rehaussement d’un parenchyme ou d’une tumeur

4 La perfusion qu’est-ce que c’est?
La quantité de sang qui traverse un tissu flux Le volume où se répartit le sang volume de distribution Le temps moyen de passage dans le tissu temps de transit moyen Les échanges entre les secteurs Perméabilité

5 Quelle est la perfusion de rêve?
CERVEAU Une fonction d’entrée Pas de mouvements Barrière hématoencéphalique

6 Quelle est la perfusion de cauchemar?
FOIE Double apport Artère 25-30% Veine porte 70-75% Balance artérioportale Mouvements respiratoires Déformation d’organe Sinusoïdes fenestrés

7 Echo avec agent de contraste
Quelle imagerie? Echo avec agent de contraste Scintigraphie Scanner IRM Innocuité Non invasif peu invasif très peu invasif Opérateur dépendant oui non Linéarité signal Faible moyenne excellente faible Coût modéré élevé Mise en œuvre Difficile facile difficile Réalisation lors du bilan pré-thérapeutique Non Oui

8 Perfusion quelles conditions?
Mesure précise Résolution spatiale élevée Résolution temporale élevée Fiabilité du contraste mesure concentration Organe entier Imagerie «tout en un» scanner - contraste iodé - irradiation IRM - relation non linéaire entre signal et concentration de l’agent de contraste

9 Scanner de perfusion Volume anatomique Résolution temporale élevée
8X5mm=40mm Jog mode Parenchyme entier Résolution temporale élevée 2im/sec, 1im/sec, 0.5 im/sec Contraste: débit élevé Radiation faible 80-100kV 100mAs Rotation ralentie: 1sec Dose moy: 10mSievert time

10 Séquence séquence 2D T1-TFE ou 3D
Gadolinium: 0.1 mmol/kg injecteur automatique 1 cc/sec Sérum phy: 3 x volume, même débit 2min acquisition

11 Pourquoi l’IRM de perfusion est difficile?
Pas de linéarité entre concentration de gd et signal Saturation Phénomène d’entrée S t [Gd]

12 Scanner ou IRM?

13 Les modèles quelles conditions
Spleen Liver Les modèles quelles conditions calcul des paramètres de perfusion à partir des courbes de rehaussement précis Robuste quelque soit la maladie reproductible AJR 2007; 188:

14 Quel modèle aujourd’hui? Double entrée- un compartiment
Aorta Portal vein liver Sinusoids Space of Disse liver CL(t) Aorta Ca(t) Portal vein Cp(t) k1a k1p k2 a p Van Beers, AJR 2001 Cuenod, Radiology 2001

15 Quel modèle aujourd’hui? déconvolution
Artère Tissu Ca(t) Q(t) 1/F 1.0 Différentes concentrations résultent en différentes réponses impulsionnelles tissulaires time time C2 FC2 C1 FC1 time time CONVOLUTION Courbe Fonction artérielle Tissue Residue Function Q(t)=F.Ca(t)*R(t) time time 15

16 2007 probablement pas grave pour des grosses variations (réponse tumorale) Beaucoup plus ennuyeux pour petites variations (fibrose hépatique)

17 Perfusion hépatique Indications
Fibrose et cirrhose Métastases occultes Caractérisation tumorale Réponse tumorale

18 Fibrose et cirrhose IRM 27 patients F≤2 vs F≥ 3
Augmentation Fa, fraction Art, VD, et TTM diminution PV dans le groupe F≥ 3 Scanner 52 patients hépatite C naïfs F1vs F2F3 Augmentation TTM diminution PV et P totale dans le groupe F2-F3 Van Beers, AJR 2001 Hagiwara, Radiology 2008

19 Métastases occultes Connaissances actuelles
Radiology 2001 Etudes non validées chez l’homme

20

21 Métastases occultes Etude actuelle
Financement obtenu par le PHRC cancer 15 centres Les 3 meilleurs sont Angers, Beaujon et HEGP 400 patients Effets attendus Si valeur pronostique élevée modification de la prise en charge des patients

22 Caractérisation tumorale
30 patients avec CHC Sahani, Radiology 2007

23 Réponse tumorale March April June

24 Decrease from baseline (%) Range Blood flow  58.8% (39.3 – 71.1)
March April June Decrease from baseline (%) Range Blood flow  58.8% (39.3 – 71.1) Blood volume  68.4% (58.1 – 74.3)

25 Peut-on faire de la perfusion autrement? Diffusion
Extracellular space tissue cellularity Intracellular space cell membranes Intravascular space blood flow From Koh AJR 2007 25

26 Diffusion: D et D’ Les valeurs de D (pure diffusion moléculaire) ne sont pas différentes entre sujets sains et cirrhotiques La réduction d’ADC observée au cours de la cirrhose peut être liée à une diminution de D’ et correspondre à la réduction de perfusion Luciani, Radiology 2008

27 Conclusion La perfusion hépatique est intéressante, ouvre plein de possibilités mais reste difficile Le scanner et l’IRM sont les modalités de choix L’approche perfusion par la diffusion est un concept très intéressant