La prescription médicale : Lecture et généralités

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1 La prescription médicale : Lecture et généralités
UE 4-4 : Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical Compétence 4 : Mettre en œuvre des actions à visées diagnostic et thérapeutique

2 INTENTION PEDAGOGIQUE
Sensibiliser les ESI à l’importance de déchiffrer correctement une prescription médicale (PM).

3 OBJECTIFS Vérifier que la PM répond à la réglementation,
Rechercher les éléments indispensables à son application.

4 INTRODUCTION 1er temps : prendre connaissance de la PM et l’analyser.
Prendre connaissance =lire une première fois, Analyser = procéder à une lecture plus approfondie afin de : -> déterminer les conditions réglementaires de sa mise en œuvre, -> comprendre son contenu.

5 Conditions réglementaires
Principe fondamental = connaissance des textes. Dès que l’IDE effectue un acte (ou omet de le faire) => engagement de sa responsabilité personnelle. Les textes déterminent les conditions de l’exercice professionnel, C’est en confrontant la PM aux textes réglementaires qu’il est possible de l’analyser.

6 Avant de réaliser un acte prescrit se poser la question :
Du cadre législatif, De l’article de référence, Des conditions concrètes de mise en œuvre.

7 Cadre législatif Code de la Santé Publique,
Livre III-Auxiliaires médicaux, Titre Ier-profession d’IDE, chapitre I, section 1 : actes professionnels, chapitre II : règles professionnelles. 29 juillet 2004

8 Articles de référence (1)
Article R  : Rôle propre de l’IDE. 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient.

9 Articles de référence (2)
Article R4311-7 : Habilitation de l’IDE à pratiquer des actes. -> soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, -> soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. En l’absence d’un seul critère, une PM n’est pas conforme => afin de l’appliquer : demander au médecin prescripteur de la compléter.

10 Articles de référence (3)
Article R  : Responsabilité de l’IDE dans l’application. « L’IDE applique et respecte la PM écrite, datée et signée par le médecin prescripteur ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d’urgence que celui-ci a déterminé… » Obligation d’appliquer et de respecter les PM mais a aussi obligation d’en avoir saisi précisément la signification et la portée. => demander au médecin un complément d’information chaque fois que cela est jugé utile, +++ si l’IDE estime être insuffisamment éclairé

11 Articles de référence (4)
L’application d’une PM orale majore le risque d’erreur par : incompréhension, oublis ... Elle ne doit jamais être acceptée. Excepté : devant une situation d’urgence dans l’attente de l’arrivée imminente du prescripteur. Cette situation sous-entend l’existence obligatoire de protocoles d’urgence validés par le responsable médical de structure (Article R ). Hormis ce cas, toute prescription orale est interdite, la responsabilité de l’infirmier(e) étant alors entièrement engagée.

12 Conditions concrètes de mise en œuvre (1)
Se poser la question de savoir s’il s’agit d’un acte répertorié à l’article R , 8, 9, 10, 14 ? Article R  : actes en application d’une PM et en application d’un protocole, Article R  : actes en application de protocoles de prise en charge de la douleur, Article R  : actes à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment (ex : ablation d’un KT central)

13 Conditions concrètes de mise en œuvre (2)
Article R  : participation à la mise en œuvre par le médecin de certaines techniques (ex : 1er sondage vésical chez l’homme en cas de rétention) Art R  : mise en œuvre de protocoles de soins d’urgence (ex : arrêt cardiaque) => Avant d’agir : vérifier la présence du médecin dans le service et sa possible intervention (Article R ). NB : Article R , programmation en concertation avec le médecin, puisqu’il réalisera l’acte avec l’aide de l’IDE.

14 2) Contenu (1) La PM peut être à visée : diagnostique, thérapeutique,
de surveillance.

15 2) Contenu (2) A visée diagnostique :
=> examen complémentaire demandé par le médecin pour affirmer ou confirmer le diagnostic d’un problème existant qu’il suspecte compte-tenu de l’examen clinique et/ou d’autres examens complémentaires. (ex : fibroscopie gastrique à la recherche d’un ulcère gastrique)

16 2) Contenu (3) A visée thérapeutique :
=> acte destiné à traiter un problème identifié (existant le jour de la prise en charge ou chronique), => acte destiné à prévenir un risque identifié ( ATC ou antalgique).

17 2) Contenu (4) A visée de surveillance :
=> acte destiné à suivre l’évolution d’un problème existant, => acte destiné à surveiller, biologiquement le plus souvent, les effets d’un traitement, c’est-à-dire évaluer son efficacité ou bien dépister les effets non désirables de ce dernier.

18 3) Éléments à vérifier avant son application (1)
Date et heure de la PM, date et heure de son application, Identification du médecin prescripteur avec sa signature et son nom écrit lisiblement, Identification du patient : nom (nom de jeune fille pour les femmes mariées), prénom, date de naissance, poids et taille, Nom du médicament, Durée du traitement (si possible), Voie d’administration, Posologie, Durée de perfusion ( 30’, 24h….), Notions d’allergie si besoin.

19 3) Éléments à vérifier avant son application (2)
Attention : Toujours chercher les informations (Vidal, Doroz, site pharmacie de l’hôpital) sur les traitements que l’IDE ne connaît pas avant de les administrer. Pour garantir la qualité des soins dispensé et la sécurité du patient, l’IDE a le devoir d’actualiser ou de perfectionner ses connaissances professionnelles. L’IDE est responsable de ce qu’il prépare et administre.

20 3) Éléments à vérifier avant son application (3)
Autres connaissances nécessaires : Indications du traitement, Éléments de surveillance de l’efficacité et des effets secondaires, Interactions médicamenteuses, Solutions de dilution des traitements.

21 4-1) Généralités sur la PM Que faire d’une PM de ville à l’hôpital ? (1)
Le patient arrive avec une prescription d’un médecin de ville. “ (…) il ne devra être mis ou laissé à la disposition des malades aucun médicament en dehors de ceux qui lui auront été prescrits et dispensés dans l’établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée leur seront retirés, sauf accord des prescripteurs précités ” Art.17 de l’arrêté du 31 mars 1999 relatif à la PM, à la dispensation et à l’administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses.

22 4-1) Généralités sur la PM Que faire d’une PM de ville à l’hôpital ? (2)
Recommandations : Le prescripteur réévalue systématiquement le traitement du patient dès son entrée et après examen clinique. Il établit la prescription par écrit ou informatique. Les médicaments apportés par le patient ne pourront être utilisés que si le prescripteur les a notés sur le dossier de soins, dans le cadre d’une urgence ponctuelle afin de respecter la continuité du traitement médicamenteux.

23 4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (1)
Le prescripteur est-il habilité à prescrire dans l’établissement ? 1) Prescripteurs sans limitation de la prescription (a) : médecins praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel, à titre provisoire, contractuels, attachés (b), assistants généralistes et spécialistes (b), praticiens adjoints contractuels (b). (a) Certains médicaments sont soumis à des exigences de compétences particulières. Leur prescription est limitée par l’AMM à certaines spécialités médicales (cf. monographie du produit). (2) (b) Ils exercent leurs fonctions sous l’autorité du praticien hospitalier responsable du service (de la structure) dans lequel ils sont affectés. (3)

24 4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (2)
2) Prescripteurs délégués(c) : internes et résidents, Faisant Fonction d’Interne (FFI). (c) Ils exercent leurs fonctions par délégation et sous la responsabilité directe du praticien dont ils relèvent (chef de service, responsable de structure). Celui-ci établit des délégations en tenant compte des possibilités offertes par les statuts. (4) Chaque établissement peut établir le principe de dérogation validé en Commission Médicale d’Établissement par l’ensemble de la communauté médicale. Les limites de prescription sont alors établies. Ces demandes doivent être renouvelées tous les 6 mois par les chefs de structures pour les internes, résidents et à chaque arrivée d’un nouvel FFI.

25 4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (3)
3) Prescripteurs avec limitation de prescription : chirurgiens dentistes (5), sages-femmes (6) NB : Cas des médecins de ville exerçants dans les EHPAD disposant d’une Pharmacie à Usage Intérieur(PUI) : ils ne sont pas des praticiens hospitaliers et ils ne peuvent donc prescrire que les médicaments qu’ils sont autorisés à prescrire en ville, selon les AMM et le Code de la Santé Publique (CSP). (2)

26 4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (4)
Le représentant légal de l’établissement établit la liste des personnes habilitées à prescrire des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, sur proposition des responsables de structure et en assure la mise à jour aussi souvent que nécessaire et à chaque mouvement de prescripteur. (7) Cette liste est transmise à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) selon la procédure en vigueur dans l’établissement.

27 Le médicament est-il disponible à l’hôpital ?
4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (5) Le médicament est-il disponible à l’hôpital ? Tous les médicaments ne sont pas référencés dans les établissements de santé. Il existe un document version papier et/ou informatique, le livret du médicament, regroupant la liste de tous les médicaments disponibles à l’hôpital (8).

28 4-2) Généralités sur la PM Pré requis à l’établissement d’une nouvelle PM (6)
La COMEDIMS (Commission du Médicament et des Dispositifs Médicaux Stériles) propose des équivalences thérapeutiques à valider par le prescripteur. Ces médicaments sont classés par ordre alphabétique et par classe thérapeutique, ce qui permet de choisir dans une classe les produits équivalents. (9) Le classement par Dénomination Commune (DC) doit être privilégié. S’assurer que le médicament est référencé dans l’établissement.

29 4-3) Généralités sur la PM Information au patient (1)
• Clarté “Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage, et s’efforcer d’en obtenir la bonne exécution ”. (12)

30 4-3) Généralités sur la PM Information au patient (2)
• Accord de soins Le patient doit être informé de toutes les modifications de son traitement justifiées par l’évolution de son état. Le rapport bénéfice/risque doit lui être expliqué tout en conservant un climat de confiance.

31 4-3) Généralités sur la PM Information au patient (3)
• Accord de soins Ceci est d’autant plus important si le médicament est prescrit dans une indication non validée par l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) ou s’il a des effets secondaires sévères. Le patient doit être prévenu que le médicament prescrit pour une indication hors AMM peut ne pas être remboursé.

32 4-3) Généralités sur la PM Information au patient (4)
• Accord de soins D’une façon générale, le prescripteur doit informer le patient du statut des médicaments qu’il prescrit. Recommandation : Ne pas oublier de laisser dans le dossier de soins une trace écrite de l’information donnée au patient.

33 4-4) Cas particuliers (1) Prescription de stupéfiants
Lors d’une prise en charge en établissement de santé, les consignes de prescription sécurisée propres à chaque établissement de santé sont mises en oeuvre : ordonnance nominative, relevé nominatif d’administration, commande sur carnets à souches … Indiquer en toutes lettres (10) : - s’il s’agit de spécialités : le nombre d’unités thérapeutiques par prise, le nombre de prises et le dosage. - s’il s’agit de préparations : les doses ou les concentrations de substances, le nombre d’unités ou le volume.

34 4-4) Cas particuliers (2) Prescription de stupéfiants
Limitée à 28 jours : cette durée peut être réduite par arrêté ministériel, qui peut également imposer une délivrance fractionnée. (28) Indiquer le nombre de spécialités prescrites dans le cadre prévu à cet effet. Signer juste en dessous de la dernière ligne.

35 4-4) Cas particuliers (3) Patients en Affections de Longue Durée (ALD)
Les prescriptions doivent se faire sur une ordonnance bizone (formulaire S3321a), dont la partie supérieure est réservée aux soins en rapport avec l’ALD (exonérante, prise en charge à 100 %). (21) Il existe une ordonnance bizone sécurisée (formulaire S3321a sécurisé) pour les prescriptions de stupéfiants et produits apparentés destinés à des patients en ALD. En cas de souci de couverture sociale, les patients doivent être vus au préalable de toute prescription par les services sociaux de l’établissement de santé pour garantir la mise à disposition du traitement par la PUI.

36 4-4) Cas particuliers (4) Prescriptions de préparations magistrales et /ou officinales
Différents types de thérapeutiques non validées sont exclus du remboursement. Pour les autres, leur remboursement est subordonné à l’apposition par le prescripteur sur l’ordonnance, de la mention suivante « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles » (25)

37 4-4) Cas particuliers (4) Médicaments dérivés du sang (MDS) nécessitant une traçabilité (31)
La prescription des Médicaments Dérivés du Sang est rédigée sur une ordonnance nominative ou sur le support spécifique informatisé ou non de l’établissement pour les patients hospitalisés. Ce document permet à la fois la traçabilité de la dispensation et de l’administration. Cette traçabilité a pour objet d'identifier rapidement chaque patient pour lequel les produits concernés ont été utilisés et les lots utilisés pour les patients.

38 4-4) Cas particuliers (4bis) Médicaments dérivés du sang (MDS) nécessitant une traçabilité (31)
Un double de la prescription ainsi que tous les éléments de traçabilité sont à insérer dans le dossier du patient. La plupart des MDS ne sont pas disponibles en ville. En cas de prescription pour des patients sortants ou vus en consultations externes, il est bon de le rappeler aux patients.

39 4-5) Autres informations nécessaires à la bonne conduite du traitement
Une copie de l’ordonnance de sortie doit être insérée dans le dossier de soins du patient. Certains médicaments utilisés à l’hôpital ne sont pas disponibles en ville : pensez à en informer le patient et éventuellement le préciser sur la prescription pour faciliter ses démarches ultérieures.

40 CONCLUSION Soyez vigilants, vous engagez votre responsabilité et la sécurité des patients.

41 REFERENCES (2) CSP-médicaments soumis à prescription restreinte
(3) Décrets : 17/11/05 : portant statut des attachés ; 10/06/06 et 05/10/06 : relatifs aux personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques hospitaliers CSP-fixant le statut des assistants et des praticiens attachés (4) CSP fixant le statut des internes, résidents et FFI (5) CSP (6) CSP et arrêtés : 23/02/04 et 22/03/05 fixant la liste des médicaments et vaccins/sage-femmes (7) Arrêté : 31/03/99 (8) CSP (9) BO n°79/43bis (10) Arrêté : 31/03/99 (12) CSP (25) CSS (28) Arrêté : 31/03/99