La mise en œuvre de la procédure d’accréditation des établissements de santé au Liban V2 Réunion publique 8 janvier 2010.

Présentation au sujet: "La mise en œuvre de la procédure d’accréditation des établissements de santé au Liban V2 Réunion publique 8 janvier 2010."— Transcription de la présentation:

1 La mise en œuvre de la procédure d’accréditation des établissements de santé au Liban V2 Réunion publique 8 janvier 2010

2 Les objectifs Présenter les étapes à suivre et les outils à utiliser pour entrer dans le processus d’accréditation Répondre à vos questions Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

3 L’accréditation

4 Définition de l’accréditation
«Un processus d’auto-évaluation et d’évaluation externe par des pairs utilisé par les établissements de santé pour évaluer leur performance de façon adéquate par rapport à des normes préétablies et utiliser des méthodes visant à améliorer le système de soins de façon continue.» L’accréditation est accordée aux établissements de santé sur la base d’un audit réalisé par un organisme agréé par le Ministère de la santé sur proposition du Comité technique d’accréditation hospitalière Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

5 Les objectifs de l’accréditation
L’appréciation de la qualité et de la sécurité des soins L’appréciation de la capacité des établissements de santé à améliorer la qualité et la sécurité des soins et la prise en charge globale du patient La formulation de recommandations explicites La reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements hospitaliers La confiance du public Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

6 Les établissements concernés
Tous les établissements de santé publics et privés du Liban A l’exception des établissements de long séjour Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

7 Les organes d’accréditation
Le Comité national d’accréditation hospitalière (CNAH) Le Comité technique d’accréditation hospitalière (CTAH) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

8 La durée de l’accréditation
Conformément au décret législatif 136 du 16/09/1983, la durée de l’accréditation est fixée à 2 ans Les établissements bénéficient d’un délai d’un an après l’accréditation pour relancer la procédure Cycle de 3 ans

9 Les composantes de l’accréditation
Une démarche d’amélioration de la qualité réelle et transversale La préparation et la réalisation d’une auto-évaluation réaliste La réalisation d’un audit externe par un organisme agréé Niveau d’accréditation Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

10 Les innovations de l’accréditation V2
Une approche mixte de l’organisation et de la qualité Verticale : référentiels Horizontale : domaines d’activité L’évaluation des pratiques professionnelles Les références non applicables n’ont pas d’impact négatif sur l’accréditation Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

11 Les étapes à suivre

12 Une démarche qualité réelle
Engagement de la direction Coordonnateur ou cellule qualité Comité de pilotage pluri-professionnel et pluri-disciplinaire Communication Engagement des médecins Calendrier Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

13 de – 9 à – 3 (selon la taille de l’établissement)
Mois Action – 12 Inscription dans le processus d’accréditation Formation des équipes d’auto-évaluation – 12 à – 6 Choix de l’organisme agréé de – 9 à – 3 (selon la taille de l’établissement) Réalisation de l’auto-évaluation - 6 Signature du contrat entre l’établissement et le Ministère de la santé publique du Liban - 3 Envoi des résultats de l’auto-évaluation à l’organisme agréé - 2 Elaboration du calendrier de visite par l’organisme agréé Désignation de l’équipe d’audit par l’organisme agréé Visite d’accréditation + 1 Envoi du rapport d’audit au Comité technique d’accréditation hospitalière et à l’établissement + 2 Formulation d’éventuelles observations ou contestations par l’établissement + 5 Envoi du rapport d’accréditation à l’établissement et publication éventuelle sur Internet + 12 * Evaluation continue - rapport de suivi (le cas échéant) + 18 * Evaluation continue - visite de suivi (le cas échéant) + 24 Inscription dans le processus d’accréditation suivant

14 L’engagement dans la procédure
A compter du 1er janvier 2009 Initié par le Ministère de la santé publique à la demande des établissements de santé L’ordre de passage tient compte des résultats de l’accréditation antérieure Dossier d’engagement Organisme d’audit choisi Période d’audit souhaitée Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

15 Le dossier d’engagement
Après consultation de l’instance dirigeante Lettre d’engagement du représentant légal de l’établissement Le volet d’identification et de planification (VIP) Le Plan stratégique de l’établissement Les modifications intervenues depuis la dernière procédure, portant sur les aspects juridiques et sur les modalités de prise en charge des patients Une description de l’état d’avancement de sa démarche qualité Le suivi des recommandations formulées lors de la visite d’accréditation précédente L’organisme agréé éventuellement sélectionné par l’établissement pour sa visite de accréditation (cf. « modalités d’agrément et de fonctionnement des organismes d’audit pour l’accréditation des établissements de santé au Liban ») Le calendrier prévisionnel de fin d’auto évaluation et d’intervention. Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

16 Le dossier d’engagement (2)
A envoyer au plus tôt 1 an avant la période retenue Base du contrat d’accréditation signé entre le Ministère de la santé publique et l’établissement, environ 6 mois avant l’audit Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

17 Le contrat d’accréditation
Entre le Ministère de la santé publique et l’établissement de santé le périmètre de la démarche la période de visite retenue (mois et année)  le contrat signé entre l’établissement et l’organisme agréé choisi par l’établissement les exigences de production de documents des engagements réciproques de bonne conduite en matière de confidentialité de la transparence et de respect des échéances  l’acceptation de la contribution financière. Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

18 Choix de l’organisme par l’établissement de santé
L’établissement de santé a le choix de l’organisme agréé sur la base de la liste définie par le Ministère de la santé Contrat entre l’organisme et l’établissement de santé Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

19 Le contrat avec l’organisme agréé
Périmètre de l’audit Date d’envoi du rapport d’auto-évaluation Dates de l’audit Modalités de réalisation de l’audit Nombre et qualité des auditeurs Coût de l’audit Engagement d’absence de conflit d’intérêt Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

20 Le périmètre de l’audit
L’ensemble des activités de l’établissement de santé entrant dans le champ de l’accréditation sur la base du référentiel d’accréditation Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

21 La date d’envoi du rapport d’AE
3 mois avant la date d’audit Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

22 L’équipe et la date de l’audit
A dimensionner en fonction de la taille et des activités de l’établissement En accord avec l’établissement Suggestion De 0 à 50 lits : 2 auditeurs x 2 jours De 51 à 150 lits : 4 auditeurs x 3 jours De 151 à 300 lits : 4 auditeurs x 4 jours Plus de 300 lits : 6 auditeurs x 5 jours Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

23 Le programme d’audit Élaboré par l’organisme agréé en fonction
de la taille et des activité de l’établissement du rapport d’auto-évaluation Envoyé à l’établissement 2 mois avant la date prévue de l’audit Identification du coordonnateur de l’audit au plus tard 1 mois avant l’audit Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

24 L’auto-évaluation Innovation essentielle du dispositif
Sur la base du Manuel d’accréditation (cotation des critères) Permet à l’établissement d'examiner ses activités quotidiennes et les évaluer en regard des normes d'accréditation de positionner l’établissement au regard des exigences du Manuel d’accréditation d’examiner l’évolution de la situation. d’identifier les conformités, mais aussi les points à améliorer. Rapport d’auto-évaluation envoyé à l’organisme d’audit 3 mois avant la date d’audit Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

25 Les équipes d’auto-évaluation
En fonction de la taille et des activités de l’établissement Au minimum, 5 groupes d’auto-évaluation: Prise en charge des patients (AN, CC, CN, ER, MC, MS, OB, PY, RD, SC) Fonctions médico-techniques (BB, CL, CH, CS, LD, MI, OR, PH, PT) Fonctions logistiques et techniques (BM, DN, EM, ES, LS, WM) Management (CM, GB-PD-FD, HR,IT,MA,NA,OM,PR,QS) Sécurité des personnes (BU, FF, IC, OH, PS) 1 groupe par « projet EPP » A définir avec la coordonnateur qualité et à discuter avec l’organisme agréé choisi Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

26 Les équipes d’auto-évaluation (2)
1 pilote d’auto-évaluation par groupe Équipes pluri-professionnelles Les groupes d’auto-évaluation peuvent comporter des groupes de travail Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

27 La réalisation de l’auto-évaluation
Réunions régulières des groupes (prévoir 6 mois) selon la méthodologie retenue 1 à 2 heures par semaine ½ journée par mois Traçabilité des réunions (signature des participants) Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

28 La réalisation de l’auto-évaluation (2)
Formation des pilotes Préparation des critères et des références en amont de la réunion du groupe Discussion sur le niveau de conformité des critères Oui, totalement En partie Non, pas du tout Identification et compilation des éléments de preuve Cotation des références Synthèse par référence Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

29 La cotation des références (hors EPP)
A : l’établissement répond parfaitement et en permanence à l’ensemble des critères constituant la référence B : l’établissement répond globalement ou la plupart du temps aux critères constituant la référence C : l’établissement ne répond que partiellement ou rarement aux critères constituant la référence D : l’établissement ne répond pas du tout et jamais aux critères constituant la référence NA : référence non applicable Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

30 La synthèse Par référence
Actions d’amélioration nécessaires pour répondre aux exigences de la référence Par chapitre Composition du groupe d’auto-évaluation Points forts Actions d’amélioration Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

31 Le rapport d’auto-évaluation
Masque disponible sur le site du Ministère de la santé publique A envoyer complet et par domaine à l’organisme agréé 3 mois avant la date prévue d’audit Par la direction de l’établissement de santé Base du plan d’audit proposé par l’organisme agréé Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

32 Le rapport d’auto-évaluation (2)
L’analyse doit permettre de répondre aux questions suivantes A-t-elle concerné tous les secteurs d’activité ? A-t-elle réellement impliqué l’ensemble des acteurs concernés ? A-t-elle été réalisée de façon multidisciplinaire ? Les diverses catégories professionnelles ont-elles bien participé ? Les réponses sont-elles suffisamment complètes, objectives, documentées ? Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

33 Entre l’auto-évaluation et l’audit
Prévoir une salle avec équipement informatique pour les auditeurs Colliger et identifier tous les éléments de preuve par chapitre et référence et les mettre à disposition des auditeurs dans une salle Informer l’ensemble des professionnels concernés du programme et du calendrier d’audit Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

34 L’audit

35 Les objectifs de l’audit
Évaluer la mise en œuvre d’une démarche qualité sur la base du référentiel d’accréditation Mesurer l’écart entre la situation et les exigences du référentiel Identifier les points forts et les points à améliorer Évaluer la capacité des professionnels à réaliser une auto-évaluation Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

36 Les objectifs de l’audit (2)
Apprécier la politique de l’établissement et l’engagement des responsables institutionnels ; l’incidence de l’organisation interne de l’établissement sur la qualité ; l’analyse des outils et pratiques mis en œuvre pour la qualité et la sécurité ; l’évaluation des résultats et les améliorations obtenues. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

37 Les étapes de l’audit Rencontre initiale avec la direction
Rencontre avec le comité de pilotage Visite générale du site Analyse des documents sur site Parcours patients Parcours transversaux Rencontres avec les groupes d’auto-évaluation Rencontres institutionnelles (réunions ou entretiens individuels) Visite de nuit Bilan journalier avec l’établissement Temps de synthèse entre auditeurs Préparation de la séance de restitution et rédaction du rapport des auditeurs Séance de restitution Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

38 La rencontre initiale avec la Direction
Permet aux responsables de l’établissement (équipe de direction, directeur médical) et aux membres de l’équipe d’audit de faire connaissance et de présenter : l’établissement, les missions de l’établissement, son contexte, la politique qualité, … les objectifs de la visite. Permet par ailleurs d’identifier précisément les personnes participant au bilan journalier et confirmer le calendrier de la visite. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

39 La rencontre avec le Comité de pilotage
Objectifs : présenter les membres du comité de pilotage présenter l’historique de la démarche qualité et le lien entre les visites de l’accréditation (conclusions du rapport d’accréditation précédent, analyse de la situation au regard de ces conclusions, axes d’amélioration envisagée, actions engagées ou réalisées, évaluation et modalités de suivi…) Dans les petits établissements la rencontre initiale peut être commune avec la rencontre du comité de pilotage. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

40 La visite du site Permet aux auditeurs d’appréhender le circuit :
d’accueil et de prise en charge des patients médico-technique logistique technique Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

41 L’analyse des documents
Sur la base du rapport d’auto-évaluation, cette étape permet aux auditeurs de : prendre connaissance d’informations complémentaires générales et ciblées par la consultation des « documents preuves » rechercher des éléments objectifs en appui des informations disponibles dans le rapport d’auto évaluation. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

42 Les parcours patients Le suivi de parcours type des patients suivants les différentes filières (médecine, chirurgie, pédiatrie…) permet aux auditeurs: de rencontrer des professionnels y travaillant ; d‘avoir des entretiens individuels (à envisager selon les besoins) ; de rencontrer des patients et/ou des membres de leur entourage ; d’examiner des dossiers des patients. La rencontre avec les patients et/ou des membres de leur entourage a pour objectif d’évaluer la cohérence avec les réponses fournies par les professionnels de l’établissement. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

43 Les parcours transversaux
Cette étape permet aux auditeurs de comprendre l’organisation du travail de rencontrer les professionnels sur leur lieu de travail d’apprécier la coordination, les interfaces et l’organisation des processus supports des prises en charge. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

44 Les rencontres avec les groupes d’auto-évaluation
Objectifs : apprécier le caractère pluriprofessionnel de l’auto évaluation et l’engagement des professionnels dans la démarche valider les observations réalisées durant les parcours et d’expliciter les écarts éventuels entre l’auto-évaluation et les constats lors des parcours mettre en évidence les actions d’amélioration en cours et d’apprécier la dynamique qualité sur le thème concerné. Préparer un diaporama synthétique Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

45 Les rencontres institutionnelles
Instances (Comité médical, CLIN, conseil d’administration…) Ces rencontres, réalisées dans le cadre de réunions ou lors d’entretiens individuels permettent aux auditeurs d’apprécier : l’implication et la coordination des décideurs dans l’élaboration et le suivi des politiques de l’établissement de santé notamment en matière d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité le climat social de l’établissement de santé la place dévolue aux usagers au sein de la structure. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

46 La visite de nuit Cette étape permet :
d’évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients en associant le personnel de nuit à la démarche d’apprécier l’implication du personnel de nuit dans le fonctionnement de l’établissement et dans la démarche d’amélioration continue de la qualité. Le temps des transmissions doit être inclus dans la visite de nuit. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

47 Le temps de synthèse Le programme doit prévoir des temps de synthèse quotidiens entre les auditeurs afin de leur permettre : d’assurer la cohérence et le partage des informations pour faciliter les rencontres et les visites ultérieures et préparer le rapport et la séance de restitution de consulter la documentation avant les visites et les rencontres avec les groupes de synthèse d’ajouter d’éventuels parcours complémentaires au programme. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

48 Le bilan journalier Cette étape est l’occasion pour les auditeurs :
d’informer la direction et les responsables de la démarche du déroulement de la journée précédente (si, lors de la visite, les auditeurs repèrent un événement grave et/ou susceptible de signalement, ils n’attendent pas ce bilan pour en faire part aux responsables de l’établissement) de valider certaines informations et obtenir des informations complémentaires de faire le point sur le calendrier de la journée à venir (calage du calendrier, demande de rencontres complémentaires, etc.) d’avoir un retour des responsables de l’établissement sur le déroulement de la visite en cours Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

49 La préparation de la réunion de restitution
Un temps de concertation est indispensable aux auditeurs pour : préparer la réunion de restitution produire de façon consensuelle entre les auditeurs les propositions de décisions préparer, dans la mesure du possible, un support de présentation des conclusions de la visite (diaporama) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

50 La réunion de restitution
Cette réunion, à laquelle sont conviés les personnels a pour objectifs : de présenter les principaux constats des auditeurs sur l’ensemble du manuel ainsi que des grands axes d’amélioration identifiés d’expliquer le contexte de la visite dans l’ensemble de la démarche et notamment préciser la chronologie des étapes ultérieures jusqu’aux décisions finales Doit être aussi précise que possible Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

51 Le rapport d’audit Élaboré par l’équipe d’audit
Envoyé au CTAH et à l’établissement de santé L’établissement dispose d’un mois pour faire d’éventuelles contestations et les transmettre au CTAH Structure Présentation synthétique de l’établissement Déroulement de l’audit I. Pré-requis Auto-évaluation Démarche qualité et accréditation II. Constatations par chapitre III. Actions remarquables IV. Propositions de décisions Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

52 Les décisions Déterminent le niveau d’accréditation de l’établissement de santé Établies et pondérées en « recommandation », « réserve » ou « réserve majeure » en fonction de : la cotation des références la récurrence du problème depuis les procédures antérieures la fréquence et la gravité du problème le niveau de maîtrise dont fait preuve l’établissement l’existence d’une dynamique d’amélioration sur le problème constaté Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

53 Les propositions de décisions
Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

54 Le circuit du rapport d’audit
Envoyé dans un délai d’1 mois après l’audit À l’établissement par courrier avec AR Au CTAH par mail avec AR Peut faire l’objet d’observations ou de contestations dans un délai d’1 mois après réception A envoyer au CTAH Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

55 Le rapport d’accréditation
Proposé par le CTAH Validé par le CNAH et envoyé à l’établissement Structure Présentation synthétique de l’établissement Déroulement de l’audit I. Pré-requis Auto-évaluation Démarche qualité et accréditation II. Constatations par chapitre III. Actions remarquables IV. Décisions et niveau d’accréditation Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

56 Les niveaux d’accréditation
Type de décision Niveau d’accréditation Pas de décision Accréditation Au moins une recommandation Au moins une réserve Accréditation avec réserve Au moins une réserve majeure Accréditation avec réserve majeure Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

57 La suite Contestation possible auprès du CNAH dans un délai d’un mois après la réception du rapport d’accréditation (mémoire avec des éléments contemporains de la visite) Mise en œuvre des actions correctives et engagement dans la procédure suivante d’accréditation en fonction du niveau d’accréditation Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

58 Le suivi des décisions Accréditation : aucun suivi
Accréditation avec réserve : rapport de suivi Accréditation avec réserve majeure : audit de suivi Échéances déterminées par le CTAH en fonction du type de dysfonctionnement identifié lors de l’audit Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

59 L’évaluation des audits
Par les organismes agréés Par les établissements de santé (CTAH) Les conditions de réalisation Le dimensionnement de l’équipe Le déroulement de l’audit Les compétences mises en œuvre La rédaction du rapport L’absence de conflits d’intérêt Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

60 L’évaluation des pratiques professionnelles

61 Évaluation des pratiques professionnelles
Développer les démarches d’amélioration continue de la qualité dans le champ des pratiques cliniques de soins et médicales (en parallèle avec les actions initiées par les Ordres des médecins) Démarches basées sur l’analyse pluri-professionnelle des pratiques en référence à des recommandations la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

62 Évaluation des pratiques professionnelles (2)
Un leadership (comité médical +++) Une organisation Gestion Communication Des outils 8 références Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

63 Les dimensions de l’EPP
la dimension médico-économique avec l’évaluation de la pertinence (référence EP4) la sécurité des personnes avec l’analyse des risques a priori (EP5) et l’analyse a posteriori des événements indésirables (EP6) la qualité des processus de soins et du service médical rendu par l’évaluation de la qualité de la prise en charge des patients (EP7) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

64 Le nombre de projets EPP dans l’accréditation
De 1 à 50 lits d’hospitalisation complète et de jour De 51 à 150 lits d’hospitalisation complète et de jour Plus de 150 lits d’hospitalisation complète et de jour EP 4 1 2 3 EP 5 1 (au choix) EP 6 EP 7 TOTAL 6 10 Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

65 La logique des projets EPP
C B A Le choix du thème Le pilotage et la composition du groupe de travail (pluri-professionnel) La méthodologie choisie pour l’analyse des pratiques L’analyse des pratiques L’identification d’axes d’amélioration La mise en œuvre d’un plan d’actions La mesure de l’efficacité du plan d’actions Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

66 EPP et Audit L’objectif n’est pas d’évaluer les pratiques professionnelles mais d’évaluer la capacité des professionnels à évaluer leurs pratiques Cotation A : action d’EPP arrivée à l’élaboration et/ou à la mise en œuvre d’un plan d’actions d’amélioration B : action arrivée à un stade moins avancé (analyse des processus, diagnostic en cours) C : action identifiée mais non initiée D : action non identifiée Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

67 Élaborer un calendrier d’accréditation (Responsable qualité)
Concrètement… Élaborer un calendrier d’accréditation (Responsable qualité) Lancer rapidement la réflexion et les travaux sur les EPP Réfléchir à la composition de vos groupes d’auto-évaluation Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

68 Les outils à votre disposition
Procédure d’accréditation V2 (janvier 2010) Grilles d’auto-évaluation Volet d’identification et de planification Supports de formulation des observations et des contestations Contrat organisme agréé – établissement de santé Sur le site du Ministère de la santé publique Même règles qu’en V1 pour appréciation méthodologie et dynamique qualité, avec vision de ce que l’établissement a fait depuis la première procédure. Mais nouveauté / évaluation du niveau de qualité atteint, cotation par critère.

69 Merci, bon courage et bonne année !