HEMOPTYSIES Conduite à tenir

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1 HEMOPTYSIES Conduite à tenir
DESC réanimation médicale Marseille février 2004 Romain Cuel DES AR, CHU St Etienne

2 HEMOPTYSIES Définition-fréquence Etiologies Diagnostic
Prise en charge: ttt médical endoscopie bronchique -radiologie interventionnelle -chirurgie

3 HEMOPTYSIES DEFINITION-FREQUENCE
Extériorisation par la bouche (ou prothèse endotrachéale), lors d ’un effort de toux (ou d ’une aspiration),de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques Gravité: Abondance Etat respiratoire sous-jacent à 200 ml/h -Subjectivité Hémoptysies graves: < de 5% de hémoptysies patients / séjours en réa (CUB-réa 1997)

4 ETIOLOGIES Anomalie au niveau de la circulation bronchique +++
Plus rarement, atteinte de la circulation pulmonaire ou intra-thoracique Dilatations des bronches Tuberculose Aspergillome, aspergillose invasive Cancer bronchique Autres: abcès, CPC post-embolique, malformation A-V, traumatisme

5 PEC thérapeutique initiale: mise en condition
Mise en condition: oxygénothérapie, remplissage, transfusion Intubation: Risque d ’aggravation de l ’hémoptysie -Parfois difficile Intubation sélective du coté sain Sédation Correction des troubles de coagulation

6 PEC thérapeutique initiale: Vasoconstricteurs IV
Aucune étude contrôlée CI en cas de coronaropathie Lysine-vasopressine (Diapid®):plus disponible Terlipressine (glypressine®): -Pas d ’AMM mg IVL puis 1-2 mg/4h Desmopressine (Minirin®): -Pas d ’AMM ,3 à 0,4 gamma/kg en 30mn Effet souvent transitoire Peut compromettre le succès d ’une embolisation

7 PEC diagnostic et thérapeutique: endoscopie bronchique
Indispensable et urgente Confirme le diagnostic Localise l ’origine du saignement Contribue au traitement: guidage intubation, intubation sélective, lavage froid, adrénaline Fibroscopie Parfois difficile (abondance) -Parfois dangereuse (O2) Bronchoscopie rigide: intérêt si lésion endobronchique (laser)

8 PEC diagnostic Scanner thoracique: angio-TDM
Place mal définie Lorsque localisation endoscopique impossible Peut localiser l ’origine du saignement Peut contribuer au diagnostic étiologique Supériorité par rapport à l ’endoscopie Vernhet; J Radiol 2003; 84(6): ANGIO-TDM en première intention?

9 PEC thérapeutique radiologie interventionnelle
ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE -Précise le site de saignement -Peut contribuer au diagnostic étiologique -Embolisation VASOOCCLUSION ARTERIELLE PULMONAIRE -Rarement indiquée: malformation AV (isolée, Rendu-Osler), traumatisme distal AP (swan), faux anévrysme AP (infectieux) -Occlusion par ressort -Complications: passage systémique, infarctus pulmonaire Rarement disponible

10 Artériographie bronchique Embolisation artérielle bronchique
Respect origine pédicules artériels bronchiques CI si visualisation d ’une artère spinale antérieure Embols solides μ (Spongel®) Succès clinique immédiat 80% Récidive à 30j 10-20% Complications: Ischémie médullaire Nécrose bronchique ou oesophagienne -nécrose myocardique -embolie systémique -dissection aortique fistule broncho-oesophagienne

11 PEC thérapeutique Chirurgie
Ligature inutile Exérèse: lobectomie ou pneumonectomie Conservatrice (tumeur bronchique) Arrête le saignement et prévient la récidive si zone malade circonscrite Pas toujours possible: insuffisance respiratoire sous-jacente, lésions diffuses, localisation impossible A risque: 15% de mortalité Pas de séries comparatives avec embolisation artérielle bronchique ou traitement médical

12 PEC thérapeutique Hémoptysie massive par ulcération du TABC
Exceptionnelle A évoquer si hémoptysie chez malade trachéotomisé sans cause évidente NE PAS DECANULER Chirurgie en urgence +/- artériographie gros tronc préalable

13 Hémoptysie grave fibroscopie tumeur Pas de tumeur opérable Non opérable Saignement localisé Saignement non localisé chirurgie Angio-TDM Origine art.syst. Pathologie vasc pulm Artériographie systémique +/-embolisation

14 CONCLUSION Intubation Endoscopie Place de l ’angio-TDM
Artériographie bronchique +++ Chirurgie Traitement étiologique

15 BIBLIOGRAPHIE Similowski: prise en charge des hémoptysies graves; SRLF 2000 Hemoptysis: Rev. Prat May 1; 53(9): 975-9 Haponik 2000: Managing life-threatening hemoptysis: has anything really changed? Chest118(5): Hakanson Management of life-threatening haemoptysis. Br J Anaesth 89:185 Venhet Value of thoracic CT in the management of severe hemoptysis. J Radiol 84(6):