BULLETIN D’INSCRIPTION BULLETIN D’INSCRIPTION BULLETIN D’INSCRIPTION

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1 BULLETIN D’INSCRIPTION BULLETIN D’INSCRIPTION BULLETIN D’INSCRIPTION
COMPETITEUR BULLETIN D’INSCRIPTION COMPETITEUR BULLETIN D’INSCRIPTION COMPETITEUR Raid Les Conquérants « Sur les traces de Guillaume » CAPITAINE : Nom :……………………………………………………... Prénom :…………………………………………………….. Date de Naissance :…………………………………………. Ville :……………………………….CP :………………….. Tél. :…………………………………………………………  : ……………………………………………………… EQUIPIER : Nom :……………………………………………………….. Ville : ……………………………….CP :  :………………………………………………………. COMPOSITION DE L’EQUIPE : Masculine □ Féminine □ Mixte □ Tandem □ Pour les non licenciés, joindre un certificat médical permettant la pratique des raids multisports avec V.T.T., course à pied et canoë en compétition. Licenciés, joindre une copie de la licence de triathlon compétitive ou U.F.O.L.E.P. code raid Bulletin d’inscription à retourner avant le 20/06/2009 accompagné du montant de l’inscription de 30€ par personne, réduction de 10€ pour les licenciés U.F.O.L.E.P. soit 20€ (chèque à l’ordre U.F.O.L.E.P.) à l’adresse suivante : MOUSSEL Fabrice 6, rue Pierre SAMSON SAINTE HONORINE DU FAY Aucune inscription sur place. □ Raid Compétiteur □ Affirme avoir pris connaissance du règlement et atteste savoir nager. Fait le : Raid Les Conquérants « Sur les traces de Guillaume » CAPITAINE : Nom :……………………………………………………... Prénom :…………………………………………………….. Date de Naissance :…………………………………………. Ville :……………………………….CP :………………….. Tél. :…………………………………………………………  : ……………………………………………………… EQUIPIER : Nom :……………………………………………………….. Ville : ……………………………….CP :  :………………………………………………………. COMPOSITION DE L’EQUIPE : Masculine □ Féminine □ Mixte □ Tandem □ Pour les non licenciés, joindre un certificat médical permettant la pratique des raids multisports avec V.T.T., course à pied et canoë en compétition. Licenciés, joindre une copie de la licence de triathlon compétitive ou U.F.O.L.E.P. code raid Bulletin d’inscription à retourner avant le 20/06/2010 accompagné du montant de l’inscription de 30€ par personne, réduction de 10€ pour les licenciés U.F.O.L.E.P. soit 20€ (chèque à l’ordre U.F.O.L.E.P.) à l’adresse suivante : MOUSSEL Fabrice 6, rue Pierre SAMSON SAINTE HONORINE DU FAY Aucune inscription sur place. □ Raid Compétiteur □ Affirme avoir pris connaissance du règlement et atteste savoir nager. Fait le : Raid Les Conquérants « Sur les traces de Guillaume » CAPITAINE : Nom :……………………………………………………... Prénom :…………………………………………………….. Date de Naissance :…………………………………………. Ville :……………………………….CP :………………….. Tél. :…………………………………………………………  : ……………………………………………………… EQUIPIER : Nom :……………………………………………………….. Ville : ……………………………….CP :  :………………………………………………………. COMPOSITION DE L’EQUIPE : Masculine □ Féminine □ Mixte □ Tandem □ Pour les non licenciés, joindre un certificat médical permettant la pratique des raids multisports avec V.T.T., course à pied et canoë en compétition. Licenciés, joindre une copie de la licence de triathlon compétitive ou U.F.O.L.E.P. code raid Bulletin d’inscription à retourner avant le 20/06/2009 accompagné du montant de l’inscription de 30€ par personne, réduction de 10€ pour les licenciés U.F.O.L.E.P. soit 20€ (chèque à l’ordre U.F.O.L.E.P.) à l’adresse suivante : MOUSSEL Fabrice 6, rue Pierre SAMSON SAINTE HONORINE DU FAY Aucune inscription sur place. □ Raid Compétiteur □ Affirme avoir pris connaissance du règlement et atteste savoir nager. Fait le : Signature capitaine Signature équipier Signature capitaine Signature équipier Signature capitaine Signature équipier