Principes et intérêts du Doppler oesophagien en réanimation

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1 Principes et intérêts du Doppler oesophagien en réanimation
L’évaluation hémodynamique reste une des priorité du clinicien dans la prise en charge des patients de réanimation Véronique LERAY D.E.S.C Réanimation Médicale Juin Grenoble

2 METHODES MESURE DEBIT CARDIAQUE
INVASIVES NON INVASIVES NICCO METHODES DOPPLER PICCO système LiDCO Doppler oesophagien ETT-ETO THERMODILUTION SWAN Opérateur entraîné Disponibilité Évaluation ponctuelle Gold standard

3 Doppler oesophagien: principes et aspects techniques

4 Principes du doppler oesophagien
Mesure continue de la vélocité sanguine dans l’AoD à l’aide d’un doppler pulsé ou continu Estimation du débit aortique descendant selon principe doppler: ≠ entre F de l’onde émise et F réceptionnée VAo= c x Δ F/(2Fe x cos θ) vélocité max célérité ultra-sons dans le sg angle faisceau/flux sg =connu car déterminé par le constructeur de la sonde

5 Mesure du débit cardiaque par doppler oesophagien
Vao ITV = intégrale temps x vitesse = s x cm/s = cm = distance parcourue par la colonne de sang durant la systole

6 Mesure du débit cardiaque
= ∫VAo S S = (∏ х DAo2) /4 S = surface de section aortique soit estimée - normogramme (P, Age, T) soit calculée - mesure du D par écho TM (Hemosonic 100 TM) VES = SAo X ∫VAo х facteur de correction х FC = Débit cardiaque global

7 Aspect technique Patient sédaté
Sonde introduite par voie orale ou nasale Extrémité à la partie moyenne du thorax: T5-T6 Capteur parallèle à l’aorte au niveau du site de mesure Rotation lente de la sonde sur son axe T5-T6

8 S S S D D - Enveloppe doppler la + nette et brillante
- Pic de vélocité max -Gain: meilleur contour du profil de vitesse aortique - Filtre: élimine le bruit D D S S S

9 Sonde de 6mm ou 7mm (usage mulltiple)

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11 Repositionnement de la sonde à chaque mesure
Réglage gain identique Profondeur identique Rotation sonde différente

12 TM D aortique

13 Paramètres mesurés Vélocité Accélération moyenne Pic vélocité
Distance d’éjection Temps Durée d’éjection = FTc Cycle cardiaque

14 Profil courbe vélocité
remplissage vasculaire FTc vasodilatateurs Pic vélocité FTc Pic vélocité inotropes Accélération max

15 Approximations de la méthode
Mesure dépend du bon alignement entre faisceau doppler et le flux sang Erreur liée à l'angle d'incidence Suppose un profil de « vitesse plat » dans AoD Surface aortique estimée (nomogramme) Erreur liée au calcul du diamètre aortique Suppose une répartition cranio-caudale constante du Qc entre AoD et TSA/coronaires (70 et 30%) Erreur liée aux pourcentages du débit cardiaque Suppose un débit diastolique négligeable

16 Validation de la de mesure du débit cardiaque

17 Doppler oesophagien Thermodilution n= 46
Multicentrique (3 services de réanimation) Thermodilution

18 Bland et Altman

19 y Variation de débit cardiaque similaire en direction et en amplitude
Valtier. AJRCCM 1998 Variation de débit cardiaque similaire en direction et en amplitude Biais= 0 L/mn Limite d’agrément: /- 1,7 l/mn Diagramme représentant les variations de débit cardiaque entre 2 mesures réalisées avec la méthode de thermodilution couplée au KT droit et le DO (88 paires de mesures) L’agrément idéal correspond à une ligne horizontal. Des info contradictoires ont été observées avec les 2 tech dans 3 cas seuleument Thermodilution Doppler oesophagien

20 n Patients R Biais l/mn Précision Limites CO Valtier AJRCCM 98 136 ICU
3 centres 0,95 0,24 1,75 1,7-14,8 Bernardin JCC 98 22 0,92 3,5-12,5 Baillard Anaesth IC 98 14 - 0,1 1 2,4-13 Singer CCM 89 238 0,6% 14,1% Leather BJA 2001 Surgery 0,89 1,8 3,4-7,3 Dark ICM 2004 2400 Méta-analyse 0,19 2,1-10 % agrément pour variation DC: 86% Biais moyen: 0,6% d’après Malbrain 2005

21 Reproductibilité et courbe d’apprentissage

22 Période d’entrainement n=12 patients
Variabilité inter-observateur < 10% R= 0,53 R= 0,89

23 Intérêt du doppler oesophagien: indicateur du remplissage vasculaire

24 Optimisation de la précharge à partir
des données du doppler oesophagien + 5% Volume d’éjection systolique + 36% précharge-independance précharge-dépendance Précharge ventriculaire

25 Patients répondeurs Se=90% Sp=94% 500ml NaCL 0,9% 18
n=38 patients VM- rythme sinusal Monnet. ICM 2005

26 * 10 Épreuve de lever de jambes Non répondeurs Répondeurs Variation du
débit aortique (%) Épreuve de lever de jambes * 10 Non répondeurs Répondeurs n=71 patients Sous groupe en VS et arythmie Monnet. ICM 2006

27 Doppler oesophagien Se=97% Sp=94% PLR induced change in ABF PP PLR induced change in PP Le DO permet de prédire la réponse à une épreuve de RV lors arythmie ou VS Monnet. ICM 2006

28 Critères dynamiques: Variabilité respiratoire de V max ou ITV mesurées dans l’aorte descendante: accord fort L’élévation du VES lors du lever de jambes: accord fort Critères statiques: La mesure du FTc ne permet pas de distinguer les sujets répondeurs des non répondeurs (sauf lorsque FTc< 180 ou > 400ms)

29 Effet de l’optimisation hémodynamique par doppler oesophagien sur le pronostic du patient

30 Optimisation hémodynamique péri-opératoire
Intérêt chez les patients chirurgicaux « à haut risque » = Réduction de la durée de séjour hospitalier Intérêt de la maximalisation du transport en O2 Étude randomisé, contrôlée Sinclair. BMJ 1997

31 … mais en Réanimation ? Absence de bénéfice d’une stratégie d’optimisation du débit et du TO2, sauf choc septique (h<6) Gattinoni. NEJM 1995 Rivers NEJM 2001

32 Intérêt protocole utilisant le doppler aortique
n=174 post-chir cardiaque Stroke index > 35ml/m2 McKendry BMJ 2004

33 Avantages Monitorage continu du VES battement par battement
Technique très simple Peu invasive +++ Pas d’incident lié à la pose ou au maintien prolongé Apprentissage rapide et bonne reproductibilité Nouveaux indicateurs prédictifs de l’efficacité du remplissage vasculaire: dynamique: ∆V Indice de précharge/postcharge: FTc

34 Limites Sonde non fixée: repositionnement nécessaire
Sédation et VM indispensable Approximations:pas de mesure précise du débit aortique global Coût non négligeable Validité lors situation extrême de bas ou haut Qc non établie Ne permet pas le diagnostic étiologique de situations hémodynamiques complexes

35 Conclusion Outil de monitorage hémodynamique continu, peu invasif: détecte les variations de débit cardiaque Ne remplace pas des techniques + sophistiquées (ETT, ETO) ou + invasive (cathétérisme cardiaque droit) pour diagnostic étiologique Intérêt en réanimation:indicateur de remplissage vasculaire (optimisation hémodynamique patients en choc septique?) La méthode idéale de monitorage hémodynamique n’existe pas

36 La méthode idéale de monitorage hémodynamique doit:
être la moins invasive et iatrogénique possible fournir une information continue être automatique et ne pas nécessiter d’étalonnage permettant une adaptation thérapeutique permettre une mesure précise et non opérateur dépendante engendrer un surcoût tolérable pour l’utilisateur Bénéfice en terme de morbi-mortalité Chaney. CCM 2002

37 Echo-doppler cardiaque
AVANTAGES INCONVENIENTS Doppler oesophagien Peu invasive Mesure continue Approximation PICCO Patient éveillé Mesure continue Inapplicable si TR NICO Non invasive Mesure discontinue Nécessité HD stable Echo-doppler cardiaque Diagnostic étiologique dysfonction VG Opérateur entraîné disponibilité Cathétérisme droit Pression droite (PAP, PAPO) SvO2 Invasif Interprétation Bi impédance thoracique: non invasif, mais non validé

38 Bibliographie -Slama ICM 2004 -Monnet ICM 2005 -Monnet ICM 2006
-Recommandation experts SRLF « indicateur du remplissage vasculaire -Valtier AJRCCM 1998 -Singer CCM 1991 -Singer CCM 1989 -Sinclair BJM 1997 -Lefrant ICM 1998 -Cholley Echographie doppler en réanimation -Dark ICM 2004 -Bernardin JCC 1998 -Leather BJA 2001 -Laupland Can J Anesthésie 2002 -Berton CC 2002 -Marik Chest 1999 -Mc Kendry BMJ 2006

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