Les principaux médicaments de la réanimation cardiopulmonaire

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1 Les principaux médicaments de la réanimation cardiopulmonaire
Cours IFSI – 3ième année / Jeudi 2 mars 2009 Module Réanimation AL DEBRUYNE

2 Généralités La majorité des AC sont des FV
Défibrillation immédiate permettrait 90% de survie mais chaque minute sup avant la mise en route de la RCP de base diminue la survie de 10% Catégories pharmacologiques Antiarythmiques : Amiodarone et Lidocaïne Atropine Catécholamines (cf. cours sur les médicaments du CHOC) Thrombolytiques AL DEBRUYNE

3 Utilisation pratique (1)
Nouvelles recommandations du Adrénaline FV / TV En cas de FV ou TV persistant après 2 chocs, injection de 1 mg d’adrénaline IV Si FV ou TV persiste, répéter l’injection d’adrénaline toutes les 3 à 5 minutes Rythme sans pouls et asystole injection 1 mg IV pratiquée dès qu’une voie veineuse est obtenue et réinjecter ensuite toutes les 3 à 5 mn jusqu’ à l’obtention d’une reprise d’activité cardiaque spontanée Les antiarythmiques FV/TV persiste après 3 chocs, injecter 300 mg d’amiodarone en bolus Une dose ultérieure de 150 mg peut être injectée en cas de FV/TV réfractaire ou récidivante, suivie par une perfusion de 900 mg sur 24 heures AL DEBRUYNE

4 Utilisation pratique (2)
Amiodarone non disponible, la lidocaïne (1 mg/kg) utilisée comme alternative (ne pas dépasser une dose totale de 3 mg/kg de lidocaïne au cours de la première heure de réa) Thrombolyse pour AC Indiquée lorsque l’AC est dû à une EP patente ou suspectée Envisagée au cas par cas après échec de la réa standard chez des patients pour lesquels une cause thrombotique à l’arrêt cardiaque peut être suspectée Envisager de continuer la RCP pdt 60 à 90 mn qd un agent thrombolytique a été injecté. AL DEBRUYNE

5 Les antiarythmiques (1)‏
Amiodarone (Antiarythmique Classe III)‏ Posologie En IV directe seulement si AC lié à une FV résistant aux chocs électriques externes 5 mg/kg dans 20 mL de G5%, en ne faisant jamais 2 injections IV directes à moins de 15 mn d’intervalle (risque de collapsus cardio-vasculaire mortel)‏ En perf IV 5 mg/kg en perf IV dans 250 mL de G5% en 20 à 120 mn, renouvelable éventuellement 2 à 3 fois / 24h Propriétés Ralentit la conduction sino auriculaire, auriculaire et nodale Effet bradycardisant modéré (FC réduite de 15%)‏ Propriétés AT non compétitives α et β adrénergiques AL DEBRUYNE

6 Les antiarythmiques (2)‏
EI Photosensibilisation Dépôts cornéens Thyroïdiens Veinite (utiliser 1 KT central), bouffées vaso-motrice, hypoT° = IV Attention aux risques de bradycardie, torsades de pointe ... AL DEBRUYNE

7 Les antiarythmiques (3)‏
La lidocaïne XYLOCARD – Classe Ib Poso IV bolus 1 à 1,5 mg/kg IV perf 20 à 50 µg/kg/mn PK Délai d’action < 30 s Durée d’action de 20 à 30 mn Propriétés Action sur les fibres de Purkinje Augmentation du seuil de fibrillation Raccourcissement de la repolarisation AL DEBRUYNE

8 Les antiarythmiques (4)‏
EI Réactions allergiques exceptionnelles PE Réduction des doses de 50% si IC IH ttt par β bloquants IM Autres antiarythmiques CI HS Troubles permanents de la conduction intracardiaque AL DEBRUYNE

9 L’Atropine (1)‏ Sulfate d’atropine = anticholinergique Utilisation
Antagonise la bradycardie et l’hypoT° d’origine cholinergique Action antispasmodique au niveau fibres musculaires lisses du TD et voies biliaires et urinaires Utilisation Asystoles et dissociations électromécaniques en asso à l’adrénaline Son action aurait pour but de lever un éventuel blocage vagal pouvant survenir dans le contexte d’AC AL DEBRUYNE

10 L’Atropine (2)‏ Poso PK EI
1 mg IV direct répétée toutes les 3 minutes si l’asystole persiste, sans dépasser dose totale de 3 mg PK Délai d’action 30 à 90s IV 10 à 30 mn IM ou SC Durée d’action 15 mn IV 3h IM ou SC EI Atropiniques doses-dpts Tachycardie, mydriase, constipation, sécheresse lacrymale, agitation, … dépression respiratoire AL DEBRUYNE

11 L’Atropine (3)‏ IM CI Autres anticholinergiques = majoration EI
Antiparkinsoniens Antispasmodiques Certains anti H1 Certains NL AD imipraminiques CI Risque de glaucome / rétention urinaire par obstacle urétro- prostatique HS Grossesse / Allaitement AL DEBRUYNE

12 La thrombolyse TTT Actions Indications Altéplase ACTILYSE
Ténectéplase METALYSE Activateurs tissulaires du plasminogène recombinants, agissant en transformant le plasminogène inactif en plasmine active qui détruit la fibrine et dissout les caillots qui en contiennent, d’efficacité d’autant + impte que caillot de formation récente Reperméabilisation dans 60 à 80% des cas d’IDM Thrombolyse à la phase aiguë de l’IDM, au mieux avant la 6ième heure EP massive aigüe (A) TTT fibrinolytique de l’AVC ischémique à la phase aigüe, dans les 3h (A) Rétéplase RAPILYSIN Thrombolyse à la phase aigüe de l’IDM dans les 12h qui suivent le début des symptômes Streptokinase STREPTASE Urokinase ACTOSOLV Reperméabilisation dans 45 à 65% des cas d’IDM Thromboses artérielles ou veineuses récentes, EP, … AL DEBRUYNE

13 La RCP initiale doit-elle toujours débuter par la ventilation ?
Question 1 La RCP initiale doit-elle toujours débuter par la ventilation ? AL DEBRUYNE

14 Question 1 Non Mais oui chez l’enfant !!!! Et chez le noyé !!!
Ventilation devenue secondaire / MCE MCE = élément devenu essentiel à tel point que si réalisé seul, en continu sans ventilation, il est considéré comme suffisant en cas d’AC d’origine cardiaque et ce, pendant les 4 à 5 premières minutes de la RCP. AL DEBRUYNE

15 Question 2 La défibrillation précoce est-elle toujours un objectif prioritaire de la RCP ? AL DEBRUYNE

16 Question 2 La précocité de la réalisation d’un choc électrique externe reste un élément prioritaire de la prise en charge des AC par FV Cette constatation a justifié la mise en place de défibrillateurs semi-automatiques et la légalisation en France de son utilisation par du personnel non médical. AL DEBRUYNE

17 Question 3 La vasopressine remplace-t-elle l’adrénaline dans le traitement de l’AC ? AL DEBRUYNE

18 Question 3 Non, la DDAVP (Déamino-D-Arginine-Vasopressine) n’a pas montré sa supériorité / adrénaline dans le traitement de l’AC. Desmopressine (DDAVP) MINIRIN Peptide de synthèse très proche de l’hormone antidiurétique naturelle ayant un effet antidiurétique +++, avec effet vasoconstricteur et hypertensif « négligeable » Action prolongée par voie nasale (ttt du diabète insipide) Effet de mécanisme mal expliqué dans l’énurésie Effet hémostatique à forte dose AL DEBRUYNE

19 De combien de médicaments doit-on disposer pour traiter un AC ?
Question 4 De combien de médicaments doit-on disposer pour traiter un AC ? AL DEBRUYNE

20 Question 4 En dehors de l’adrénaline, un seul produit est indispensable pour le ttt de l’AC : Amiodarone. AL DEBRUYNE

21 P.-Y. Gueugniaud a, et al. (Lyon) – Pharmacologie pour la RCP (2007)
Malgré de nombreuses études sur l'arrêt cardiaque, il existe peu de données de médecine factuelle concernant les substances utilisées au cours de la réanimation cardiopulmonaire. Le nombre de produits utilisables est restreint. Les médicaments utiles, ainsi que le choix des solutés et des voies d'injections sont proposées conformément aux recommandations 2005 de l'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). Les substances vasopressives restent indiquées malgré l'absence de preuve scientifique de leur efficacité et l'adrénaline reste le vasopresseur de choix bien que l'arginine-vasopressine ne paraisse pas inférieure. L'amiodarone est devenu l'antiarythmique de référence pour la fibrillation ventriculaire. La lidocaïne, le magnésium, l'atropine, l'aminophylline, le calcium ou l'alcalinisation ne sont pas justifiés sauf cas particulier. La thrombolyse est indiquée en cas d'embolie pulmonaire mais pas systématiquement en cas d'infarctus du myocarde. Le sérum salé isotonique est le soluté de première intention à perfuser par voie veineuse périphérique, mais en quantité limitée : la voie intraosseuse est la première alternative en cas d'accès vasculaire problématique chez l'adulte comme chez l'enfant. AL DEBRUYNE