Symposium international sur la couverture sanitaire des populations en précarité Hotel Sofitel Rabat Jardin des Roses 13 et 14 mars 2015 « La couverture.

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1 Symposium international sur la couverture sanitaire des populations en précarité Hotel Sofitel Rabat Jardin des Roses 13 et 14 mars 2015 « La couverture sanitaire des populations en précarité : le cas du Brésil » Fernando Cupertino MD, MSc, MA Faculté de médecine de l’Université fédérale de Goiás, Brésil Conseil national des secrétaires d’État à la santé – CONASS

2 La santé au Brésil: 1- Un système public universel, financé par les impôts des citoyens; 2- Un système privée (les assurances) 3- Les dépenses directes à titre privé

3 Le système de santé brésilien : un système public et universel depuis 1988

4 Quelques précisions 1- Le contexte de la décentralisation : pourquoi a-t-on choisi cette stratégie? - un pays aux dimensions continentales, avec une très vaste diversité culturelle et environnementale ; - respect des besoins locaux ; - la dimension démocratique de la participation directe de la population, après une vingtaine d’années de dictature militaire ; - une plus grande transparence dans l’allocation des ressources publiques ;

5 2)- Quels aspects des politiques publiques a-t-il été nécessaire de développer ou de modifier pour implanter la décentralisation? - La santé comme un droit constitutionnel, tant individuel que collectif ; - La notion de cogestion et de coresponsabilité entre les différents paliers gouvernementaux de la santé ; - La séparation entre santé et sécurité sociale ; - La responsabilisation des municipalités vis-à-vis de l’offre des soins primaires à la population concernée ;

6 3)- Le modèle retenu : qu’est-ce qui est décentralisé et comment? - Le système public a une triple source de financement : fédéral, provincial et municipal ; -L’offre des soins primaires est à la charge des municipalités (5.570 dans tout le pays) ; - Un genre de concertation permanente entre les municipalités, grâce à la médiation des États, garantit l’accès de tous ceux qui ont besoin des services de santé de deuxième et troisième ligne, sur une base régionale ; - Les décisions des politiques nationales de santé sont prises par consensus, entre les trois paliers gouvernementaux ; dans chacun des États, elles sont prises par les représentants de l’État et des municipalités ;

7 4)- Quelles conditions de mise en oeuvre ont été déployées afin de faciliter le changement ou d’atténuer les contraintes? -Une discussion élargie au sein de tous les milieux professionnels, académiques, de la société civile, afin de mieux comprendre le système de santé et son processus d’ implantation ; - Le rôle de l’université, en vue de la formation de professionnels pour le système de santé ; - La formation continue des cadres aux trois niveaux de gouvernement ; - La formation des conseillers de santé, à tous les niveaux ; - La stratégie du renforcement des soins primaires, grâce surtout au Programme des agents communautaires de santé et au Programme de santé de la famille.

8 La stratégie de la santé de la famille déployée dans le modèle brésilien Une équipe de Santé de la famille se compose de (composition minimale) : -Un médecin -Une infirmière de niveau universitaire -Une infirmière de niveau secondaire -Entre 4 et 6 agents communautaires de santé (maximum de 750 personnes/agent) -Population à la charge de chaque équipe : moyenne de 3.000 personnes; -Chaque agent est responsable d’une région précise. Il doit rendre visite à chaque famille concerne, au moins une fois par mois; -L’équipe appartient à un centre de santé, devenu la base opérationnelle; -Une équipe de santé orale (soins dentaires curatifs/préventifs) peut s’ajouter. -Les équipes relèvent des Secrétariats municipaux à la santé et sont rémunérées à salaire, pas à l’acte. -Des objectifs sont établis et suivis de façon permanente.

9 Nombre d’équipes de Santé de la famille 1994-2014

10 Couverture populationnelle

11 L’évolution du nombre d’agents communautaires de santé

12 Les réussites et les défis à relever

13 Couverture 1- Le nombre de personnes dans les services de santé primaires a augmenté 450% entre 1981 et 2008 2- En 1998, 55% de la population sont allés voir le médecin; en 2008, 68% (à peu près le même taux qu’aux EUA, mais moins qu’en Allemagne, en France et au Canada) 3- Réduction des hospitalisations “évitables” de l’ordre de 15% depuis 1999 4- Em 2008 on avait déjà 47,7% des domiciles inscrits au Programme de santé de la famille : 11,2% à Brasília; 17,4% à Rio de Janeiro et 93,2 au Tocantins (région plus pauvre) Comportement de la population 1- Les centres de santé primaire considérés le service de santé habituel : de 42% à 57% (1998-2008) 2- Les services ambulatoires des hôpitaux considérés le service de santé habituel : de 21% à 12% (1998- 2008)

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20 Merci beaucoup de votre attention! Fernando Cupertino MD, MSc, MA Faculté de médecine, Université fédérale de Goiás, Brésil Conseil national des secrétaires d’État à la santé du Brésil – CONASS