Rôle du cardiologue dans le sevrage tabagique. Questions Peut-on donner des substituts nicotiniques aux cardiaques ? Peut-on donner des substituts nicotiniques.

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1 Rôle du cardiologue dans le sevrage tabagique

2 Questions Peut-on donner des substituts nicotiniques aux cardiaques ? Peut-on donner des substituts nicotiniques aux cardiaques ? À court terme À court terme À long terme À long terme Peut-on donner du Bupropion aux cardiaques ? Peut-on donner du Bupropion aux cardiaques ? Peut-on fumer 3 cigarettes par jour ? Peut-on fumer 3 cigarettes par jour ? Particularités du fumeur cardiaque Particularités du fumeur cardiaque Quel est le rôle du cardiologue ? Quel est le rôle du cardiologue ?

3 Les substituts nicotiniques

4 Pourquoi la nicotine administrée sous forme de substituts n’est-elle Pourquoi la nicotine administrée sous forme de substituts n’est-elle –pas dangereuse chez le coronarien ? –Pas (ou moins) addictogène ? Doses et cinétique Doses et cinétique Composition Composition

5 Benowitz. Hypertension 2002; 39 : 1107-12 Dose et cinétique différentes Plaisir Manque

6 Composition : différence Cigarettes/nicotine CO : CO : –Réduction de la capacité du sang à transporter l’O 2 –Dysfonction endothéliale et vasoconstriction coronaire

7 PatchesGommesspray Hb-CO000 Vasoconstriction coronaire 0NC0 PAS0DiscutéDiscuté Fc0 0 ou mineur modéré Agrégation plaquettaire 0 0 ou modéré 0 Catécholamines0 modéré Effets des substituts nicotiniques ( 1) Nitenberg A, Antony I. J Cardiovasc pharmacol 1999; 694-99 (2) Benowitz. J Am Coll Cardiol 1997; 29 : 1422-31. (3)Benowitz. Hypertension 2002; 39 : 1107-12.

8 Nicotine et ischémie Base Patch 21 mg (8 j) p Defect de perfusion (% VG) 17.5 % 11.8%<0.001 CO (ppm) 23.312.4<0.001 Nicotine (ng/ml) 15.830.4<0.001 Cig/24 h 318<0.001 36 coronariens Patches + réduction tabac Mahmarian et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30 : 125-30

9 3923 patients 3923 patients –48,5  7 ans, 30 cig/j –avec BPCO débutante –suivis 5 ans –188 evénements cardiaques hospitalisés et 19 morts cardiaques Pas plus d’évènements cardiaques chez l’ex-fumeur utilisant des substituts nicotiniques au long cours Murray RP et al.Chest 1996;109 : 438-45 Nombre d’hospitalisations pour 10 5 personnes-jour Utilisation des gommes chez les ex-fumeurs

10 Finalement Les substituts nicotiniques apportent une nicotine moins dangereuse car : Les substituts nicotiniques apportent une nicotine moins dangereuse car : Pure Pure De cinétique lissée De cinétique lissée Il existe donc un effet bénéfique immédiat : Il existe donc un effet bénéfique immédiat : Suppression de l’effet vasoconstricteur Suppression de l’effet vasoconstricteur Diminution du risque thrombotique Diminution du risque thrombotique Meilleure oxygénation myocardique Meilleure oxygénation myocardique

11 Conclusion médico-légale Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs. AFSSAPS mai 2003

12 Bupropion et coeur 629 patients cardiaques 629 patients cardiaques –55  9 ans; 25  12 cig/j Atcd d’idm > 3mois : 49 % atcd de procédure cardiaque : 42%, angor : 35%, IC : 6%... Suivi : 1 an Suivi : 1 an Tonstad et al. Eur Heart J 2003; 24 : 946-55 Conclusion : Bonne tolérance CV chez les cardiaques stables

13 Est-il raisonnable de fumer 3 cigarettes par jour ? Bjartveit K, Tverdal A. Tobacco Control 2005; 14 : 315-320 Morts Yusuf et al. INTERHEART study. Lancet 2004; 364 : 937-52 Infarctus 1-5 16-20 NON

14 Le sevrage tabagique doit donc être total

15 Est-il raisonnable de fumer 3 cigarettes par jour ? OUI OUI : le principe de la « réduction tabagique TRANSITOIRE » Wennike et al. Addiction 2003; 98 : 1395-402 Chez le fumeur non motivé Obligatoirement associée à une substitution nicotinique Permet une amélioration du taux de sevrage à long terme

16 Les particularités du cardiaque en cours de sevrage Personnalité Personnalité Cycle de Prochaska Cycle de Prochaska : Abstinence Sevrage Arrête Décide d’arrêter Envisage l’arrêt Dissonant Rechute Ex-fumeur Fumeur heureux

17 Nouvelles molécules

18 Vaccin anti-nicotine

19 Mécanismes d’action Production d’anticorps Production d’anticorps –Se liant à la nicotine –Empêchant le franchissement de la barrière hémato-méningée Donc pas de secrétion de dopamine Donc pas de secrétion de dopamine

20 Utilité Envisagée Eviter les rechutes à court terme (3 mois) Eviter les rechutes à court terme (3 mois) –Pas d’effet « récompense » de la nicotine Problèmes Problèmes –Pas de protection au long cours –Parfois contourné par l’utilisation de nicotine à très haute dose

21 Varénicline

22 Le récepteur nicotinique  4  2 Très nombreux dans le cerveau Très nombreux dans le cerveau Très forte affinité pour la nicotine Très forte affinité pour la nicotine Récepteur pentamérique à canaux sodique Récepteur pentamérique à canaux sodique Ouverture par liaison ligant-récepteur : Ouverture par liaison ligant-récepteur :  Dépolarisation  Dépolarisation Ligant endogène Ligant endogène  Acétylcholine Ligant enxogène Ligant enxogène  Nicotine

23 effet agoniste : effet agoniste : – libération de dopamine (30 à 65% de la réponse max à la nicotine) Diminution de l’envie de fumer et des symptômes de sevrage Diminution de l’envie de fumer et des symptômes de sevrage effet antagoniste effet antagoniste –Inhibition de l’ouverture des canaux lors de la prise de nictine Diminution de la satisfaction et de la récompense dues à la nicotine (cigarettes) Diminution de la satisfaction et de la récompense dues à la nicotine (cigarettes) Rationnel d’un agoniste partiel dans l’arrêt du tabac

24 Varenicline : programme de phase 3 Comparaison de l’efficacité de la varenicline avec celles du placebo et du bupropion dans l’arrêt du tabac : deux études identiques 1.2 Comparaison de l’efficacité de la varenicline avec celles du placebo et du bupropion dans l’arrêt du tabac : deux études identiques 1.2 Efficacité de la varenicline dans le maintien de l’abstinence 3 Efficacité de la varenicline dans le maintien de l’abstinence 3 (1)Jorenby et al. JAMA 2006; 296 : 56-63.(2) Gonzales et al. JAMA 2006; 296 : 47-55; (3)Tonstad et al. JAMA 2006; 296 : 64-71.

25 Traitement Suivi sans traitement varenicline 1mg 2fois/j bupropion 150 mg 2fois/j Placebo 2fois/j Visite de sélection Randomisation 1252 Schéma des études 1 & 2 Sujets  Environ 340 sujets par bras dans chaque étude  Fumeurs de 18 à 75 ans, motivés à l’arrêt du tabac  Plus de 10 cigarettes par jour durant les 12 derniers mois, jamais traités par Bupropion Critère d’efficacité primaire abstinence continue pendant les 4 semaines 9 à 12 vérifiée par mesure du CO expiré (1 contrôle/sem) Critère d’efficacité secondaire abstinence continue pendant les semaines 9 à 52 vérifiée par mesure du CO expiré 9 Sem Date prévue pour l’arrêt du tabac 1

26 JorenbyGonzales * P=0.057 P=0.08

27 Études 1 & 2 : événements indésirables événements indésirables les plus fréquents (varenicline) Etude 1 Etude 2 VN=349BN=329PN=344VN=343BN=340PN=340 %%% NAUSEES Sévères*28.1 2.0 2.012.5 4.9 4.9 8.4 8.4 6.929.4 5.0 7.4 7.4 4.0 4.0 9.7 9.7 0 CEPHALEES15.514.312.212.8 7.9 7.912.6 REVES ANORMAUX 10.3 5.5 5.5 13.1 5.9 5.9 3.5 3.5 FLATULENCE 5.7 4.3 4.3 2.9 2.9 5.8 5.8 2.1 2.12.4 CONSTIPATI ON 5.4 5.4 7.0 7.0 3.8 3.8 9.0 9.0 6.5 6.5 1.5 1.5

28 Patients Hommes ou femmes fumeurs Hommes ou femmes fumeurs 18-75 ans, motivés à l’arrêt du tabac18-75 ans, motivés à l’arrêt du tabac Moyenne de > 10 cigarettes/jour durant l’année précédenteMoyenne de > 10 cigarettes/jour durant l’année précédente Maintien de l’abstinence: Schéma de l’étude Critère d’efficacité secondaire : abstinence continue au cours des semaines 13–52, vérifiée par CO expiré sem 12 24 24 52 52 SUIVI SANS TRAITEMENT DOUBLE-AVEUGLE PHASE EN OUVERT Critère d’efficacité primaire : abstinence continue au cours des semaines 13–24, vérifiée par CO expiré Varenicline 1mg 2 fois/j varenicline 1mg 2 fois/j Placebo randomisation des patients abstinents

29 maintien de l’abstinence : résultats N=602 Varenicline N=604 Placebo Semaine 13-24 1.35 p=0.0126 Semaine 13-52 OR= 49,8 70,6 0 20 40 60 80 100 N=602 Varenicline N=604 Placebo OR=2.47 p<0.0001 Taux de Réponse (%) Les chances de succès versus placebo sont x par 1,4 (passant de 49,8% à 70,6%) entre la semaine 13 et 24, et par 1,2 (passant de 37,1% à 44,0%) entre la semaine 13 et 52

30 maintien de l’abstinence : Événements indésirables Etude en ouvert V n (%) Nouvellement apparus Double aveugle V P n (%) NAUSEES Moyennes* Modérées* Modérées* Sévères* Sévères* 645 (33.5) 452 (70.1) 162 ( 25.1) 31 (4.8) 7 (1.2) 7 (1.2)520 4 (0.7) 400 INSOMNIES 377 (19.6) 16 (2.7) 17 (2.8) CEPHALEES 304 (15.8) 17 (2.8) 12 (2.0) REVES ANORMAUX 276 (14.3) 276 (14.3) 6 (1.0) 6 (1.0) 0 (0)

31 Varenicline : Conclusions EfficacitéEfficacité Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès sont :Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès sont : Multipliées par 2,6 par rapport au placeboMultipliées par 2,6 par rapport au placebo Multipliées par 1,5 par rapport au bupropionMultipliées par 1,5 par rapport au bupropion Poursuite du traitement par varenicline pendant encore 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un anPoursuite du traitement par varenicline pendant encore 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un an Bonne acceptabilitéBonne acceptabilité

32 1°) Exemplarité 1°) Exemplarité 2°) Savoir : 2°) Savoir : – le bon sens ne suffit pas –Stratégie médicamenteuse 3°) Conseil-minimum 3°) Conseil-minimum –Êtes vous fumeur ? Envisagez-vous d’arrêter ? Plaquette d’information 4°) Prise en charge psycho-comportementale… 4°) Prise en charge psycho-comportementale… –Temps/écoute –Inefficacité claire du discours « descendant » –Entretien motivationnel/thérapies cognitives et comportementales … Ou orientation vers consultation spécialisée … Ou orientation vers consultation spécialisée « Devoirs » du cardiologue