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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX
O. Detante IFSI St Egrève
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SOMMAIRE DEFINITIONS ETIOLOGIES SIGNES CLINIQUES PRISE EN CHARGE
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1. AVC DEFINITIONS
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GENERALITES Déficit neurologique brusque fixe ou transitoire (AIT)
AVC : 4 types : AVC ischémiques (80%) = infarctus AVC hémorragiques (20%) Hémorragies sous-arachnoïdiennes Thromboses veineuses cérébrales
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SNC – Vascularisation AC ant AC moyenne AC post
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SNC – Vascularisation
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Infarctus cérébral
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Hématome intraparenchymateux
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Hémorragie sous-arachnoïdienne
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SNC – Sinus / Veines
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Thrombose veineuse cérébrale
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EPIDEMIOLOGIE Fréquent +++ : en France = 150 000 AVC / an
3ème cause de mortalité : /an 1ère cause de handicap grave : 50 à 75% gardent des séquelles Récidive = 5% / an Unités spécialisées réduisent morbidité / mortalité En France seuls 5% des AVC vont dans ces Unités Neuro-Vasculaires (UNV)
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EPIDEMIOLOGIE 50 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus du myocarde 5 % de la population connaît l’urgence que représente l’infarctus cérébral >>> retard de prise en charge
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90 - 95% hospitalisés 95% CH public
FILIERE AVC Domicile % Prévention . Facteurs de risque : HTA,diabète . Mode de vie Traitements . Plateau technique . Soins & médicaments . Projet médical Handicap & SSR Décès % MPR SS Med Soins Lg Durée 20 à 30% AVC ? % hospitalisés 95% CH public Hospitalisation Centre 15
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2. AVC ETIOLOGIES
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ETIOLOGIES Athérome (40%) Cardiopathies emboligènes : ACFA…
Dissection artérielle Divers : troubles de coagulation…
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ATHEROME Facteurs de risque vasculaires : - Age, sexe - HTA
- Dyslipidémie - Diabète - Tabac - Migraine - Contraception orale hémorragie ulcération Sténose athéromateuse thrombose
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ATHEROME - Sténose
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ENDARTERIECTOMIE
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ANGIOPLASTIE - STENT
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ANGIOPLASTIE - STENT JL Mas, Neurologies
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DISSECTION ARTERIELLE
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3. AVC SIGNES CLINIQUES
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SNC – Cortex – Face latérale
Sillon central = Rolando PM S1 M1 OF P PFDL F O T Scissure de Sylvius
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MOTRICITE – Voie pyramidale
M1: aire motrice primaire
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MOTRICITE – Voie pyramidale
Hémiplégie / Hémiparésie : controlatérale Syndrome pyramidal : paralysie, hypertonie « élastique » (spasticité) Troubles de déglutition !!!
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SEMIOLOGIE AVC Déficit moteur : 50-70% des AVC
AVC cortical (antérieur) : - déficit sensitif - aphasie / négligence hémispatiale - déviation tête-yeux AVC vertébro-basilaire (tronc cérébral / postérieur) : - déficit sensitif proportionnel - hémianopsie - nerfs crâniens (oculomotricité) - syndrome cérébelleux / vertiges - troubles neuro-végétatifs
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SIGNES ASSOCIES Céphalées : HSA / migraines / TVC… Cervicalgies
Vomissements Troubles de la vigilance !!! Cécité monoculaire = ischémie rétinienne (ACI) !!!
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NIHSS : gravité du déficit et suivi
1a. Conscience (0-3) : 1-Répond à stim verbale ; 2-Réponse motrice non-stéréotypée à douleur ; 3-Réponse stéréotypée à la douleur 1b. Mois et âge du patient (0-2) : 1-Une seule réponse ou intubé ; 2-Pas de réponse ou aphasie 1c. Ouvrir/fermer les yeux puis la main saine (0-2) 2. Oculomotricité (0-2) 3. Champ visuel (0-3) : 1-HLH partielle ; 2-Complète ; 3-Double ou cécité corticale 4. Paralysie faciale (0-3) 5/6. Maintien des attitudes (0-16) MS = 10 s ; MI = 5 s 7. Syndrome cérébelleux cinétique (0-2) 8. Trouble sensitif (0-2) : 1-Hypoesthésie ; 2-Anesthésie 9. Aphasie (0-3) : 1-Aphasie mais communique ; 2-communication quasi-impossible ;3- Aphasie globale, mutisme ou coma 10. Dysarthrie (0-2) : 1-Compréhensible ; 2-Incompréhensible 11. Extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) 12. Main (0-2) : extension
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Hémiplégie Dte brusque + aphasie
AVC ischémique Hémiplégie Dte brusque + aphasie D G
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SNC – Cervelet
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MOTRICITE – Cervelet Coordination motrice
Syndrome cérébelleux cinétique / statique
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SNC – Tronc cérébral Mésencéphale Pont (protubérance) Bulbe rachidien
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4. AVC PRISE EN CHARGE
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AVC = PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE +++
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MESURES GENERALES Prise en charge multidisciplinaire
Hospitalisation en unité spécialisée : UNV Repos strict au lit Surveillance FC, PA, T°, glycémies capillaires, SaO2, scope RESPECTER PA +++ : ne traiter que si PAS >220 mm Hg Traitement antipyrétique et/ou antibiotique Prévention de l’ulcère de stress : Mopral IV / Inexium / Ogast Lutte contre l’hyperglycémie (protocole Insuline SC ou IVSE) Perfusion / remplissage sérum salé 0,9 % SNG si troubles de la déglutition Sonde urinaire si rétention Mobilisation douce
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CONDUITE A TENIR AUX URGENCES
A éviter : Prendre son temps Baisser la PA Ne pas explorer Oublier le neurologue Hospitaliser dans une unité banalisée Ne pas prévenir la rechute Ne pas laisser à jeun sans évaluer le risque de fausses routes Autoriser le lever avant l’avis spécialisé
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Anti-thrombotiques Cardiologie vs Neurologie : athérome +/-
Urgence / Prévention secondaire Antithrombotiques vs Fibrinolytiques Antiagrégants plaquettaires (Aspirine, Clopidogrel) Anticoagulants curatifs / préventifs : héparine NF / HBPM / AVK Fibrinolyse physiologique
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Thrombolyse IV ou IA Streptokinase : surmortalité
rt-PA (Actilyse) IV : activateur du plasminogène < 3 h : NINDS + (1995) < 6 h : ECASS 1,2, Atlantis – < 4h30 : ECASS 3 (2008)
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Déficit < 3 h voire 4h30 Diagnostic neurologique
Signes vitaux : PA, FC, glycémie Interrogatoire ciblé : heures découverte vs survenue Biologie en urgence : NFS plaquettes, coagulation, ionogramme Enzymes cardiaques, bilan hépatique Imagerie : IRM, sinon TDM avec angioTDM Appeler neurologue vasculaire ECG Limiter la perte de temps : « Door to needle » ! Thrombolyse en UNV
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« TIME IS BRAIN » 1 minute = - 1.9 millions de neurones
- 14 milliards de synapses - 12 km de fibres myélinisées Recanaliser le plus vite possible Saver J., Stroke 2006
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Antithrombotiques Anti-agrégants : Aspirine, Clopidogrel (Plavix)
Héparine / héparinoïdes : >>> prévention maladie thrombo-embolique ! >>> HBPM > HNF
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Anticoagulants Indications ?
IST / TOAST ACFA, cardiopathie emboligène Sténose serrée +/- Dissection artérielle cervicale extracrânienne IC évolutif / AIT répétés Discussion au cas par cas avec le spécialiste > Prévention secondaire FA / dissection > Prévention primaire MTE : HBPM > Thrombose veineuse cérébrale
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REEDUCATION Kinésithérapie douce / souple
Lutte précoce contre la spasticité +++ : mobilisation douce, sans douleur. Main surélevée. Orthophonie Ergothérapie Neuropsychologie
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PLASTICITE CEREBRALE Thérapie cellulaire / Neuroprotection
Neurogenèse post-AVC / rat
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VERS L’AUTONOMIE Projet familial Soutien psychologique
Profession : mi-temps thérapeutique… Aides ménagères… Aménagements du domicile Aides sociales Associations : France-AVC, Aphasiques de France…
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CONCLUSION AVC = urgence neurologique
Traitement curatif si < 4 h 30 Traitement précoce de prévention des rechutes Prévention des complications précoces et tardives interférant avec le pronostic fonctionnel Rééducation spécialisée précoce et adaptée
