France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

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1 France Farissier DESC Réanimation Mèdicale 2010

2 Problématique Ventilation protectrice (contre le VILI)
Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

3 DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »:
Idée de l’open lung concept : Manœuvres de recrutements pour réexpandre les zones pulmonaires collabées et PEP élevée pour s’opposer au dérecrutement.

4 Etude LOVS Etude multicentrique internationale, 30 hôpitaux
Objectif :Comparer une stratégie validée de ventilation utilisant un faible volume courant à une stratégie expérimentale basée sur une « approche originale d’ouverture pulmonaire » (lung open ventilation LOV) combinant un volume courant bas, des manœuvres de recrutement pulmonaire, et une pression positive élevée en fin d’expiration. Principal critère de jugement :Mortalité hospitalière toutes causes.

5 Stratégie comparative (n=508) :
Vt cible de 6ml/kg de poids estimé, Pressions de plateau ≤ 30 cm H2O Niveaux conventionnels de pression positive en fin d’expiration Stratégie expérimentale (n=475): Vt cible de 6 ml/kg de poids estimé Pression de plateau ≤ 40 cm H2O manœuvres de recrutement pressions positives plus élevées en fin d’expiration

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7 Résultats

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9 Validité interne Biais de confusion : Non car groupe contrôle
Biais de sélection : Non car Randomisation informatique avec assignation dissimulée et 2 groupes comparables à l’inclusion Biais de suivi: Oui car prise en charge différente dans les 2 groupes, pas de double aveugle

10 Biais d’évaluation: Non car comité d’évaluation indépendant
Biais d’attrition: Non car analyse en intention de traiter

11 Cohérence externe « Alveoli » « Lovs » « ExPress »
3 études randomisées controlées sur hautes PEP « Alveoli » « Lovs » « ExPress »

12 ALVEOLI Low PEEP / High FiO2 High PEEP / Low FiO2
VT 6 ml / kg , FR  35 / mn 55 mmHg< PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% ARDS network Low PEEP / High FiO2 FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18  24 High PEEP / Low FiO2 FiO2 30 40 50 50-80 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24

13 NS PEEP haute PEEP basse J 1 - J 3 (n = 276) (n = 274) 6,0 6,1
ARDS network PEEP basse (n = 274) 6,1 8,5 24 PEEP haute (n = 276) 6,0 13 27 J 1 - J 3 VT (ml/kg IBW) PEEP (cmH2O) Pplat (cmH2O) Mortalité J60 (%) NS Mortalité « ajustée » , ,1 Age moyen p = 0,0003

14 ExPress Comparaison de deux stratégies d’utilisation de la PEP au cours du SDRA (Mercat A, Richard JC, Jaber S ….., Brochard L) VT 6 ml / kg (IBW) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2< 80 mmHg 88% < SpO2< 95% Distension alvéolaire minimale Recrutement alvéolaire maximal PEP réglée pour 5  PEPtot  9 PEP réglée pour 28  Pplat  30

15 2 méta-analyses en 2009

16 Tendance vers diminution de mortalité et légère tendance à augmentation de barotraumatisme
Nécéssité d’étude incluant 3000 patients pour prouver un bénéfice

17 2ème méta-analyse: Ventilation Strategies and Outcomes of the Acute Respiratory Distress Syndrome and Acute Lung Injury Christian Putensen, Nils Theuerkauf, Jörg Zinserling, Hermann Wrigge and Paolo Pelosi Ann Intern Med October 20, : ; Pas de bénéfice

18 Trouver le sous groupe DIFFUS LOBAIRES Patchy
DERECRUTEMENT du SDRA constitutionnel et « iatrogène »: - inhomogène - différent d’un individu à l’autre Rouby et al. ICM 2000 DIFFUS LOBAIRES Patchy

19 Patient non répondeur avec perte d’aération focale

20 Patient répondeur avec perte d’aération Diffuse

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22 Type de recrutement: plutôt soupirs que CPAP (constantin crit care 2008)
PEP ad hoc: Courbe pression volume, titration, presion transpulmonaire (Guerin Respiratory care 2009, Jin Won Huh Crit care 2009)

23 Merci de votre attention…