TRAITEMENT MEDICAL DE LA RCH ( Forme étendue) Colite grave exclue

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1 TRAITEMENT MEDICAL DE LA RCH ( Forme étendue) Colite grave exclue
ESSAID Abdellah MEDECINE « C » HOPITAL IBN-SINA

2 CLASSIFICATION DES MALADIES

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7 DEFINITION RCH étendue :lésions en amont de l’angle CG

8 Éliminer C. grave: Truelove et Witts.

9 RCH : TRUELOVE et WITTS

10 RCH : TRUELOVE et WITTS

11 Formes mineures a modérées

12 CAS 1ère POUSSEE Dg 1- Colite infectieuse
2- Colite inflammatoire: RCH ou Crohn 3- Colite inflammatoire + colite infectieuse Coproculture + parasito Ou AB probabiliste Ciprofloxacine 500 mg* 2/j Métronidazole mg * 3/j

13 PREMIERE INTENTION Amino-salicylés per os Mesalazine: 3 à 4g/j Sulfasalazine: 4 à 6 g /j Olsalazine: 2 à 3 g/j Conseil: 5-ASA > sulfasalazine (Rhumat.) topique: sd rectal Durée: > 4 semaines + -

14 PAS AMELIORATION CLINIQUE OU F. + SYMPTOMATIQUE
- Corticoïdes per > 6 évacuations .40 mg/j anémie .1 mg Kg j < 80 mg/j Alb Résistance aux corticoïdes 40 mg/j * 4 semaines Ø 40 mg/j * 2 semaines + 60 mg/j Prise en charge colite grave

15 Classification RCH Oxford

16 COLITE GRAVE CORTICO-RESISTANTE

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18 Rémission: Décroissance des corticoïdes
10 mg/10 j ½ dose mg/10 j Stop

19 RCH: TRAITEMENT PREVENTIF
Aminosalicylés -Sulfasalazine : g/j - Olsalazine : 0,5 à 1 g/j -Mésalazine : ,75 – 1,6 g/j .Durée : plusieurs années ( cancer) .Observance : .Surveillance : créatinine Azathropirine ou 6 mercaptopurine Durée > 4 ans

20 TRAITEMENT PREVENTIF

21 RCH : SALAZO VS PLACEBO

22 RCH :5-ASA VS PLACEBO

23 RCH :5-ASA VS SALAZOP

24 F. CHRONIQUES ACTIVE CORTICO-DEPEND
« RCH chronique active »: Symptômes continus ou répétés Ou imposant cortico traitement ininterrompu. « RCH cortico dépendant » -Corticotherapie > 20 mg/j ; > 6 mois + 5 ASA + Echec 2 tentatives sevrage -Malades sous 5 ASA + 2 rechutes * l’année => cortico CAT -Analogue des purines -Chirurgie.

25 F. CHRONIQUES ACTIVE ET CORTICO-DEPENDE
CAT. Azathroprine: 2 – 2,5 mg/ KG / j 6 mercaptupurine : 1 – 1,5 mg / kg/ j * 6 mois Si échec : chirurgie Si refux : Methotrexate Infliximab (?) , ciclosporine (?)

26 LES IMMUNOSUPPRESSEURS ET LES MICI (DOSES)
Analogues des purines: Azathioprine : Imurel : 2 – 2,5 mg/ Kg /j G-MP : Purinelthol : 1 – 1,5 mg/ Kg / j Prise unique /j Surveillance : NFS, Transaminase. Methotrexate Amp 25 mg / semaine + AC folique 5 à 10 mg /j Ciclosporine mg /kg /j 3 à 14 j. Ensuite Neoral : 5 mg /kg

27 INDICATION IMMUNOSPPRESSEURS

28 IMMUSNOSSUPRESSEURS: CONSEILS

29 TRAITEMENT:AZATHIOPRINE

30 F. CHRONIQUES ACTIVES et CORTICO-DEPEND. CHIRURGIE ELECTIVE
Indic Malades résistant au traitement médical bien conduit -Malades refusant le traitement médical Modalités opératoires: - Si corticoïdes > 20 mg * > 10 j. - Ou perte poids > 10 % - Ou Albumine < 25 g/l Colectomie subtotale + sigmoidostomie et iléostomie + suite du prog.operat. > 3 mois > Interruption corticoïdes Intervention: Coloproctectomie totale + AIA Colectomie + AIR Coloproctectomie totale + ileostonie

31 RCH ACTIVE CHOIX TECHNIQUE OPERAT.
Continence État du rectum Certitude du diagnostic Age Durée évolution RCH Désire de grossesse Risque de cancer

32 Indications : -Nombre  poussées -Lésions étendues -Poussées sévères Probiotiques ? Colectomie totale +AIA : supprime l’organe cible de la RCH MAIS

33 COMPLICATIONS DES AIA 1/ Complications précoces
-Mortalité : < 1 % -Complications précoces : 40 % -Suppuration pelvienne / désunion anastomot. 2/ Fistules chroniques : réservoir ou suture IA 3/ Tr. évacuations du réservoir et sténose anastomot.

34 4/ Séquelles génito-urinaires, fécondité
. Fécondité féminine .Éjaculation rétrograde 2 – 19 % .Dysérection – 15 % 5/ Dysplasie Dysplasie après AIA : possible -Sur muq. Rectale resid : 0 – 4,5 % -Sur réservoir iléal : 0,9 % 6/ Pochites : inflammation du réservoir 35 – 40 %

35 POCHITE Clinique : Diarrhée + rectorragies + douleurs abdominale
Dg + Clinique : Diarrhée + rectorragies + douleurs abdominale Endoscopie : Petites érosions + ulcérations superficielles ou profondes ou inflammations diffuses. Biopsie : inflammation aiguë ou chronique. Score de la MAYO CLINIC

36 POCHITE : SCORE, MAYO CLINIC

37 SCORE POCHITE MAYO CLINIC

38 POCHITE 2 profils évolutifs: La pochite aiguë (39 %) ulcérations
AB Disparition La pochite récidivante : 61 % Chronicité Réfractaire : 25 % Maladie Crohn (incidence : 5 – 10 % des malades opérés pour RCH)

39 POCHITE Physiopathie -Stase fécade pullulations microbiennes
-Ischémie chirurgie -Récidive de la RCH ( Muqueuse. il = Muqueuse colique)

40 POCHITE C.A. thérapeutique
1ère poussée: AB (métronidazol, Amoxilline- Ac. clavulanique, fluoroquinolone) * 15 j Si échec : medic MICI Pochite chronique = Crohn -Médicaments -Azathrioprine -Ablation réservoir -Probiotiques : mélange de bactéries lactiques ( 85 % remissions 9e mois)

41 AIR / AIA Certaines circonstances pensent faire recommander l’AIR / AIA: -Risque opératoire élevé -Altération modérée des sphincters -Colite indéterminée (si rectum le permet) -Début tardif de la colite (Kc ) -Obstacle technique réalisation AIA -Désir de grossesse

42 COMPLICATIONS DES ILEOSTOMIES
Repérage pré-opératoire + + 5 complications: •Tr. Hydroelecholytiques •Tr. Trophiques cutanés peri-stomiaux •Occlusion intest-post-opératoire •Retractions stomiales •Éventrations peri-stomiales ( 15 % ) > 90 % peuvent être traitées sans réintervention.

43 SITUATIONS PARTICULIERS
DYSPLASIE GROSSESSE RCH DISTALE

44 DYSPLASIE : SURVEILLANCE

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46 Surveillance endoscopique
Pan colite ……>8ans Rectocolite G.….>15ans 10-20 ans……../3ans 20-30ans………/2ans >30ans……….../1an Dysplasie +++

47 DYSPLASIE : DECOUVERTE
•Dysplasie : confirmation / 2e pathologiste + + + •D. haut grade : proctocolectomie •D. Bas grade •Sur muqueuse plane •Sur muqueuse surélevée .Sur zone non atteinte = adénome sporadique .Sur zone atteinte : si adénome simple : polype. si polype + dysplasie (DALM) : Proctocolet. proctocolectomie Surveillance endoscopique(> 6 mois)

48 TRAITEMENT DES PROCTITES

49 STENOSE COLIQUE ou RECTALE BIOPSIES + + +
Dysplasie ou Kc : Proctocolectomie Sténose infranchissable, sympto. ou > 20 ans : colectomie

50 RCH ET GROSSESSE Attendre phase de remission * > 3 mois
•+ Folates si sulfasalazine ( tube neural) •Sulfasalazine, mesalazine : < 2 g/j •Prednisone ou prednisolone : idem •5 – ASA topiques : utilisés •Ciclosporine si colite grave

51 QUE FAIRE EN CAS DE DYSPLASIE
Plusieurs cas de figure sont possibles

52 MEDICAMENTS DES MICI ET GROSSESSE

53 MEDICAMENTS DES MICI ET ALLAITEMENT

54 Classification RCH Oxford