Hémorragie méningée et anévrysme intracrânien

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1 Hémorragie méningée et anévrysme intracrânien

2 I. Introduction : définition d’un anévrysme

3 On appelle anévrysme toute déformation de la paroi artérielle
Toujours la conséquence d’une modification structurale de la paroi. Forme commune : anévrysme intracrânien sacciforme (dilatation régulière et arrondie); origine le plus souvent inconnue Évolution vers une augmentation de volume --> fragilisation de la paroi

4 Une rupture de l’anévrysme est le mode de découverte le plus fréquent.

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6 II. Etiologies

7 A) Les anévrysmes communs sacciformes d’origine dégénérative ou malformative
Ils représentent 97% des anévrysmes intracrâniens

8 B) Les anévrysmes plus rares mais classiques (sacciformes ou fusiformes)
Infectieux : bactériens, mycotiques, tuberculeux, syphilitiques Disséquants Post-traumatiques Origine hémodynamique (MAV) Maladie du collagène

9 III. Rappels anatomiques

10 Le polygone artériel de WILLIS

11 IV. Les anévrysmes intracrâniens non rompus

12 A) Facteurs de développement des anévrysmes
Facteurs hémodynamiques+++ Rôle de l’HTA chronique Plus l’anévrysme croît, plus la probabilité de rupture augmente

13 B) Epidémiologie Les anévrysmes intracrâniens sont fréquents mais leurs manifestations sont plus rares Nombre de porteurs d’anévrysmes : 2 pour Nombre d’anévrysmes rompus par an : 7 à 11 pour Discrète prévalence féminine Âge moyen de découverte 50 ans HTA

14 C) Données morphologiques
1) Taille inférieure ou égale à 10 mm dans 70% des cas 2) Site 92% sur la partie antérieure du polygone de Willis 8% sur le tronc basilaire Homme : communicante antérieure +++ Femme : communicante postérieure ou paroi postérieure de carotide interne

15 3) Nombre Multiples chez 20 % des patients

16 V. Les anévrysmes intracrâniens rompus

17 A) Les signes cliniques
Tableau inaugural très brutal : Céphalée intense et inhabituelle Crise épileptique Perte de conscience brève ou prolongée coma

18 Circonstances favorisantes :
Modification de la posture Situation d’effort Situation d’émotion intense

19 Conséquences neurologiques immédiates :
Examen clinique : Conséquences neurologiques immédiates : Conscience (GCS) Déficit neurologique moteur ou oculomoteur Syndrome méningé Modifications cardio-circulatoires ou respiratoires associées

20 Grade WFNS GCS Déficit moteur I 15 absent II 14-13 III présent IV 12-7 Présent ou absent V 6-3

21 B) Bilan paraclinique Objectifs
Confirmer la suspicion clinique d’hémorragie méningée Confirmer l’existence d’un anévrysme rompu Programmer les modalités de son traitement

22 Le Scanner cérébral en urgence
Présence de sang dans les citernes arachnoïdiennes de la base ou dans le parenchyme ou dans les ventricules. Détecte un hématome intracérébral, une hydrocéphalie aigue

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24 Intérêt de la ponction lombaire ?
En absence de sang intracrânien sur le scanner LCR uniformémént rose ou rouge

25 Artériographie cérébrale
Explore les 4 axes (2 carotides, 2 vertèbrales) Démontrer l'existence d’un anévrysme Localisation Mode d’implantation Nombre

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28 Bilan de retentissement :
Bilan biologique : augmentation de la glycémie, des globules blancs, anomalie de coagulation ECG : troubles de la conduction et du rythme Radio thorax

29 Doppler transcrânien Mesure de façon répétée et non invasive des vitesses ciculatoires artérielles (Artère cérébrale moyenne+++) Augmentation de vitesse = réduction du calibre de l’artère examinée = suspicion de vasospasme artériel

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31 C) Les complications liées à l’hémorragie méningée +++
Hydrocéphalie aigue Dans les 3 à 6 heures 15 % des patients admis Responsable d’une aggravation secondaire Justifie un nouveau scanner DVE en urgence

32 Vasospasme artériel Réduction de calibre des artères intracrâniennes, visible à l’angio Maximum de sévérité entre le 5ème et le 12ème jour Lié à la dégradation d’érythrocytes au contact de la paroi des artères Manifestations cliniques : trouble de la vigilance, signes focaux, fébricule Rique d’ischémie cérébrale

33 D) Complication liée à l’anévrysme
Risque de resaignement à tout moment (9 à 15%) Dans les premières heures ou premier jour après le saignement initial Peut être dramatique ou fatal

34 E) Principes thérapeutiques
Suspicion d’hémorragie méningée : transfert médicalisé en urgence dans un service de neurochirurgie

35 1) Mise en condition et traitement médical
Repos strict au lit, isolement sensoriel Rééquilibration hydroélectrolytique Conditionnement réa en fonction du niveau de conscience, détresse respiratoire (SNG, VA…) Prévention du spasme artériel : nimodipine (NIMOTOP*) 1 à 2 mg/h IVSE puis relais per os Contrôle strict de la TA

36 Traitement anticomitial préventif
Antalgiques Prévention de l’ulcère de stress Sédation si agitation

37 2) Traitement de l’anévrysme
But : exclure l’anévrysme de la circulation artérielle cérébrale pour prévenir un resaignement Traitement chirurgical : pose d’un clip au niveau du collet de l’anévrysme Traitement endovasculaire : montée d’un cathéter et embolisation de coils dans le sac anévrysmal

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40 3) Traitement des complications
Hydrocéphalie aigue : DVE Spasme artériel : remplissage vasculaire, élévation de la TA, dilatation endovasculaire

41 VI. Autres causes d’hémorragie méningée
Malformation artério-veineuse : Épilepsie (notion d’antécédent) Céphalée Signe de focalisation Syndrome méningé Artério : nidus de la malformation, veine(s) de drainage Traitement : chirurgie, embolisation, radiochirurgie