Circulation 2004;109:1707-1710 Stéfanie SERRE DES de cardiologie CH de Cannes.

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1 Circulation 2004;109:1707-1710 Stéfanie SERRE DES de cardiologie CH de Cannes

2 L’endocardite infectieuse (EI) incidence ~ 1500 nouveaux cas / an en France mortalité ~15 à 25% 2/3 des EI compliquent des valves lésées 10% aucun micro-organisme n’est isolé pluridisciplinaire: cardiologue, infectiologue, interniste, néphrologue, neurologue,chirurgien…réanimateur le diagnostic est habituellement difficile il repose souvent sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et iconographiques

3 EI: stratégies diagnostiques Critéres de Duke Durack DT et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am Med.1994;96:200-209. Recommandations de l’AHA:Diagnosis and Management of infective Endocarditis and Its Complications. Arnold S et al. Circulation.1998;98:2936-2948. Li JS et al. Proposed modifications to the DUKE Criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis.2000;30:633-638.

4 Endocardite certaine en presence de :2 critères majeurs ou 1 critère majeur et 3 critères mineurs ou 5 critères mineurs critères majeurs : -hémocultures positives  2 hémocultures positives à streptocoque non groupable, streptococcus bovis, bactérie du groupe HACEK, ou en l'absence de foyer identifié, à staphylocoque ou entérocoque  hémocultures positives persistantes au même organisme -sérologie Coxiella burnettii avec des IgG en phaseI  à 800 -atteinte de l'endocarde : signes cliniques et échographiques  clinique : souffle de fuite valvulaire d'apparition récente  échographique:végétation, abcès,nouvelle fuite périprothétique… critères mineurs :  -cardiopathie prédisposante ou toxicomanie  -fièvre > 38 °  -phénomènes vasculaires (embolie artérielle, anévrysme mycotique, infarctus pulmonaire, --- hémorragie conjonctivale, hémorragie cérébrale)  -phénomène immunologique (glomérulonéphrite, nodule d'Osler, tache de Roth)  -critères microbiologiques mineurs : hémoculture positive sans entrer dans la définition du -- critère majeur, sérologie positive pour un organisme responsable d'endocardites  -critères échographiques mineurs : échographie compatible sans entrer dans la définition du critère majeur Critères de Duke :

5 La Procalcitonine Peptide de 116 AA précurseur de la calcitonine Sujet sain : taux sérique « indetectable » < 0.08ng/ml élévation précoce lors de processus septique =>Se comporte comme une protéine de l’inflammation de cinétique rapide et forte amplitude de variations Grande spécificité pour les infections bactériennes => les taux semblent corrélés à la gravité de leurs retentissements systémiques => Intérêt pronostique, intérêt de sa cinétique Cependant certaines conditions d’inflammation sévère non septique (le poly traumatisme, la chirurgie cardiaque, le choc cardiogénique,la chirurgie majeure et les brûlures sévères…) peuvent s’accompagner d’une augmentation modérée et transitoire des taux circulants de PCT. Stable, dosage simple et rapide

6 Étude  Prospective  réalisée de Mai 1999 à Février 2001  Hôpital Universitaire de Basel - Suisse. Méthode:  inclusions de tous les patients pour lesquels le diagnostic d’endocardite infectieuse (EI) est suspecté  dés l’admission : dosage de la PROCALCITONINE  diagnostic final d’EI posé par une équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un infectiologue et un cardiologue

7 Résultats EI : 21 patients Localisations valvulaires: Aortique :9 Mitrale :5 Pulmonaire:2 Tricuspide:7 Germes S aureus : 10 S aureus + Steptococcus:3 Streptococcus viridans : 3 Streptococcus Pyogene pneumoniae, agalactiae, intermedius,épidermidis : 5 Autres patients Sepsis S aureus:5 Sepsis autres:4 Eresypéle/faciite/phlegmon:5 Virus:5 Pneumopathie:4 Arthrite: 3 Fièvre au long cours inexpliquée: 3 Abcès:2 Lymphome/cancer:2 Thrombose veineuse:2 Autres causes: sinusite, Wegener choc cardiogénique, diverticulite, ostéomyélite,artérite temporale, myopéricardite,pancytopenie, cause inconnue:13 67 patients

8 21/(100)

9

10 A, Procalcitonin concentrations in patients with no IE an patients with IE. Boxes show median and interquartile ranges,and bars represent 10th and 90th percentiles.

11 Patients Procalcitonine ng / ml interquartile range Viral infection n=5 0.070.05-0.31 Non-IE bacterial infection n=22 1.060.28-3.17 S aureus sepsis n=5 1.060.43-2.88 EI S aureus n=13 4.813.02-12.93 P=0.018

12 RAPPELS STASTITIQUES 0 1-Sp Se 1-Sp: « faux positifs parmi les non malades » Se: « vrais positifs parmi les malades » A Courbes ROC ab cd +-+- test malade non malade Se: a / (a+c) Sp: d / (b+d)

13 B, ROC curve for ability of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) to detect IE on admission. Area under ROC curve for PCT was0.856 (95% CI, 0.750 to 0.962) compared with 0.657 (95% CI,0.511 to 0.802) for CRP. Se = 81% Sp = 85% VPN= 92% VPP= 72%

14 Conclusion des auteurs Procalcitonine est significativement plus élevée chez les patients EI / autres patients => médiane (ng/ml) : 6.54 vs 0.44 p<0.001 En analyse multivariée, Procalcitonine :seul facteur significatif indépendant prédictif d’une EI à l’admission Procalcitonine : marqueur biologique d’aide au diagnostic d’EI supérieur à la CRP

15 Critiques Critiques Étude statistiquement faible: n=67 Dosage transversal : interprétation ? Reflet de la gravité ? - 25% « phénomenes vasculaires », localisations septiques secondaires ? - 100% hémocultures positives, 50% de toxicomanes… - atteinte valvulaire? - labs de temps entre dosage et diagnostic Intérêt de la cinétique, intérêt pronostic… Quelle valeur en l’absence de végétation ?

16 Discussion / Conclusion  Role of procalcitonin in diagnosis of uncomplicated infective endocarditis.PRZEGL LEK 2002. => PCT : aucune valeur d’aide au diagnostic EI non compliquée  Procalcitonin and C-reactive prtein in infective endocarditis: correlation with etiology and prognosis.CHEMOTHERAPY 2003 => aucune difference significative EI vs non-EI => PCT > CRP =>Nécessité de confirmer et de préciser ces résultats par des études à plus grandes échelles

17 FIN

18 Service de Réanimation polyvalente Hôpital de Cannes (14 lits dont 4 de soins intensifs) Remplacement (pour un congés maternité) Poste d’ASSISTANT spécialiste ou généraliste Période de Juin à Novembre 2005 Contactez Dr Frèche Tel : 04.93.69.70.25 ou 04.93.69.72.03