LA DEPRESSION.

LA DEPRESSION

DEPRESSION DU SUJET AGE
SYNDROMES DEPRESSIFS Il existe une sensibilité dépressive qui est liée à la conjonction de la fragilité physiologique liée à l’âge et de la confrontation avec des situations psychologiquement difficiles voire déstabilisantes

ÉPIDÉMIOLOGIE La dépression se situe au 3è rang des troubles mentaux,  après les troubles phobiques (agoraphobie, phobie sociale…), et les problèmes liés à l’abus et/ou la dépendance alcoolique.

La prévalence des troubles de l’humeur chez le sujet âgé est plus élevée que chez l’adulte jeune - 10 à 45% - souvent non diagnostiquée et donc non traitée. Au total on estime au moins à 40% le nombre des dépressions non diagnostiquées chez les patients âgés.

Population étudiée Sujets > 65 ans Prévalence de la dépression Population générale 10 à 15 % Vue en externe 13 à 40% Hospitalisée** (13% étude Paquid-Aquitaine) 10 à 45% En maison de retraite 44%

**Parmi la population âgée hospitalisée, il faut souligner l’importance et la lourdeur des pathologies somatiques et des handicaps facteurs de risque de dépression associée. La dépression est fréquemment associée à une maladie physique : A.V.C., 50% des cancers, démence.

Les troubles dépressifs sont souvent méconnus et faussement attribués au vieillissement. Ces états sont souvent peu traités (1 sujet sur 5). Il existe, notamment dans le très grand âge, une tendance à un certain désengagement.

De nombreux facteurs contribuent à l’apparition Le sujet âgé vit en quelques années autant de pertes que dans toute son existence: deuil de ses proches, perte de son rôle social, de son pouvoir d’achat, diminution de ses capacités physiques, atteintes somatiques.. Sa capacité à faire face à son propre vieillissement dépend de sa personnalité et de la qualité de ses ressources internes (dont témoigne son histoire) mais aussi de son support affectif et social

Facteurs Biologiques  des neurotransmetteurs au niveau du cerveau Risque génétique mal connu Maladies somatiques* Psychologiques Biographiques Poids des évènements de la vie - Perte des proches Manque de relations privilégiées Manque d’estime de soi Perte d’autonomie Conséquences de la retraite Changement de domicile Psychosociaux Réduction du réseau social Solitude - Isolement social Pauvreté - Problèmes financiers

Intrication des Facteurs de vulnérabilité Processus normal de vieillissement organique: modification du fonctionnement des neurotransmetteurs cérébraux. Fréquence des poly pathologies: traumatismes, handicaps, maladies cardio-vasculaires, cancers, démence. Carences nutritionnelles (vit B12, ac. Folique) Impact de certains médicaments chez le sujet âgé Cumul de pertes ou évènements de vie traumatiques. Carence en relations intimes ou affectives Niveau éducatif faible

Situations à de risque de dépression Sexe féminin (chez les moins de 85 ans) Antécédents psychiatriques Sévérité des maladies somatiques (par exemple, fréquence importante du cancer qui s’accompagne de dépression dans 50 % des cas.) Douleur Importance fonctionnelle du handicap Veuvage Médicaments dépressiogènes :bêtabloquants, anti-hypertenseurs centraux, certains neuroleptiques.

Autour d’une symptomatologie commune, on décrit des pathologies très différentes dans leur évolution et leur réactivité au traitement. Les critères classiques du diagnostic chez le sujet âgé ont la même validité que chez l’adulte, cependant la présentation des symptômes peut être parfois différente. Les tableaux cliniques sont beaucoup plus atypiques que chez les personnes jeunes. La dépression est volontiers masquée, sans tristesse exprimée, de séméiologie pauvre.

Les critères classiques du diagnostic associent: Des symptômes psychiques humeur dépressive diminution de l’intérêt et du plaisir, perte de l’élan vital troubles cognitifs et anxiété Des symptômes psychomoteurs Asthénie ralentissement psychomoteur Des symptômes physiques Troubles du sommeil modification du poids baisse de la libido

SYMPTOMES PSYCHIQUES l’humeur dépressive abaissement de l’humeur, c’est un vécu globalement pessimiste. Elle est d’intensité variable allant de la tristesse à une véritable douleur morale. De la profonde douleur morale surtout matinale à une amélioration surtout vespérale.

diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir manque de réactivité émotionnelle. Le déprimé reste conscient de la paralysie de ses émotions = anhédonie. - perte de l’élan vital Réduction de l’énergie, et augmentation de la fatigabilité : des efforts minimes entraînent souvent une fatigue importante.

Les troubles cognitifs fréquents diminution de l’attention et de la concentration qui participe à la réduction des activités troubles mnésiques- globaux, d’installation récente avec un début repérable. troubles du jugement : les pensées sont pessimistes, il existe un sentiment d’infériorité caractéristique pouvant aller jusqu’au délire:  idées d’indignité, d’incurabilité et de culpabilité.

AUTRES SYMPTOMES PSYCHIQUES l’anxiété souvent présente , elle peut dominer le tableau, sous la forme d’un désarroi ou agitation psychomotrice, elle peut aussi se manifester par une irritabilité voire une attitude hostile.

Signes somatiques de l’anxiété L’anxiété somatique est présente dans plus de 85% des cas. Ses manifestations sont multiples et parfois trompeuses :  troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs, diarrhée ou constipation, qui rendent parfois difficile l’appréciation de la tolérance d’un traitement antidépresseur.  troubles cardiovasculaires : palpitations, tachycardie, précordialgies, dyspnée.  Troubles génito-urinaires : pollakiurie, dysurie, voire rétention urinaire, douleur périnéale, dysménorrhée ou aménorrhée.

l’anxiété Elle peut être entraîner : une consommation excessive d’alcool, des préoccupations hypochondriaques une augmentation de troubles névrotiques Elle peut engendrer des passages à l’acte soudains ou des raptus auto ou hétéro-agressifs ; dans ce contexte une tentative de suicide est à craindre.

Et souvent Une diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi, Des idées de culpabilité ou de dévalorisation même dans les formes légères, Une attitude morose et pessimiste face à l’avenir, Des idées ou des actes auto agressifs ou suicidaires.

SYMPTOMES PSYCHOMOTEURS L’asthénie Fréquente, elle est souvent le motif de consultation initial du patient. épuisement complet ou une simple impression de se fatiguer plus vite que d’habitude, elle peut varier au cours du nycthémère, le démarrage matinal étant particulièrement difficile

Le ralentissement psychomoteur Il est considéré par certains comme la pierre angulaire de la dépression :il a été considéré comme le symptôme essentiel de l’état dépressif. L’activité motrice est ralentie, tout effort devient très vite épuisant, le visage n’exprime plus que la tristesse, le discours est lent et souvent non spontané.

SYMPTÔMES PHYSIQUES Un retentissement somatique prédominant sur les fonctions instinctuelles  les troubles du sommeil motif fréquent de consultation, ils sont un bon signe d’alerte.

les troubles du sommeil  difficultés d’endormissement ;  réveils nocturnes avec cauchemars ; insomnie matinale: réveil matinal précoce au moins 2 h avant l’heure habituelle. L’hypersomnie a la même valeur sémiologique : en effet malgré les longues heures de sommeil, le patient se plaint d’une asthénie persistante.

modification de poids une perte marquée d’appétit  une perte de poids d’au moins 5% du poids corporel au cours du dernier mois. La perte de poids concerne plus souvent les femmes, et peut atteindre 10kgs en quelques semaines. Elle est directement liée à une anorexie Une prise de poids due à des conduites boulimiques peut également exister.  Diminution marquée de la libido

Chez le sujet âgé, la dépression peut avoir un aspect typique, mais il faut insister sur:  la diversité de l’expression clinique la répugnance à livrer des émotions intimes, l’utilisation du corps comme média d’expression de la souffrance morale, Le poids du somatique Le cumul des causes et situations à risque

Elle est de survenue brutale ou insidieuse -au décours d’évènements qui peuvent paraître insignifiants pour l’observateur -l’anxiété est souvent importante, parfois cause d’agitation,  60% des patients âgés ont des plaintes somatiques.

Formes cliniques Dépressions iatrogènes Syndromes dépressifs d’origine organique Dépressions masquées Dépressions délirantes Formes pseudo-démentielles Formes régressives et syndrome de glissement Dépressions hostiles Dépressions réactionnelles

Dépression iatrogène La iatrogénie relationnelle: maltraitance Certains médicaments d’usage courant chez le sujet âgé peuvent se révéler dépressogènes:

Psychotropes: neuroleptiques++ benzodiazépines Antihypertenseurs centraux, antagonistes calciques, β bloquants non sélectifs antihistaminiques. Anti acide gastro-intestinal (cimétidine ex-TAGAMET) Corticothérapie générale

Syndromes dépressifs d’origine organique C’est l’expression dépressive d’une affection somatique 25% des sujets âgés de plus de 70 ans souffrent de plus de 3 maladies. De nombreuses pathologies somatiques s’accompagnent fréquemment de signes dépressifs. Tableau suivant: principales étiologies somatiques accompagnées de signes dépressifs

Pathologies endocriniennes Hypo/hyperthyroïdie Cushing Hypo/hyperparathyroïdie Pathologies neurologiques *Parkinson ++, *AVC, *démence Tumeur cérébrale++ hématome sous dural chronique Pathologies infectieuses Virales, bactériennes Affections cancéreuses *Lymphomes, *néoplasie profonde Déficits vitaminiques Folates, vit B12 Altération de l’état général Insuffisance CV, respiratoire, rénale, Suites d’anesthésie, Pathologies inflammatoires

Dépressions masquées Un ou plusieurs symptômes corporels se situent au premier plan Toute plainte évoluant depuis plusieurs semaines ou des plaintes multiples doivent faire évoquer la dépression après un bilan étiologique minutieux négatif. Mais il ne faut pas méconnaître une éventuelle affection organique associée au trouble psychiatrique.

Risque de sous-estimation des troubles psychiques dans le tableau clinique: Ignorer une dépression réactionnelle qui vient compliquer une pathologie somatique en sous-estimant la composante psychologique du tableau clinique. Les 2 pathologies se compliquent mutuellement

Tableau clinique Pas de tristesse apparente ; La symptomatologie dépressive est au second plan derrière des manifestations somatiques et des plaintes diverses, sur le versant psychosomatique, par incapacité à métaboliser ses tensions intérieures.

- Avec en premier lieu les plaintes somatiques, les algies chroniques (polyarticulaires, digestives), le manque d’appétit avec amaigrissement, l’asthénie persistante, les troubles du sommeil, du transit (constipation++), les vertiges , les troubles de l’équilibre …

dépression délirante Les états dépressifs délirants sont fréquents: la dépression délirante représenterait 40 % des admissions en gérontopsychiatrie Les hallucinations sont plutôt auditives ou cénesthésiques que visuelles et accompagnées d’une importante agitation psychomotrice

dépression délirante (suite) Il s’agit souvent d’un délire de préjudice basé sur des thèmes d’héritage convoité, d’ingratitude, de négligence volontaire de la part de l’entourage qui est accusé de malveillance

la mélancolie délirante s’accompagne de signes confusionnels, d’hallucinations essentiellement auditives comportant des propos obscènes , des voix diffamatoires ou accusatrices, ou olfactives : odeurs de putréfaction, d’immondices ou de décomposition, quand elles sont congruentes à l’humeur.

On y retrouve les idées délirantes de culpabilité ou de péché, d’incurabilité, de ruine, de damnation, de catastrophe imminente dont le sujet s’attribue la responsabilité, jusqu’au déni de la réalité dans le délire de négation de Cotard.

Forme pseudo-démentielle C’est un tableau clinique évocateur d’un syndrome démentiel par la présence de troubles de la mémoire, du comportement et des fonctions cognitives, de cause psychiatrique, généralement réversible et survenant en l’absence de processus neurodégénératif apparent. Son incidence serait de 10% de l’ensemble des diagnostics de démence

Dépression démence Affect Triste Émoussement affectif Tristesse Oui Non Elan vital Perte Perte de motivation et d’initiative Ralentissement Psychomoteur Raréfaction des gestes Réaction à l’incitation Non, aggravation de la tristesse Positive Réaction au traitement favorable absence de réponse

Problème de l’intrication des démences et des dépressions. La dépression est en effet fréquente dans la maladie d’Alzheimer. On peut également se demander si les états dépressifs rencontrés dans l’évolution des démences organiques ne seraient pas davantage le fait d’altérations organiques cérébrales spécifiques.

Les formes avec démotivation Se manifestent par un désinvestissement global. Elles surviennent à l’occasion d’une modification des relations avec l’entourage ou d’une affection somatique. Elles entrainent un désengagement affectif et relationnel.

Les formes avec démotivation (suite) La perte du plaisir à faire, le sentiment de l’inutilité de l’être, de l’insignifiance du lendemain, de la perte de l’habitude puis du goût d’entreprendre, le renoncement à anticiper. Les idées négatives: «-à quoi bon? » L’indifférence au monde, la négligence envers soi-même, envers autrui

Les formes avec démotivation (suite) La personne âgée réagit souvent par une irritabilité qui, paradoxalement, éloigne ceux que sa souffrance devrait rapprocher d’elle. Le repli sur soi, en mettant à distance sa famille, ou le refus de sortir de la chambre en institution, est parfois une forme de défense pour ne plus déranger ou pour se protéger de l’indifférence ambiante.

Les formes avec démotivation (suite) Les somatisations sont fréquentes, par carence d’écoute authentique, pour attirer inconsciemment l’attention de ceux pour qui la personne âgée pourrait encore être digne d’intérêt. Les signes de dépression sont frustes, dominés par une régression affective. La dépendance aux autres s’accroît.

Les formes avec démotivation (suite) Il faut comprendre la souffrance latente derrière le symptôme pour accepter la personne âgée dans sa peine sans la laisser pour autant se figer dans le refus relationnel. L’isolement aggrave les difficultés affectives et le repli sur soi facilite le désapprentissage.

Les formes avec régression et démotivation se trouve réalisé le “syndrome de la moule et son rocher” parfois observé dans les institutions. La personne âgée s’accroche à l’institution, refusant toute velléité d’autonomisation qui faciliterait et justifierait son retour à domicile. La dépendance induite sécurise la personne âgée qui a peur d’affronter les risques d’un retour à domicile et qui cherche à s’incruster dans l’unité de soins

Les formes avec régression et démotivation La dépression se manifeste par un renoncement à exercer ses choix déléguant aux autres jusqu’à son projet de vie. On la dépiste grâce à 2 caractéristiques: La démotivation La négligence Elle fige le sujet dans une dépendance régressive

le syndrome de Diogène A domicile, certaines dépressions s’accompagnent d’un renoncement aux soins corporels, à l’entretien de la maison qui s’encrasse et où s’entassent divers objets au cours des années.

le syndrome de Diogène désigne des tableaux cliniques de sujets âgés qui « se négligent » sur le lieu de leur domicile transformé en une vaste poubelle nécessitant l’intervention des services de salubrité. Il existe des syndromes de Diogène à deux.

syndrome de glissement. Il constitue le plus souvent le mode évolutif des formes régressives de dépression. Conséquence de maladies somatiques graves, d’institutionnalisation non acceptée ou de syndrome de transfert, il réalise une véritable catastrophe vitale, impliquant anorexie, état confuso-dépressif, refus de soins, agitation et/ou agressivité.

syndrome de glissement (suite) caractérisée par la pauvreté de verbalisation d’une souffrance qui s’exprime dans des comportement de refus concernant les actes élémentaires de la vie quotidienne : alimentation communication soins

syndrome de glissement (suite) C’est un repli régressif manifestant un désir de mort par blocage des comportements de survie. C’est un comportement consistant à « faire le mort » : le sujet ne se lève plus, ne mange plus, ne communique plus.

syndrome de glissement (suite) Après une période de latence brève, s’installe un tableau de confusion et de dépression grave d’évolution rapide. Les comportements vitaux ne sont plus assurés : refus de s’alimenter, incontinence, mutisme.

syndrome de glissement (suite) Grabatisation, anorexie, impotence, désordres électrolytiques font de ce tableau une urgence dont l’évolution peut être irréversible. Les fonctions vitales se décompensent et précipitent une évolution fatale, inéluctable dans plus de 30 % des cas, malgré des traitements bien conduits.

Les dépression hostiles Les dépressions hostiles se manifestent par une expression de colère prédominante. Certaines personne âgées sont hypersensibles aux stimuli, et y répondent par de l’agressivité, de la confusion.

Les dépression hostiles (suite) A l’inverse de ce qui est observé pour les plus jeunes, la culpabilité et l’auto dépréciation sont au second plan ou absents ; la déception de soi et des autres est fréquemment alléguée pour expliquer la situation vécue et appeler la mort.

Les dépression hostiles (suite) Cette déception est source de colère ; c’est un moyen de défense . Irritabilité et troubles caractériels constituent un mode de projection de l’auto agression et de l’auto dévalorisation, pour tenter d’évacuer la souffrance, mais qui entraîne encore plus vers une perte d’espoir.

Les dépression hostiles (suite) On retrouve cette forme dans les dépressions survenant chez des sujets atteints de démence type Alzheimer: Irritabilité, agitation et colères s’associent à une humeur dépressive dans 81% des cas.

Les Dépressions réactionnelles Élément réactionnel: évènement traumatisant pour le sujet ; deuil, séparation, maladie physique. le sujet est confronté à une situation éprouvante qu’il n’arrive pas à surmonter

Les Dépressions réactionnelles (suite) Une étude de suivi en 1991 auprès de 300 veufs, suite au décès de leur conjoint : Au bout d’un an 15% remplissent encore les critères d’un épisode dépressif majeur. Passé personnel de dépression dans 50% des cas.

Les Dépressions réactionnelles (suite) les deuils compliqués sont rares mais de pronostic grave chez la personne âgée . >2 mois après la perte d’une personne chère. .ralentissement psychomoteur important perte d’autonomie marquée et durable sentiment morbide de dévalorisation perturbations somatiques et métaboliques sévères

En résumé :séméiologie atypique = Risque de méconnaissance donc risque de : prendre une inhibition mélancolique pour une détérioration démentielle méconnaître une dépression masquée par des plaintes somatiques exclusives (fréquent chez les personnes âgées qui ne se reconnaissent pas comme déprimées)

En résumé :séméiologie atypique = - banalisation de la dysphorie chez le vieillard :on trouve presque normal qu’il s’ennuie, qu’il se sente inutile et dévalorisé. On passe peu de temps à l’écouter et on se résigne vite à ne rien pouvoir faire-ce qui est dommageable car ces états sont très accessibles à la thérapeutique.

En résumé :séméiologie atypique = déni ou négation de l’état dépressif par le sujet lui-même qui se fixe sur ce qui se passe dans son corps ou dans ses fonctions intellectuelles l’histoire du sujet et son histoire familiale va permettre d’étayer ou non le diagnostic : le grand âge devient, sur ce point, un avantage.

Evolution La dépression une fois diagnostiquée et traitée, le pronostic va être aussi bon que chez l’adulte jeune. 1/3 guérison 1/3 passage à la chronicité 1/3 rechute L’évolution péjorative peut se faire vers la mort par suicide ou l’installation d’une régression.

Les suicides et tentatives de suicide Fréquence Les taux de suicide, sûrement sous-estimés car tous ne sont pas mentionnés comme tels (chutes, syndromes de glissement) sont supérieurs en pourcentage à ceux observés chez les adolescents.

les suicides et tentatives de suicide Il peut s’agir de réactions impulsives, ou de gestes soigneusement préparés , le caractère radical des moyens employés : Défenestration, noyades, pendaisons, armes à feu témoigne de l’authenticité du désir de mort et entraîne une prédominance très nette du suicide réussi sur la tentative inachevée.

les suicides et tentatives de suicide (suite) En France 30% des morts par suicide > 60 ans un grand nombre de ses suicides surviennent dans un contexte dépressif mélancolique et le plus souvent réactionnel ; difficultés économiques solitude (nombre élevé de veuf(ve)s) affections physiques invalidantes ou douloureuses, infirmités sensorielles.

les suicides et tentatives de suicide (suite) Facteurs aggravants  Impulsivité et faible tolérance aux frustrations  ATCD familiaux de TS, suicide, dépression, manie.  Isolement affectif et social. Rupture dans les 6 derniers mois Sévérité de l’épisode

les suicides et tentatives de suicide (suite) le suicide prédomine chez les individus de sexe masculin (3 à 4 hommes pour 1 femme), veufs ou divorcés, vivant seuls, souffrant d’une maladie somatique ou psychique.

AGE hommes femmes 15-24 ans 22 TS/ 1suicide 160 TS/ 1 25-34 ans ,2 13 >65 ans 1 TS / 1s 3 TS / 1s Tous âges

 facteurs de risque suicidaire somatisations et anxiété hypochondriaque solitude - sentiment d’inutilité perte d’intégrité corporelle isolement affectif

 les moyens sont brutaux pendaison, armes à feu, défénestration le passage à l’acte est volontiers matinal, les traits dépressifs prédominant à cet âge en début de journée. Mise en scène : avant les suicides programmés, les sujets mettent souvent leurs papiers en ordre, rangent leur appartement, se mettent en scène.

les suicides et tentatives de suicide (suite) 2/3 des personnes âgées qui commettent un suicide ont pourtant consulté leur médecin le mois précédant leur mort avec des plaintes concernant la fatigue ou l’anxiété

les suicides et tentatives de suicide (suite) penser à un équivalent suicidaire devant certaines conduites de rupture. rechercher systématiquement, mais avec tact, une intentionnalité suicidaire lors de « conduites à risque » ou d’attitudes de refus répétées et inhabituelles.  traiter efficacement la dépression et lutter contre l’isolement

traiter une dépression Pourquoi traiter ? Un épisode dépressif est une crise évoluant spontanément vers la guérison mais:  Si la durée d’évolution peut n’être que de quelques semaines, elle s’étend souvent sur plusieurs mois, voire plusieurs années.

Pourquoi traiter? afin d’éviter les 3 conséquences suivantes : Passage à l’acte suicidaire Souffrance du sujet Passage à la chronicité avec son risque de désocialisation

TRAITEMENT Identification des troubles Le médecin généraliste à une place essentielle dans l’identification des maladies dépressives et le traitement des formes modérées.

TRAITEMENT (suite) Recours au spécialiste en cas de -Difficultés diagnostiques -Formes sévères et en particulier mélancoliques -Formes résistantes au traitement antidépresseur -Indication d’autres types de traitement (sismothérapies, psychothérapies)

TRAITEMENT (suite) Evaluation systématique du potentiel suicidaire +++ L’attrait pour la mort représente une constante dans la constellation dépressive. 2 éléments doivent être appréciés l’intensité de la dépression le risque de passage à l’acte, qui n’est pas nécessairement corrélé à l’intensité globale de la dépression.

TRAITEMENT (suite) chimiothérapie anti-dépressive Psychothérapie de soutien Soutien du milieu familial ; dédramatisation et réajustement des relations (travail sur la régression et les conduites de surprotection de l’entourage)

TRAITEMENT (suite) Les chimiothérapies antidépressives restent le mode de prise en charge thérapeutique dont l’efficacité est la mieux démontrée à ce jour ; le soutien psychothérapique améliore les chances de succès La sismothérapie dans les états mélancoliques graves ou résistants au traitements

TRAITEMENT (suite) Les psychothérapies Les soins ambulatoires :l’hôpital de jour L’entourage L’implication de l’entourage est le garant d’une meilleure acceptation de la maladie et d’une bonne observance. Il permet d’obtenir de nombreuses informations étayant le diagnostic et l’évaluation de la gravité.

HOSPITALISATION NECESSAIRE si le patient déprimé présente :  un état mélancolique franc ou sévère  un risque de suicide élevé des troubles intense ou persistants du sommeil une altération marquée de l’état général  chez le sujet âgé si l’état physique nécessite une surveillance étroite du traitement

HOSPITALISATION INDIQUEE Une hospitalisation peut également être envisagée dans les circonstances suivantes : patients isolés ou vivant dans des conditions difficiles patients dont l’entourage se montre hostile ou peu compréhensif.

HOSPITALISATION DISCUTEE Elle peut faire partie de la stratégie thérapeutique dans les cas suivants : patients présentant des troubles de la personnalité patients pour lesquels il existe un risque de bénéfices secondaires importants ou de régression. Elle doit alors être de courte durée et aider le patient à se reprendre en charge le plus rapidement possible.

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