Hôpital de la Croix-Rousse

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1 Hôpital de la Croix-Rousse
Embolie pulmonaire Stratégie diagnostique - Diagnostic de gravité - Traitement Avril 2006 Serge Duperret Hôpital de la Croix-Rousse

2 Incidence 0,28% de 20 à 40 ans  5 % après 75 ans
30% des suspicions d’EP sont confirmées  risque de sur-prescription d’examens coûteux et dangereux (BMJ 2005;331:259) Le pronostic d’une EP traitée est bon Dans 70 % des cas de décès par EP, le dg n’avait pas été porté (Stein AM J Cardiol 2004;93:1197)

3 Les signes d’appel sont peu spécifiques
Dyspnée inhabituelle Douleur thoracique Tachycardie sévère Malaise inexpliqué Hypotension Turgescence jugulaire

4 FACE A LA MULTITUDE DES TESTS DIAGNOSTIQUES
Toujours se référer à la probabilité clinique pré-test Connaître la valeur (Se, Spé) du test : un test Se permet d’améliorer la VPN  privilégier en cas de probabilité faible Examens biologiques Un test Spé permet d’améliorer la VPP privilégier en cas de probabilité forte Examens ultrasonographiques S’adapter aux possibilités locales (disponibilité…) Tenir compte du recrutement (prévalence)

5 Prob faible Prob moyenne Prob forte 3 4 –10  11
PROBABILITE CLINIQUE ET EMBOLIE PULMONAIRE Age > 65 ans Atcdt personnel d’EP ou de TVP Chirurgie ou fracture < 1 mois Cancer actif ou rémission < 1 an Douleur spontanée du mollet Hémoptysie Fréquence cardiaque bpm Fréquence cardiaque > 95 bpm Douleur provoquée et œdème MI Prob faible Prob moyenne Prob forte –  11 Le Gal et al Ann Int Med :165

6 Roy et al. BMJ 2005;331;259

7 Roy et al. BMJ 2005;331;259

8 Les examens par ultra-sons
Sont spécifiques mais peu sensibles IL NE PERMETTENT JAMAIS D’ELIMINER LE DIAGNOSTIC Mais modifie la « probabilité » pré-test avant un test de référence (exemple des patients difficiles à déplacer) PERMETTENT D’AFFIRMER LE DIAGNOSTIC A EUX SEULS EN CAS DE PROBABILITE CLINIQUE FORTE Leur performance peut être amplifiée par une utilisation combinée

9 Stratégie diagnostique pour les EP non graves
Prob faible ou moy But : éliminer le Dg D-Dimères < 500μg/l : stop Echo veineuse prox  : TT Scanner spiralé  ou  : TT ou stop Scanner spiralé douteux scinti Prob forte But : ne pas ignorer le Dg Echo veineuse prox  : TT Scanner spiralé  : TT Scanner spiralé  scinti ou angiographie

10 Stratégie diagnostique en cas d’instabilité hémodynamique
( Wood, Chest 2002 ; 121

11 Dans tous les cas il est indispensable d’établir la gravité
100% 70% 30% 0% M O R T A L I E ARRET CARDIAQUE CHOC SUBMASSIVE (Dysf dte) STABLE SEVERITE (d’après Wood ICM 2002)

12 DEFINITIONS European society of Cardiology European Heart Journal 2000 ; 21:1301-36
MASSIVE Choc et/ou PAS < 90 mm Hg ou  PAS  40 mm Hg pendant 15 mn sans autre cause (arythmie, hypovolémie, sepsis) NON MASSIVE (Deux sous-groupes) Sans dysfonction VD Avec dysfonction VD à l’échocardiographie EP sub-massive

13 Facteurs de risque de mortalité Goldhaber et al
Facteurs de risque de mortalité Goldhaber et al. ICOPER Lancet :1386

14 Criteres de gravité d’Aujeski (AJRCCM 2005;172:1041)
Variables prédictives Points à additionner Démographie age (année) nombre d’années sexe masculin Comorbidités cancer insuffisance cardiaque pathologie respiratoire chronique Clinique FC > PAS < FR > Temp < confusion, désorientation SpO2 en O2 < 90% Classe de risque Mortalité à 30j (%) classe I  ,1 classe II ,1 classe III ,5 classe IV ,3 classe V < ,5

15 Grifoni S et al, Circulation 2000 101:2817

16 147 EP vs 594 sans EP Yalamanchili Am J Cardiol 2003:263

17 91 p avec EP ETT dans les 4h après admission Cut-off troponine = 0,6 μg/l

18 BNP < 500pg/ml VPN de 97% 73 patients porteurs d’EP
Low Pro-Brain Natriuretic Peptide Levels Predict Benign Clinical Outcome in Acute Pulmonary Embolism Kucher et al. Circulation :1576 73 patients porteurs d’EP Dosage dans les 4 h suivant l’admission Critères d’aggravation : réanimation cv ventilation mécanique thrombolyse revascularisation Evolution favorable pour 53 patients BNP < 500pg/ml VPN de 97%

19 KUCHER, GOLDHABER Circulation 2003 108:2191

20 LA GRAVITE Repose sur des arguments cliniques et hémodynamiques (ETT)
Et probablement biologiques (troponine et BNP) Une faible amputation en TDM ne permet de conclure à une EP non grave Ne pas attendre les signes de choc (marbrures, hyperlactatémie) pour considérer une EP comme grave

21 LES BASES DU TRAITEMENT
Un élément à garder à l’esprit : proscire tous les gestes invasifs non indispensables, car les complications des traitements sont liées à ces derniers

22 PATIENTS STABLES Débuter le tt avant la confirmation du diagnostic (forte probabilité/pas de CI) Première intention : HBPM  HNF pour les patients stables (Quinlan et al Ann Intern Med 2004;140:175) trois molécules sur le marché français : Tinzaparine (Innohep® ) : 175 U/ kg x 1 Enoxaparine (lovenox®) : 100 U/ kg x 2 Fondaparinux (Arixtra®) : 5.0 mg (<50 kg), 7.5 mg (50 à 100 kg), 10.0 mg (> 100 kg) ( MATISSE NEJM 2003;349:18) AVK dès le premier jour. Chevauchement 5 jours (INR 2 à 3 et TCA 2 à 3 x) Pas d’alitement HNF (IV et SC) en cas d’insuffisance rénale sévère : Dose de charge : 80 U/kg Administration continue : 18 UI/kg/h (TCA de 2 à 3 x toutes les 4 h jusqu’à équilibre)

23 PATIENTS GRAVES HNF en administration continue IV avec bolus
Traitement AVK différé (qq jours/stabilité) Dispositif d’interruption cave (Prepic Circulation 2005:112:416) : CI au tt anticoagulant ou récidive sous tt bien conduit (très rare) Certains patients à haut risque et forte co-morbidité (filtre temporaire) Place de la revascularisation : Fibrinolyse : état de choc et absence de CI : rt-PA (Actilyse®) 100 mg en 2 h (HNF quand le TCA < 2 x) ou 0,6 mg/kg en 15 mn si risque hémorragique élevé (HNF poursuivie) Chirurgie : Choc non contrôlé CI ou non réponse à la firinolyse Revascularisation instrumentale : Technique de radio interventionnelle intéressante mais non diffusée Pour les patients de gravité intermédiaire (« sub-massive »)  Pas de consensus (étude en cours)

24 CAS CLINIQUE J1 (matin) d’une lobectomie supérieure droite : dyspnée
Angioscanner : EP proximale bilatérale Mutation milieu d’après-midi Réa : TA = 100/60 FC 95 = bpm SaO2 = 95% Dégradation vers 18h : marbrures troubles de conscience TA inchangée, mais ESV Tropo = 1,7 lactates = 7,7 PH=7,21 Mutation hôpital cardiologique  2h de délai

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28 CONCLUSION Beaucoup de moyens d’établir le dg positif
Privilégier les moyens non invasifs chez les patients graves Quand la probabilité est forte : Mettre en route un traitement anticoagulant voire thrombolytique (choc) Sans attendre la confirmation par l’imagerie Il est indispensable d’établir un Dg de gravité en vue : D’une thérapeutique adaptée et d’une surveillance pour les formes graves De la décision d’hospitalisation et dans quelle structure pour les autres