CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE

Présentation au sujet: "CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE"— Transcription de la présentation:

1 CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Stéfanie SERRE Service de Réanimation CHU Nice DES de cardiologie 2iéme année DESC de réanimation médicale Grenoble 2006

2 définitions Hyperthyroïdie: hyperfonctionnement de la glande thyroïdienne Thyréotoxicose ou Thyrotoxicose : syndrome clinique traduisant l’ augmentation du taux circulant des hormones thyroïdiennes Crise aiguë thyréotoxique: exarcerbation des signes de thyrotoxicoce conséquence d’une « intoxication »  aux hormones thyroïdiennes

3 physiopathologie A- Augmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes B- Destruction de vésicules thyroïdiennes avec libération d’hormones préformées C- Administration exogène d’hormones thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire

4 étiologies A-Augmentation de la synthèse d’hormones thyroïdiennes
 Activation du récepteur de la TSH  Maladie de Basedow  Goitre multinodulaire toxique  hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH)  Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome hypophysaire thyréotrope)  Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée  amiodarone

5 B-Destruction de vésicules thyroïdiennes
avec libération d’hormones préformées  Thyroïdite sub-aiguë (de De Quervain)  Thyroïdite silencieuce auto-immune  Thyroïdite iatrogène  interféron alfa  amiodarone

6 C-Administration exogène d’hormones thyroïdiennes
 Iatrogènes: régime  Traitement freinateur par T4 inadapté  Thyrotoxicose factice (psychiatrique)

7 Présentation clinique
- Début le plus souvent brutal - Hyperthermie quasi-constante T≈ 41°c le plus souvent réfractaire aux salycilés - Signes neuro psychiques: insomnie, sd confusionnel , obnubilation agitation …coma - Signes cardio-vasculaires (cardiothyréose):Troubles du rythme(FA) aggravation d'une insuffisance coronarienne, troubles de conduction, insuffisance cardiaque - Signes digestifs: anorexie, diarrhée, vomissements - Signes de thyrotoxicose

8 Thyrotoxicose : Manifestations cliniques
Symptômes % Signes % Nervosité 91 Tachycardie 100 Hypersudation 91 Thermophobie 89 Tremblements 97 Palpitations 89 Cardiothyréose 15 Fatigue 88 Fibrillation atriale 10 Amaigrissement Gynécomastie Dyspnée 75 Polyphagie Diarrhée 23 Williams RH - Text Book Endocrnology

9 …formes « graves » … - Insuffisance hépatocellulaire
- Crise convulsive - Infarctus cérébral - État de choc - Syndrome de défaillance multiviscérale

10 Circonstances de survenues facteurs déclenchants
Retrouvés dans au moins 50% des cas Maladie de Basedow / Goitre multinodulaire toxique Facteurs déclenchants:  affection intercurrente: infections+++  chirurgie  prise de produits iodés:  amiodarone  injection de produits de contraste radiologique  grossesse rupture de traitement

11 La biologie Augmentation du taux de T3 et T4 libres
Taux plasmatique de TSH effondré Aucune corrélation entre l’intensité des signes cliniques et le taux d’élévation des hormones thyroïdiennes Diagnostic « rétrospectif »

12 Prise en charge Hospitalisation en unité de soins intensifs ou réanimation: mortalité : 10 à 30% Traitement débuté AVANT la confirmation biologique

13 Réduire la biosynthèse Traitement de la crise aiguë thyrotoxique
Eradiquer la cause (infection) Réduire la biosynthèse hormonale = ATS Inhiber la libération hormonale = Iode Traitement de la crise aiguë thyrotoxique Inhiber les effets périphériques = - IV Corticoïdes Echanges plasmatiques Traitements symptomatiques Thyroïdectomie

14 Mesures et traitements symptomatiques
Hydratation IV Correction des troubles électrolytiques Lutte contre l’hyperthermie : vessie de glace éviter les salycilés Lutte contre l’agitation : benzodiazépines…sédation… Intubation/Ventilation mécanique…. Lutte contre l’hypercatabolisme

15 Traitement spécifique: 3 axes
Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes

16 Réduction de la synthèse des hormones thyroïdiennes
ANTITHYROIDIENS DE SYNTHESE  voie orale (SNG) – forte dose  Thiouraciles  PTU (propylthiouracile) : 600à 1200mg/24h  BASDENE® (benzylthiouracile) : 250 à 600mg /24h  NEOMERCAZOLE® (carbimazole): 60 à 120 mg /24h

17 Réduction de la quantité d’hormones thyroïdiennes circulantes
Administration iode minéral: effet immédiat et prolongé  Lugol fort: 10 à 30 gouttes * 3/ jour (SNG)  Iodure de sodium: 1,5 à 3g / 24h IV  lithium : non indiqué  produits de contraste (Biloptine® Télépaque®)

18 Inhibition des effets périphériques des hormones thyroïdiennes
ß bloquant  PROPANOLOL (Avlocardyl ®)  effet spécifique  ↓ conversion T4 en T3  PO ou IV en continue  NALDOLOL (Corgard®) / ESMOLOL (Brevibloc®) Corticothérapie : HSHC  insuffisance surrénale fonctionelle  inhibition conversion de T4 en T3  inhibe la destruction vésiculaire

19 Traitements particuliers
Échanges plasmatiques, hémodialyse, hémofiltration, exsanguino-transfusion…. Chirurgie d’exérèse thyroïdienne Perchlorate de potassium: PO 250mg*4/j dépletion intra-thyroïdienne en iode par « vidange de la glande »

20 Traitement de la cardiothyréose
Troubles du rythme : FA  anticoagulation efficace  résistance habituelle aux digitaliques antiarythmiques, à la cardioversion  ß bloquant Insuffisance cardiaque : ttt digitalo-diurétique

21 conclusion Pronostic vital en jeu
Diagnostic avant tout clinique / anamnèse Traitement spécifique à débuter sans attendre les résultats biologiques Prévention : ttt adapté ttt spécifique pré chirurgicale

22 COMMUNIQUE Alerte relative à une préparation pharmaceutique à base de poudre dextraits thyroïdiens Alerte relative à une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits thyroïdiens Ministère de la santé et des solidarités Direction générale de la santé                                                                                                                                          Paris, le 19 avril 2006 La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. Il s’agit de gélules de petite taille, blanches et bleues, conditionnées dans un pot en plastique cristal, fermé par un bouchon blanc et étiqueté « gélules de poudre d’extraits de thyroïde ». Ces pots peuvent contenir entre 20 et 40 gélules. Les personnes ayant acheté ces gélules doivent cesser de les prendre et, en cas d’apparition des signes citées précédemment, consulter rapidement leur médecin ou un service d’urgences médicales en signalant ce traitement. Ces personnes peuvent appeler pour plus d’informations le La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. La Direction générale de la santé vient d’être alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent d’être hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes d’intoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise d’une préparation pharmaceutique à base de poudre d’extraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. La Direction générale de la santé vient dêtre alertée des faits suivants : 6 (six) personnes viennent dêtre hospitalisées dans des hôpitaux de Paris et de la région Ile de France avec des signes dintoxication thyroïdienne sévère (palpitations, fièvre, vomissements, diarrhée, troubles de la conscience, déshydratation). Ces personnes ont en commun la prise dune préparation pharmaceutique à base de poudre dextraits de thyroïde délivrée par la pharmacie DEMOURS (Maizil), située 80 rue de Prony à Paris 17ème. Il sagit de gélules de petite taille, blanches et bleues, conditionnées dans un pot en plastique cristal, fermé par un bouchon blanc et étiqueté « gélules de poudre dextraits de thyroïde ». Ces pots peuvent contenir entre 20 et 40 gélules. Les personnes ayant acheté ces gélules doivent cesser de les prendre et, en cas dapparition des signes citées précédemment, consulter rapidement leur médecin ou un service durgences médicales en signalant ce traitement.

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24 bibliographie - Crise aiguë thryrotoxique. B Tavernier, G Lebuffe. In Principes de Réanimation Chirurgicale. JL Pourriat, C Martin Eds. Arnette 2nd Edition 2005, pp - Antithyroid drugs. Cooper DS. N Engl J Med Mar 3;352(9):905-17 - Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med. 2000;132:681-2. - Jiang Y.Z., Hutchinson K.A., Bartelloni P., Manthous C.A. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest, 2000 ; 118 : – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4): - Hermann M., Richter B., Roka R., Freissmuth M. Thyroid surgery in untreated severe hyperthyroidism : perioperative kinetics of free thyroid hormones in the glandular venous effluent and peripheral blood. Surgery, 1994 ; 115 :

25 A review. Crit Care Med 1992;20:276-91
- Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91 -Petersen P., Hansen J.M. Stroke in thyroxicosis with atrial fibrillation. Stroke, 1988 ; 19 : 15-18 -Martino E., Aghini--Lombardi F., Mariotti S., Lenziardi M., Baschieri L., Braverman L.E., Pinchera A. Treatment of amiodarone associated thyrotoxicosis by simultaneous administration of potassium perchlorate and methimazole. J. Endocrinol. Invest., 1986 ; 9 :