Cas clinique: Éric Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans, chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg, pour.

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1 Cas clinique: Éric Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans, chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg, pour une taille de 1,70m. Vous découvrez une tension artérielle à 15/9, en position couchée, après 10 minutes de repos. A l’auscultation, il présente un souffle carotidien bilatéral Il ne se plaint d’aucun symptôme. Sur le premier bilan que vous avez prescrit, vous notez la présence d’un cholestérol total élevé (supérieur à 3 g/L).

2 LES QUESTIONS :

3 Question n°1 : Quels sont les autres facteurs de risques cardio-vasculaires possibles chez ce patient ? a ) Il fume b ) Il est sédentaire c ) Il a une micro-albuminurie positive d ) Il a une insuffisance rénale chronique e ) Son père est mort à 40 ans d’un infarctus du myocarde

4 Question n°2 : Quel objectif thérapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant son LDL cholestérol ? a ) Inférieur à 2 g/L b ) Inférieur à 1,6 g/L c ) Inférieur à 1,3 g/L d ) Inférieur à 1 g/L e ) Inférieur à 0,5 g/L

5 Question n°3 : Son diabète n’a jamais été traité. Grâce à votre prise en charge diététique, il a réussi à perdre du poids, - 5 kg en 3 mois. Son HbA1c reste néanmoins à 8,5 %, et le LDL cholestérol est à 1,8 g/L. Sur le bilan que vous avez effectué, il présente une micro-albuminurie positive, confirmée à 2 reprises, à 50 mg/L avec une clairance de la créatinine à 80 mL/min.

6 Quel traitement médicamenteux décidez-vous d’entreprendre ?
a ) Biguanide b ) Thiazolidine Dione c ) Sulfamide hypoglycémiant d ) Statine e ) Inhibiteur des α-glucozidases f ) Insulinothérapie

7 Question n°4 : Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient (réponse ouverte) ?

8 Question n°5 : Citez les 5 classes médicamenteuses anti-hypertensives à choisir en priorité pour ce patient.

9 Question n°6 : Le patient n’a jamais eu de bilan de complication de ce diabète. Que doit-il comporter ? a ) Fond d’oeil b ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heures c ) ECG d ) Electromyogramme e ) Artériographie des membres inférieurs f ) ECG d’effort ou scintigraphie myocardique g ) Doppler carotidien

10 Système cardio-vasculaire
et diabète de type 2

11 5 points ... Diabète = risque cardiovasculaire à ne pas négliger et toujours calculer. Deux mécanismes physiopathologiques : macro et micro angiopathies. Atteinte plurifactorielle  prise en charge plurifactorielle (HTA, dyslipémie, tabac, syndrome métabolique, …). Objectifs thérapeutiques ciblés et AMBITIEUX (Hb A1c – PA – LDL- protéinurie). Traquer l’ischémie silencieuse et surveiller le rein.

12 Diabète de type 2 = Risque cardiovasculaire

13 Diabète = risque cardiovasculaire
Mortalité du diabétique X 2 à 3 (versus non diabétique). Décès de cause « cardiovasculaire » dans 70 a 80% des cas. Mortalité du « diabétique sans infarctus » = « sujet non diabétique ayant déjà fait un infarctus » (Haffner). Intrication à d’autres facteurs de risque : HTA –dyslipémie – tabagisme – syndrome métabolique - … Etude Interheart (mondiale – premiers infarctus/témoins à 2003).

14 Interheart 12,2 6,7 13,7 32,5 20,1 9,9  Diabète  17,9 HTA 49,2 35,7
0,0001 0,76-0,97 0,86 Exercice régulier 6,7 = 0,03 0,82-1,02 0,91 Alcool modéré 13,7 0,62-0,79 0,70 Fruits légumes 32,5 2,21-3,22 2,67 Psychologie (stress..) 20,1 1,45-1,80 1,62 Obésité abdominale 9,9 2,07-2,71 2,37  Diabète  17,9 1,74-2,10 1,91 HTA 49,2 2,81-3,76 3,25 Apo B / apo A élevé 35,7 2,58-3,19 2,87 Tabac % risque attribuable p < Ic 99% Odds ratio FDR

15 Diabète = risque cardiovasculaire
Autre FDR\HTA Normale mm Hg ou 80-84 mm Hg Normale haute mm Hg mm Hg HTA grade 1 140 – 159 mm Hg mm Hg HTA grade 2 160 – 179 mm Hg 90 – 109 mm Hg HTA grade 3 ≥ 180 mm Hg ≥ 110 mm Hg 0 FDR autre « normal » 1 à 2 FDR risque faible 3 ou plus risque modéré Diabète risque élevé risque très élevé mcv ou rénale European Society HTA 2007 (risque d’ événement cardiovasculaire à 10 ans)

16 Prise en charge des risques associés
HTA Dyslipémie Tabagisme

17 Usage des anti-hypertenseurs

18 HTA du diabétique 130/80 mm Hg
70 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus … 2 objectifs : prévention cardiovasculaire. Néphro protection ++. Bilan : clairance et kaliémie. bandelette urinaire; micro albuminurie si bandelette négative. si HTA résistante : natriurèse des 24h. recherche d’HTA réno-vasculaire ++ Valeur cible : < 130/80 mm Hg. (HAS, ESC) ≤ 125/75 mm Hg si protéinurie ++. 130/80 mm Hg

19 Il faut baisser les chiffres tensionnels par tous les moyens…
efforts diététiques : poids, sel, activité ++. tous les anti-hypertenseurs sont utilisables, mais : beta bloquants et thiazidiques ne sont plus des médicaments « de première intention » (risque : augmentation de l’ insulinorésistance), ils restent largement utilisables en deuxième intention (association ++). privilégier ARA2 ou IEC si atteinte rénale. HTA souvent résistante et objectifs ambitieux : associations +++ privilégier les associations fixes chez ces patients polymédicamentés. diurétique dans toute trithérapie (voire avant !!) +++ thiazidiques si absence d’insuffisance rénale, furosemide sinon. attention aux spironolactones (risque rénal). Surveillance : PA à l’orthostatisme fonction rénale.

20 Diurétique thiazidique
optimal possible Diurétique thiazidique ARA2 Beta bloquant Calcium bloquant Alpha bloquant IEC ESC 2007

21 Anti-hypertenseurs et diabète de type 2
Stade Classe thérapeutique AMM « 2008 » Pas de HTA IEC ? Ramipril : prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque (10mg – étude HOPE). HTA sans micro albuminurie toutes les classes + : IEC – ARA2 ? - : beta bloquants non sélectifs, thiazidiques HTA et micro albuminurie ARA2 – IEC Lisinopril : diabète type 2 + HTA + néphropathie débutante. Irbesartan : diabète type 2 + HTA + atteinte rénale. Macro albuminurie – insuffisance rénale ARA2 Losartan : diabète type 2 + protéinurie + insuffisance rénale.

22 Usage des hypolipémiants

23 Cibles LDL chez le diabétique de type 2
Cible LDL Niveau de risque < 1,9g/l pas de FDR associé et pas de micro angiopathie et diabète < 5 ans. < 1,6g/l ≤ 1 FDR associé. < 1,3g/l ≥ 2 FDR associés et diabète >10 ans. < 1g/l prévention secondaire ou risque équivalent : atteinte rénale (albuminurie > 300mg/j ou clairance < 60ml/mn) diabète > 10 ans + 2 FDR ou plus risque coronarien « calculé » >20% a 10 ans

24 Dyslipémie du diabétique
Clairement vers les statines : en prévention primaire (HPS, CARDS, ASCOT,…) Si non respect de la valeur cible, et parfois systématiquement… simvastatine 40mg : « diabétique type 2 (quel que soit le LDL) ayant au moins des FDR suivants : HTA – âge > 65ans,créatinine augmentée, tabagisme (HPS 2002) » atorvastatine 10mg : « patient normolipémique ayant au moins 3 FDR (Ascott, 2003) » en prévention secondaire : toutes les statines ± ezetimibe Place limitée des fibrates, sauf si : intolérance aux statines hypertriglyceridémie exclusive hypertriglyceridémie importante (>4g)

25 Sevrage tabagique  Aucune particularité ici ! Principes Moyens
Conseil de prévention chez tout diabétique de type 2. Le but est l’ arrêt définitif du tabac, non la consommation durable de substituts nicotiniques… Moyens  non médicamenteux  médicamenteux : Patch nicotinique (selon le test de Fagerström ) Bupropion (Zyban°) antidépresseur Vareclinine (Champix° - 02/2007) agoniste partiel des recepteurs nicotiniques efficacité > bupropion et patch  Aucune particularité ici !

26 Cycles de Prochaska

27 Dépistage ischémique

28 Diabétique asymptomatique à haut risque; sélection pour le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse Diabétique type ans ou diabète reconnu de +10 ans + 2 FDR traditionnels parmi les suivants : dyslipidémie : cholestérol total >2,5 g/L ± cholestérol LDL >1,6 g/L, cholestérol HDL <0,35 g/L, tg >2 g/L ± traitement hypolipidémiant  PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur  tabagisme actif ou interrompu depuis -3 ans  accident cardiovasculaire majeur 60 ans dans la parenté du premier degré Diabétique type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des FDR traditionnels :  soit une artériopathie des membres inférieurs ± un athérome carotidien  soit une protéinurie Diabétique type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie + 2 FDR traditionnels Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé +45 ans

29 Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

30 Anti – agrégants (aspirine)
En prévention primaire : pas clair …  études : pour (étude HOT) contre (étude PPP)  recommandations : - Diabète HAS 11/2006 « 75 à 300mg d’aspirine est recommandé chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipémiant (grade B) - ESC 07/2007 « patient à risque cardiovasculaire >15% à 10 ans, après équilibration tensionnelle et à faible dose » Raisonnable en 2008 : 75 à 100mg d’aspirine, après équilibration tensionnelle … En prévention secondaire : évident !

31 Deux entités à part Cardiomyopathie diabétique
Neuropathie autonome cardiaque

32 Cardiomyopathie diabétique
Définition : dysfonction diastolique chez des diabétiques normotendus à coronaires saines … Mécanisme fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique :  hyperlipémie (destruction cellulaire par apoptose).  hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire).  hyperglycémie (ions superoxydes, AGE). En pratique non rare, mais longtemps latent…

33 Neuropathie autonome cardiaque
Déséquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des fibres nerveuses du système végétatif Manifestations : - hypotension orthostatique - tachycardie permanente ischémie myocardique silencieuse Facteurs favorisants : - ancienneté et mauvais équilibre du diabète obésité Diagnostic : - manœuvre de Valsalva épreuve d’orthostatisme Risque : - mortalité cardiovasculaire X 4 - troubles rythmiques ventriculaires - association à une fréquence accrue de micro/macro angiopathie Implications : - renforcement de l’équilibration du diabète/ des facteurs de risque associés/ de la surveillance

34 Recommandations Pathologies Textes Sites internet HTA dyslipidémie
ESC/ESH juin 2007 HAS juillet 2005 dyslipidémie HAS novembre 2006 (traitement médicamenteux du diabétique de type 2) HAS mars 2005 (prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique) Sevrage tabagique HAS janvier 2007 Évaluation risque cardiovasculaire ANAES 2004 Dépistage de l’ischémie silencieuse SFC/ALFEDIAM 2004 Cardiologue : Prise en charge du diabétique Diabète et prédiabète ESC/EASD 2007

35 Quels points importants
Conclusion Quels points importants avez–vous retenus ?

36 Pour moi …  PA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC)
PA < 130/80 mm Hg, par tous les moyens LDL selon le niveau de risque plus que selon le chiffre Si atteinte rénale, risque cardiovasculaire encore majoré  attitude encore plus agressive :  PA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC)  statines  aspirine Tabac = 0 Hb A1c < 6,5% Activité régulière en endurance

37 Actualité 2008 Étude ADVANCE : Étude ONTARGET :
 chez le diabétique type 2 de +55 ans  quel que soit le niveau tensionnel  l’ajout de perindopril + indapamide réduit significativement la mortalité (globale – cardiovasculaire) et le risque d’ événement vasculaire (micro et macrovasculaire) Étude ONTARGET :  chez l’hypertendu à risque, pas de bénéfice à associer IEC et ARA2 (telmisartan – ramipril)  le telmisartan est aussi efficace que le ramipril dans la prévention des événements cardiovasculaires chez le patient à risque élevé

38 Fagerström Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre 1ére cigarette ? * dans les 5mn : 3 * 6 à 30mn : 2 * 31 à 60mn : * > 60mn : 0 Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? * oui : * non : 0 A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ? * à la première de la journée : 1 * à une autre : 0 Combien de cigarette fumez-vous par jour en moyenne ? * < 10 : * 11 à 20 : 1 * 21 à 30 : * > 30 : 3 Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? * oui : * non : 0 Fumez vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? * oui : 1 * non : 0 Entre 0 et 2 : pas de dépendance Entre 5 et 6 : dépendance moyenne Entre 3 et 4 : faible dépendance Entre 7 et 10 : Forte ou trés forte dépendance