ANOMALIES DES IONS Pierre Bétrémieux Janvier 2006.

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1 ANOMALIES DES IONS Pierre Bétrémieux Janvier 2006

2 SODIUM L'ion sodium diffuse dans tous les secteurs
La natrémie dépend des apports et des pertes les pertes sont surtout digestives et rénales

3 REGULATION RENALE DU SODIUM
Trois facteurs 1) L'aldostérone est l'hormone du pool sodé Elle entraîne la réabsorption du sodium au niveau du tube distal et de l'anse de Henlé 2) Le volume extra-cellulaire 3) l'hormone natriurétique (facteur atrial natriurétique)

4 COMMENT REALISER UN BILAN SODE ?
1) Peser l'enfant 2) doser simultanément Natrémie Natriurèse Osmolarité sanguine et plasmatique 3) déterminer cliniquement l'état d'hydratation oedèmes pli cutané

5 HYPONATREMIES = HYPERHYDRATATION INTRA-CELLULAIRE CLINIQUE
Système nerveux central : apathie, anorexie, nausées convulsions, coma vomissements

6 PSEUDO HYPONATREMIES Excès de molécules pauvres en sodium :
hyperglycémie hyperprotidémie hyperlipémie mannitol La même masse de sodium est diluée par expansion volémique la natrémie est plus basse, le pool sodé est normal

7 HYPONATREMIES VRAIES Elles correspondent à deux phénomènes différents : Rétention d'eau Perte de sel rénale ou extra-rénale Qui peuvent être associés

8 HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES
1) Pertes de sel d'origine rénale l'hyponatrémie s'accompagne d'une natriurèse conservée (>20 mEq/l) en l'absence de diurétiques Etiologies : Néphropathies avec perte de sel hyperplasie congénitale des surrénales infections graves hématome surrénalien bilatéral du NN

9 HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES
2) Pertes de sel d'origine extra-rénale l'hyponatrémie s'accompagne d'une réabsorption complète de sel au niveau rénal et donc d'une natriurèse très faible (<10 mEq/l) en raison de l'hypovolémie la diurèse est faible donc quelques gouttes d'urines concentrées (hyperosmolarité urinaire)

10 HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES
Causes Digestives : les plus fréquentes a) directes : vomissements (alcalose hypochlorémique de la sténose du pylore) diarrhée (avec acidose par perte de bicarbonates) sonde gastrique en aspiration b) indirectes : 3ème secteur, occlusion, entérocolite

11 HYPONATREMIES HYPOVOLEMIQUES
Causes non digestives : cutanées Prématuré sur table chauffante Réalisation d'un test de sueur

12 TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE
1) Expansion volémique par solutés salés 10 à 20 ml/kg de NaCl à 9 pour mille en 10 à 20 mn Monter la PVC à 10 cm d'eau 2) Selon étiologie ajouter: INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE (triade hypoglycémie, hyponatrémie, hyperkaliémie) hémisuccinate d'hydrocortisone 25 mg

13 TRAITEMENT DE L'HYPONATREMIE HYPOVOLEMIQUE
Si [Na] < 120 mmol/l perfuser une solution hypertonique saline à 3 ou 5% par paliers jusqu'à puis sérum physiologique (9 pour mille) Calcul de la quantité de sel : mEq de Na = 0,6 poids (en kg) X (120 - [Na observé])

14 HYPONATREMIES DE DEPLETION
MANQUE D'APPORT SODE Erreur de prescription prématuré malade en alimentation parentérale CALCULEZ LES APPORTS DE SEL ! BESOINS DE BASE : 4 mEq/kg/j

15 HYPONATREMIES DE DILUTION
Masse de sel normale mais excès d'eau ETIOLOGIES Insuffisance cardiaque congestive Cirrhose hépatique (post thrombose porte) syndrome néphrotique hypervolémie iatrogène TRAITEMENT Restriction hydrosodée sévère Diurétiques

16 CHEZ LE PREMATURE CANAL OUVERT FERME P art Moy DIURESE faible « Normale » >1 ml/kg/h POIDS NATRIURESE 0 ou <10 Variable adaptée aux apports >20 Phases : JOURS Prédiurétique Diurétique Postdiurétique

17 SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH
CLINIQUE Hyponatrémie ni déshydratation ni oedèmes urines concentrées malgré l'hyponatrémie (Na u > 20 mEq/l) TEST THERAPEUTIQUE La restriction hydrique sévère entraîne une réabsorption normale de sel

18 SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH
CIRCONSTANCES DE SURVENUE Maladies du SNC : méningites, abcès, tumeurs Maladies pulmonaires : pneumonies, abcès, tuberculose Médicaments : antimitotiques, neuroleptiques Syndrome paranéoplasique

19 SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH
DIAGNOSTIC Dosage ADH : pas en routine Clairance de l'eau libre négative V[U] = V[eau libre] + V[osmoles] C[U] = C[eau libre] + C[osmoles] C[U] = UV/P [eau libre] + UV/P [osmoles]

20 SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH
SIGNES INDIRECTS Excrétion permanente de sodium urinaire hyponatrémie INTOXICATION PAR L'EAU coma convulsions hyponatrémie < 120 mmol/l perfuser sérum salé hypertonique jusqu'à [Na] = 120 puis restriction hydrique sévère et diurétiques

21 SYNDROME DE SECRETION INAPPROPRIEE D'ADH
TRAITEMENT maladie sous-jacente restriction hydrique sévère

22 HYPERNATREMIES DESHYDRATATION EXTRA-CELLULAIRE PERTE D'EAU PRIMITIVE
HYPERVENTILATION D'ORIGINE CENTRALE HYPERSUDATION MILIEU HUMIDE DEFAUT D'ADH PATHOLOGIE DES RESCEPTEURS A L'ADH

23 HYPERNATREMIES DIABETE INSIPIDE NEUROCHIRURGIE TRAUMATISMES CRANIENS
INFECTIONS DU SNC HEMORRAGIE VENTRICULAIRE ENCEPHALOPATHIE POST ANOXIQUE DIABETE INSIPIDE CONGENITAL

24 HYPERNATREMIES DIABETE INSIPIDE TRAITEMENT
Apport hydrique + Hormone antidiurétique Vasopressine aqueuse SC ou IM ou IV (2 mU / ml dans G5) jusqu'à diurèse 1 ml/kg/h Vasopressine nasale si non intubé (minirin)

25 HYPERNATREMIES AVEC HYPERHYDRATATION
IATROGENES intoxication au bicarbonate après réanimation d'arrêt cardiaque erreurs de perfusion traitement : Furosémide

26 HYPERNATREMIES AVEC HYDRATATION NORMALE
RARETE : syndrome d'absence de soif insensibilité des osmorécepteurs épreuve de dilution

27 DESHYDRATATION HYPERNATREMIQUE
Diarrhée Vomissements Fièvre Hyperventilation Risques de dégâts cérébraux Oedème cérébral à la réhydratation

28 DESHYDRATATION AIGUE CONTEXTE MANQUE D'APPORT PERTES DIGESTIVES
RENALES (rein - surrénales) PERTES INSENSIBLES : HYPERTHERMIE - COUP DE CHALEUR - POLYPNEE

29 DESHYDRATATION AIGUE SIGNES DE GRAVITE
PERTE DE POIDS > 10% rapidement Signes de défaillance circulatoire Signes neurologiques Anurie (valeur surtout 4 à 6 heures après début de réhydratation)

30 PRINCIPES DE REHYDRATATION
DESHYDRATATION AIGUE PRINCIPES DE REHYDRATATION 1) Corriger vite les collapsus 2) Puis ralentir Prescrire par tranches horaires urgence (30 mn) 4 premières heures 8 jeures suivantes 12 heures suivantes Surveillance stricte clinique et biologique (H0, H4, H12, H24)

31 SCHEMA DE REHYDRATATION (1)
Correction du collapsus en 30 mn Sérum physiologique NaCl 9 p mille ml/kg Ou Plasmion (20 ml/kg) ou albumine à 5 g/100 ml (20 ml/kg) H0 à H4 : moitié de la perte de poids (G 5%) avec 10 à 12 mEq/kg de NaCl

32 SCHEMA DE REHYDRATATION (2)
H4 à H12 : 50 ml/kg en G5% avec NaCl 2,5 mEq/kg (= 3g/l) Kcl 2 g/l après 1ère miction gluconate de Ca 1 g/l H12 à H24 : idem mais moduler l'apport sodé : si hypernatrémie passer à 2 voire 1 g/l de NaCl si hyponatrémie <130 passer à 5 g/l

33 PERTURBATIONS DE LION POTASSIUM
ION INTRACELLULAIRE MAINTIEN DU POTENTIEL DE REPOS DE LA CELLULE MUSCULAIRE ET NERVEUSE

34 HYPERKALIEMIES Apport excessif de potassium
augmentation des mouvements de potassium vers l'espace extra-cellulaire : acidose - nécrose défaut d'excrétion rénale de potassium : insuffisance rénale, insuffisance surrénale

35 HYPERKALIEMIES SIGNES Fatigue musculaire
troubles de conduction cardiaque majorés par hypocalcémie, hyponatrémie, acidose

36 HYPERKALIEMIES: ECG Ondes T pointues étroites et fines
>6,5 mEq/l : raccourcissement de QT >7 - 8 mEq/l : élargissement de QRS disparition de l'onde P Bloc auriculo-ventriculaire fibrillation ventriculaire

37 HYPERKALIEMIES : TRAITEMENT
1. DILUER le secteur extra-cellulaire 2. ANTAGONISER les effets membranaires de K 3. AUGMENTER la réintégration cellulaire de K 4. FAVORISER l'excrétion et l'élimination de K

38 HYPERKALIEMIES TRAITEMENT
Gluconate de Ca : 1 ml/kg en 5 mn Bicarbonate de Na : 2 mEq/kg IV NaCl à 9 p mille : 10 ml/kg Glucose : 1 g/kg (+ insuline) Salbutamol IV : 4g/kg dans 5 ml d'eau en 20 mn (2 bolus à 2 heures d'intervalle)

39 HYPERKALIEMIES : TRAITEMENT
EPURATION DU POTASSIUM KAYEXALATE : 1g/kg per os ou rectal échange K contre Na CALCIUM SERDOLIT ou FRESENIUS échange 2K contre 1 Ca DIALYSE PERITONEALE

40 HYPOKALIEMIES : CAUSES
DEFAUT D'APPORT ALCALOSE PERTES URINAIRES PAR DIURETIQUES PERTES DIGESTIVES : vomissements, aspiration , diarrhée (Hyperinsulinisme)

41 HYPOKALIEMIES : SIGNES
MUSCULAIRES fatigues, crampes, douleurs iléus paralytique CARDIAQUES SOUS DECALAGE DE ST T PLATE OU ABSENTE APPARITION DE L'ONDE U ALLONGEMENT DE QT AUGMENTATION DE P ALLONGEMENT DE PR ELARGISSEMENT DE QRS RENAUX polyurie, polydipsie

42 HYPOKALIEMIES : TRAITEMENT
APPORT DE POTASSIUM ATTENTION A LA VITESSE D'APPORT NE PAS DEPASSER 3 mEq/kg/h de KCl METTRE L'ENFANT SOUS SCOPE

43 HYPOCHLOREMIES: CAUSES
Sténose du pylore aspiration prolongée insuffisance rénale chronique alcalose respiratoire alcalose métabolique hypercorticisme

44 HYPOCHLOREMIES : EFFETS
Alcalose métabolique hypokaliémie (K et H sortent de la cellule faute de Cl-) acidurie paradoxale : sortie de H+ des cellules tubulaires pour équilibrer électriquement l'urine tubulaire riche en HCO3- et Cl-

45 HYPOCHLOREMIES SIGNES Alcalose métabolique coma respiration lente
hypokaliémie deshydratation TRAITEMENT KCl, NaCl, CaCl2, NH4Cl, MgCl2