TIPMP et opérabilité : quelle imagerie la plus performante

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1 TIPMP et opérabilité : quelle imagerie la plus performante
Marie-Pierre Vullierme Radiologie Hôpital Beaujon

2 Physiopathologie Epithélium mucosécrétant hypersécrétion de mucus
du canal pancréatique principal : dilatation et/ou des canaux pancréatiques secondaires : kystes Bourgeonnement papillaire

3 Diagnostic positif Imagerie canalaire en coupes : TDM, IRM
ne voit que la dilatation par le mucus Si bénin pas de lésion tissulaire intracanalaire visible ne voit pas la muqueuse

4 Atteinte du canal principal ?
Diagnostic positif : canal principal Atteinte du canal principal ? Pancreatectomie gauche : pas d’atteinte en aval de la dilatation kystique caudale

5 Diagnostic positif dilatation canalaire Canal principal
Canaux secondaires =« kystes » branchés

6 Atteinte du canal principal TDM
Diagnostic positif Atteinte du canal principal TDM dilatation régulière > 6mm sans sténose sans dilatation passive des canaux secondaires

7 Atteinte du canal principal CPIRM
Diagnostic positif Atteinte du canal principal CPIRM

8 extension Type III : mixte

9 Canaux secondaires = « kystes » facile
Diagnostic positif Canaux secondaires = « kystes » facile Kyste typiquement relié au canal principal : «branch duct » Multiple : CPIRM le plus sensible Walters, J gastrointest Surg 2008

10 Canaux secondaires = « kystes » difficile
Diagnostic positif Canaux secondaires = « kystes » difficile Un des kystes tubulé ? TIPMP canal secondaire Kim, AJR 2006

11 Béance et Protrusion papillaire
Diagnostic positif Béance et Protrusion papillaire Mucus sécrété par CP ou CS vers la papille distendue bombant dans la lumière duodénale Atteinte CP, malignité Ogawa, Radiology 2008

12 Béance et Protrusion papillaire
Diagnostic positif Béance et Protrusion papillaire Ogawa, Radiology 2008

13 Classification et extension : CPIRM mieux que TDM
Extension canaux secondaires kystes branchés 73%/18% Multifocale %/50% (101/43) Extension : sens 100%, spé 94% Localisation : sens 87%, spé 56% Walters, J gastrointest Surg 2008 Pilleul, J Magn Reson Imaging 2005

14 extension

15 Topographie des lésions
extension Topographie des lésions Canaux secondaires : Uncus : 52% Tête : 28 % Corps : 8 % Queue : 12 % Fukukura AJR 2000

16 Classification OMS TIPMP bénigne : hyperplasie simple (adénome, G1) et
dysplasie modérée (tumeur borderline, G2) TIPMP maligne : carcinome in situ (dysplasie de haut grade, G3) et carcinome invasif.

17 Muqueuse : 3 Phénotypes possibles
Biliopancréatique Intestinal Gastrique Risque de dégénérescence croissant Furukawa, virchows arch 2005

18 Pronostic et histologie
Gastrique et intestinal : meilleur pronostic Intestinal et pancréatobiliaire : freq dégénérescence idem, Intestinal : moins d’invasif Pancréatobiliaire invasive : mauvais pronostic Répartition : 61 : 24 gastriques, 22 intestinales, 12 pancréatobiliaires 283 : 134 gastriques, 101 intestinales, 19 pancréatobiliaires Takasu, pancreas 2010 Furukawa, Gut 2011

19 Pronostic et histologie :
Gastrique Bénin Canaux secondaires Bon pronostic Intestinal Malin Canal principal Mauvais pronostic Ishida, pancreas 2007 Furukawa, Gut 2011

20 malignité Canal principal, G2 et G3

21 malignité CP Normal CS G1 A Couvelard

22 CP + CS : G2+ foyers adénocarcinome G3
malignité CP + CS : G2+ foyers adénocarcinome G3 A Couvelard

23 CP G3 foyers adénocarcinome invasif
malignité CP G3 foyers adénocarcinome invasif A Couvelard

24 Malignité Signes directs : la tumeur tissulaire
Carcinome in situ ou invasif Signes indirects Taille de la dilatation ? Canal principal ou canaux secondaires

25 Signes directs et/ou indirects ? n=150
malignité Signes directs et/ou indirects ? n=150 Canal principal : direct et indirect Atteinte du CP (dilatation> 6 mm) Diamètre > 10 mm ou bourgeon + ou- cytologie Masse adjacente Schmidt, Ann Surg 2007

26 Canal principal et malignité
Ogawa, Radiology 2008

27 Canal principal et malignité
IRM Diamètre : malin >18 mm bénin ou borderline G2 >11 mm (P = .038). La topographie de la dilatation maximale ne prédit pas le lieu de dégénérescence Mais la prise de contraste en IRM spé 74% (autre = inflammation) pour diam moy CP 14 mm Manfredi R , Radiology 2009

28 Canal Principal : prise de contraste en IRM
Canal principal et malignité Canal Principal : prise de contraste en IRM Manfredi R , Radiology 2009

29 In situ G3 : corrélation TDM/ Anatomopathologie
malignité In situ G3 : corrélation TDM/ Anatomopathologie TDM Masse n=19 Bourgeon endocanalaire n=15 Non vu n=12/46(26%) CP CS Mixte histologie Invasif n=21 17 (81%) 1 3/21(14%) in situ n=25 2 14 (93%) 9/26(36%) Vullierme, Radiology 2007

30 malignité Aspects des bourgeons adénocarcinome in situ bourgeon endocanalaire d’un canal secondaire du crochet adénocarcinome in situ bourgeon endocanalaire du canal principal

31 malignité

32 malignité Taille des bourgeons ? Carcinome in situ R0 !

33 Ni sur la prise de contraste
Malignité : bourgeon Pas de corrélation de l’imagerie en coupe ou EE et l’anatomopathologie lésion par lésion Ni sur la prise de contraste Mais corrélation taille de la lésion / invasion Ogawa, Radiology 2008

34 Invasif : corrélation TDM/ Anatomopathologie
malignité Invasif : corrélation TDM/ Anatomopathologie TDM Masse n=19 Bourgeon endocanalaire n=15 Non vu n=12/46(26%) CP CS Mixte histologie Invasif n=21 17 (81%) 1 3/21(14%) in situ n=25 2 14 (93%) 9/26(36%) Vullierme, Radiology 2007

35 Dégénérescence invasive : TDM
MPD > 10 mm Masse parenchymateuse infiltrante Vullierme, Radiology 2007 Ogawa, Radiology 2008

36 Dégénérescence invasive : TDM
Nodule > 6 mm et hypodensité au contact Malignité : Sens 83, spé 81, précision 82 Invasif : Sens 90, spé 88, précision 89 Vullierme, Radiology 2007 Ogawa, Radiology 2008

37 Dégénérescence invasive
Ogawa, Radiology 2008

38 Canaux secondaires : signes directs et/ou indirects? n=150
malignité Canaux secondaires : signes directs et/ou indirects? n=150 que les directs (Cytologie positive et/ou nodules) Pas taille Pas localisation Pas nombre Schmidt, Ann Surg 2007 Ogawa, Radiology 2008

39 Recommandations de chirurgie
malignité Recommandations de chirurgie Critères d’indication opératoire  « préventive » : atteinte CPP > 6 mm augmentation de taille d’un CS > 5 mm entre 2 examens, avec critères de malignité, confirmés par EE Critères d’indication opératoire  « curative » : masse parenchymateuse et/ou bourgeon endocanalaire symptômes invalidants

40 malignité IRM diffusion ? Pas de données ! Résolution spatiale

41 Résécabilité et TDM : Infiltration de la graisse
Malignité et résécabilité Résécabilité et TDM : Infiltration de la graisse Surestimation de l’infiltration de la graisse en TDM Antécédent de pancréatite clinique ou histologique Pas de relation avec l’abondance de la mucosécrétion tumorale Vullierme, Radiology 2007

42 Infiltration artérielle
Malignité et résécabilité Infiltration artérielle Retrouvée chez 35% patients 11/17 (65%) patients présentant une infiltration artérielle supérieure à 50% 4 résections curatives R0 Vullierme, Radiology 2007

43 Résection incomplète R1
Malignité et résécabilité Résection incomplète R1 Masse infiltrante = carcinome invasif : 81% Masse infiltrante Masse+artère(s) Se 87% 47% Sp 81% 90% VPN 93% 78% VPP 68% 70% Vullierme, Radiology 2007

44 Association invasif et atteinte artériel
Malignité et résécabilité Association invasif et atteinte artériel invasif R1 Vullierme, Radiology 2007

45 Atteinte biliaire Signes TDM :
Malignité et résécabilité Atteinte biliaire Signes TDM : Corrélation chez 10 patients sur 10 Dilatation de la VBP Prise de contraste de la VBP Si ces deux signes sont présents, VPP = 83% Association au carcinome invasif dans 90% des cas Non résécabilité dans 70% des cas Vullierme, Radiology 2007

46 Fistules pancréatico-duodénales
Malignité et résécabilité Fistules pancréatico-duodénales Solution de continuité de la paroi digestive et contenu muqueux endoluminal Non corrélée à l’invasion Non corrélée à la résécabilité

47 Ganglions : idem adénocarcinome
Malignité et résécabilité Ganglions : idem adénocarcinome 5/12 (42%) N+ visualisés en TDM 12/17 (71%) ganglions « significatifs » visualisés en TDM bénins Vullierme, Radiology 2007

48 Métastases viscérales
Malignité et résécabilité Métastases viscérales Nodules hépatiques hypodenses : 6% Lymphangites carcinomateuses : 4% Carcinose péritonéale : 2% Vullierme, Radiology 2007

49 Surveillance canaux secondaires
Canaux secondaires isolés Post opératoire

50 Branch duct : Conférence consensus Japon, IAP
Canaux secondaires Branch duct : Conférence consensus Japon, IAP Taille < 10 mm Taille mm Taille >30 mm IRM à 1 an EE et IRM Nodule mural CPP large Cytologie + Résection chirurgicale IRM ou TDM / 6-12 mois si taille mm / 3-6 mois si taille mm non oui Symptomatique D’aprèsTanaka et al., Pancreatology 2006

51 Signes indirects : dilatation secondaire > 30 mm sans bourgeon?
Malignité canaux secondaires Signes indirects : dilatation secondaire > 30 mm sans bourgeon? CS isolé bénin Tanaka, Pancreatology 2006

52 Bourgeon et lacune en IRM?
Canaux secondaires Malignité : bourgeon Bourgeon et lacune en IRM? bourgeon mucus ≠ Echoendoscopie

53 Surveillance : évolution en 33 mois : IRM et EE
Canaux secondaires Surveillance : évolution en 33 mois : IRM et EE 120 pts suivis (moy : 33 mois, 19-94) Stable : n= 90, 75% ↑ Taille (moy : 7 mm) : n= 30, 25% Moy : 24 m (5-79) Rautou Clin Gastroenterol Hepatol 2008 6 suspicions de malignité, 100% malin Chirurgie n=5 dilatation CP + épais. mural = Inv - 3 dilatation CP + nodule mural = 2 G3 CIS + 1 G1 épais. mural = G3 CIS Pas chirurgie n=1 Inv et carcinomatose 53

54 Surveillance TIPMP-CS
Malignité canaux secondaires Surveillance TIPMP-CS Risque cumulé de malignité des TIPMP-CS selon modification de taille des CS (>5 mm vs stable) D’après Rautou et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

55 Aprés TDM+IRM+EE initiales, Surveillance
Canaux secondaires évolution Aprés TDM+IRM+EE initiales, Surveillance taille ≤ << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 an IRM /2 an 55

56 Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM
Canaux secondaires évolution Surveillance taille ≤ << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 ans IRM /2 ans Ou TDM Ou TDM 56

57 Surveillance taille ≤ 10 10 << 30  30 mm 6 m - TDM TDM
Canaux secondaires évolution Surveillance taille ≤ << 30  30 mm 6 m - TDM TDM 1 an IRM EE+IRM EE+IRM 2 ans - IRM TDM 3 ans IRM IRM EE+IRM 4 ans TDM 5 ans IRM IRM EE+IRM aprés IRM /2 ans IRM /2 ans Ou TDM Ou TDM 57

58 Conclusions L’imagerie ne voit pas la muqueuse G1 G2
Les signes indirects (dilatation canalaire) font souvent le diagnostic positif (IRM meilleure) font le diagnostic de dégénérescence pour le CP La tumeur dégénérée est vue dans 75% des TDM L’invasion est vue en TDM avec une sensibilité de 90%