INSCRIPTION PIED NOIR ESCALADE 2013/2014 Vous souhaitez vous inscrire ou inscrire votre enfant au club du Pied Noir Escalade de Gourdon. Afin de pouvoir.

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1 INSCRIPTION PIED NOIR ESCALADE 2013/2014 Vous souhaitez vous inscrire ou inscrire votre enfant au club du Pied Noir Escalade de Gourdon. Afin de pouvoir compléter au plus vite votre inscription auprès de la FFME, nous vous demandons les documents suivants,dûment remplis et signés : Documents joints : - le bulletin d’inscription avec l’autorisation parentale pour les mineurs. - le feuillet bleu d’assurance ALLIANZ (page 4). - le règlement intérieur. Documents à fournir : - un certificat médical récent d’aptitude à la pratique de l’escalade mentionnant « Loisir et Compétition » et « Encadrement » pour les éducateurs. LA COTISATION : - 90 euros pour les – de 10 ans (ou pour le groupe 1). - 110 euros pour les + de 10 ans (ou pour le groupe 2). - 140 euros pour les adultes (+ de 18 ans). - 105 euros pour les étudiants. - pour les familles de trois licenciés : pas de cotisation club sur la plus petite licence. Le paiement peut s’effectuer en plusieurs chèques mais tous devront être remis au moment de l’inscription, non antidatés mais en précisant au dos de ceux-ci la date souhaitée d’encaissement. LA LICENCE : La cotisation comprend l’option base 7 euros.Vous pouvez choisir de renforcer votre assurance au moment de votre inscription : - base + : ajouter 3 euros - base ++ : ajouter 10 euros - ski de piste : ajouter 5 euros - garanties optionnelles indemnités journalières : option 1 : 18 euros option 2 : 30 euros option 3 : 35 euros - garanties des accidents de la vie ( lire feuillet assurance). De plus la FFME propose l’abonnement à la revue DIRECT’ CIMES pour 8 euros. Pour des raisons de responsabilité, le grimpeur (enfant ou adulte) ne sera autorisé à pratiquer qu’une seule séance (la première) sans avoir ramené tous les documents nécessaires à son inscription. Afin de faciliter le travail des secrétaires du club, il est impératif de ramener tous les papiers en même temps. Merci de votre compréhension. BULLETIN D’INSCRIPTION Nom/Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Sexe : Homme Femme Né(e) le :………………………………………………………………………… Numéro de licence 2012 /2013 :……………………………………………………………………………………………… Adresse : …………………………………………………………………………………..……………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal : ……………………………………………. Ville :……………………………………………………………………… Téléphone :…………………………………………………………………………………………..………………………………………. Téléphone portable :…………………………………………………………………………….……………………………………… Email : ……………………………………………………………………………………………………………………….…(pour les infos club) Nom du père :………………………………………………. Nom de la mère : ………………………………………………………….. Responsable légal : …………………………………………………………………………………………………………. Abonnement à la revue DIRECT’ CIMES 8.00 euros oui non Accusé d’information d’adhésion au contrat d’assurance FFME : Je soussigné (e) …………………………………………………………………………………………..(responsable légal pour les mineurs) déclare avoir pris connaissance du contenu des résumés des garanties d’assurance, avoir été informé(e)) de l’intérêt que présente la souscription des différentes garanties complémentaires pour les personnes pratiquant une activité statutaire relevant de la FFME. Autorisation parentale Je soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………………… Responsable légal(e) de …………………………………………………………………………………………………. autorise mon fils/ma fille à participer aux entraînements et aux sorties organisées par le club, à participer aux compétitions organisées par la FFME dans la mesure ou il/elle est d’accord pour y participer. J’autorise, en cas d’accident, les éducateurs du club à prendre toutes les dispositions nécessaires. Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint et l’accepte dans son intégralité. Autorisation de publication de photo(s) lors d’une sortie oui non Fait le : à : signature :

2 CLUB PIED NOIR ESCALADE DE GOURDON Au Gymnase de l’Hivernerie et en falaises naturelles Pour les enfants (moins de 18 ans) Le vendredi : - De 17h30 à 18h30 pour les enfants âgés de 6 ans minimun et les débutants. - De 18h30 à 20h00 pour les enfants ayant déjà pratiqué et pour les adolescents. Pour les adultes (plus de 18 ans) - Le lundi de 19h00 à 21h00 (entraînement libre) - Le mardi de 18h30 à 20h00 (entraînement encadré) - Le vendredi de 20h00 à 22h00 (entraînement encadré)