P. Dewachter, C. Mouton-Faivre, L. Nace, D. Longrois, P-M. Mertes

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1 P. Dewachter, C. Mouton-Faivre, L. Nace, D. Longrois, P-M. Mertes
Prise en charge d’une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences : Revue de la littérature P. Dewachter, C. Mouton-Faivre, L. Nace, D. Longrois, P-M. Mertes Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: H. Marchetti

2 Introduction Recommandations pour la pratique clinique sur la prévention du risque allergique peranesthésique validées par la Haute Autorité de Santé Réponse immunitaire spécifique induite par des Ac de type Ig E → Hypersensibilité allergique immédiate de type I Expression séméiologique variable jusqu’au choc anaphylactique

3 Epidémiologie des réactions anaphylactiques en préhospitalier
Réactions anaphylactiques sévères : à 20/an/ Anaphylaxie mortelle : 1 à 3/an/ Etiologies : aliments (30 à 35 décès/an), venins d’hyménoptères (moins de 40 décès/an), médicaments Durée entre le contact et l’arrêt cardiaque ou respiratoire courte : de 5 min pour les médicaments à 30 min pour les aliments

4 Signes fonctionnels et objectifs d’une réaction d’hypersensibilité immédiate
Signes fonctionnels : prurit, sensation de chaleur diffuse intense, perception de goût métallique, dysphagie, nausées, douleurs abdos, dysphonie, raucité de la voix, dyspnée, sensation de malaise ou de mort imminente. Signes objectifs : Cutanéo-muqueux : érythème, urticaire, œdème, localisés ou généralisés; localisation aux muqueuses de la sphère orolaryngée conditionne le pronostic (asphyxie), dysphonie et hypersalivation par troubles de la déglutition correspondent à un signe d’alarme qui peut précéder l’asphyxie si l’œdème est glottique Cardio-vasculaires : hypotension artérielle, tachycardie sinusale collapsus cardio-vasculaire et tachycardie ou bradycardie sinusale troubles de l’excitabilité cardiaque, de la conduction ischémie ou nécrose myocardique arrêt cardiaque inaugural ou secondaire à un choc prolongé

5 Respiratoires : rhinorrhée, obstruction nasale
toux sèche œdème lingual, du palais mou, de l’oropharynx ou de l’hypopharynx, de l’épiglotte, ou du larynx bronchospasme Gastro-intestinaux : vomissements, douleurs coliques à type de crampes diarrhée Autres : agitation, état confusionnel avec désorientation temporo-spatiale vertiges, acouphènes, troubles visuels crise convulsive

6 Bilan diagnostique Description des signes cliniques inauguraux
Dosage biologique immédiat : histamine plasmatique, tryptase Tests cutanés à distance : 6 à 8 sem. après, avec le ou les allergènes suspectés

7 Grades de sévérité clinique des réactions d’hypersensibilité immédiate d’après Ring et Messmer
II III IV Symptômes Signes cutanéomuqueux: érythème généralisé, urticaire localisée avec ou sans angiœdème. Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéomuqueux ± hypotension artérielle ± tachycardie ± toux ± dyspnée ± signes digestifs. Atteinte mono- ou multiviscérale sévère: collapsus cardiovasculaire, tachycardie ou bradycardie ± troubles du rythme cardiaque ± bronchospasme ± signes digestifs. Arrêt cardiaque.

8 Objectifs du traitement
Rétablissement rapide des fonctions vitales perturbées : pression de perfusion cérébrale et coronaire Arrêt de la vasodilatation et de l’extravasation plasmatique Utilisation de vasoconstricteurs précocément : adrénaline ( si hypotension ou inefficacité cardiocirculatoire )

9 Mesures générales Stratégie de prise en charge préhospitalière : orientation vers service de réanimation pour les grades III et IV Arrêt de l’administration de l’allergène Maintien en position allongée Oxygénothérapie Monitorage PA Scope, SaO2 Pose voie veineuse

10 Grade I Si manifestations cutanées : anti-H1
Si angioedème : corticoïdes par voie orale, IV ou IM Si angioedème avec atteinte laryngée : oxygénothérapie corticoïdes IV intubation orotrachéale si signes de gravité Aucune indication d’injection d’adrénaline

11 Grade II Si hypotension artérielle : oxygénothérapie
remplissage vasculaire par cristalloïdes adrénaline parfois nécessaire et à discuter au cas par cas : - 0,2 à 0,3 mg IM toutes les 5 à 10 min ou ; - 10 à 20 µg IV toutes les 1 à 2 min en fonction de l’efficacité thérapeutique Si dyspnée : Oxygénothérapie Corticoïdes per os ou IV Spray de salbutamol

12 Grade III Si collapsus cardiovasculaire :
Oxygénothérapie Adrénaline IM : 0,25 à 0,3 mg à renouveler en fonction de l’efficacité thérapeutique Puis adrénaline IV : 100 à 200 µg à réinjecter toutes les 1 à 2 min en fonction de l’efficacité Remplissage vasculaire rapide par cristalloïdes puis HEA si besoin Si collapsus cardiovasculaire + bronchospasme : Adrénaline en 1ère intention ( même schéma posologique )

13 En fonction de la gravité :
Si bronchospasme : Oxygénothérapie Glucocorticoïdes Nébulisation de salbutamol ( 2,5 à 7,5 mg ) ou terbutaline ( 5 mg ) En fonction de la gravité : Salbutamol ou terbutaline : 5 mg 3 fois pendant la 1ère heure puis 5 mg toutes les 3 heures Si échec par voie inhalée ou chez patient intubé : Salbutamol IV : 0,25-0,5 mg/h sans dépasser 5 mg/h

14 Grade IV Arrêt cardiocirculatoire : Massage cardiaque externe
Ventilation au masque, dès que possible intubation orotrachéale Adrénaline IV : 1 mg toutes les 1 à 2 min en fonction de l’efficacité puis 5 mg après la 2ème injection Remplissage vasculaire rapide

15 Hypotension artérielle et inefficacité cardiocirculatoire réfractaires au traitement
PAM < 60 mmHg Plus fréquent chez le patient β-bloqué Perfusion continue d’adrénaline ou de noradrénaline Alternative : glucagon But : PAM ≥ 60 mmHg

16 Perspectives d’avenir
α - agonistes : méthoxamine ou aramine Agents vasopresseurs non catécholaminergiques : arginine vasopressine ou terlipressine

17 Cas particulier de la grossesse ( deux derniers trimestres )
Prise en compte de la compression aorto-cave Mise en décubitus latéral gauche Oxygénothérapie Remplissage vasculaire par Ringer lactate Ephédrine IV ( 10 mg à réinjecter toutes les 1 à 2 min ) Si pas d’efficacité immédiate, adrénaline IV ( 10 à 20 µg toutes les 1 à 2 min en fonction de l’efficacité ) Césarienne en urgence si pas d’amélioration hémodynamique

18 Conclusion Mise en jeu du pronostic vital
Importance d’un traitement rapidement institué et adapté à la sévérité clinique Nécessité de la consultation allergologique Mesures d’éducation du patient et d’éviction de l’allergène Déclaration au centre régional de pharmaco vigilance de tout effet médicamenteux grave ou innatendu