BILAN DIAGNOSTIC ET EVALUATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

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1 BILAN DIAGNOSTIC ET EVALUATION EN MASSO-KINESITHERAPIE

2 BILAN DIAGNOSTIC ET EVALUATION EN MASSO-KINESITHERAPIE
Généralités Bilan & diagnostic Réglementation Définitions Que ce soit en milieu libéral ou en milieu hospitalier, la PEC kinésithérapique d’un patient nécessite de considérer un certain nombre d’informations et leur transcription. Cela constitue le dossier kinésithérapique document différent du dossier médical par son orientation spécifique. Certains éléments utiles au médecin ne le sont pas pour le MK et vice versa. L’établissement de ce bilan permet de créer des relations de complémentarité au sein de l’équipe soignante, dans l’intérêt du patient. Le terme de bilan se différencie étymologiquement de celui de diagnostic. Ce dernier(du grec diagnôstikos, aptitude à reconnaître) désigne le fait d’identifier une affection (syndrome, maladie, anomalie…) en la nommant dans la liste de ce qui est connu, alors que le (ou les) bilan de l’italien bilancio, balance) est l’ensemble des démarches qui permettent de mettre « en balance » les éléments à prendre en compte afin de définir une marche à suivre. Cela dit, ces démarches peuvent être spécifiques à des domaines tels la pneumo, la neurologie, l’uro-gynéco…ou plus généralistes en concernant l’appareil locomoteur. Dans n’importe quel cas, ces démarches doivent répondre à des procédures connues, fiables, reproductibles et simples. Définition du bilan : ce sont « des Examens méthodiques menant à une évaluation quantifiée de l’état ou des capacités d’un sujet ou d’une fonction ». La réalisation de plusieurs bilans mène au diagnostic kinésithérapique, qui vient en complément du diagnostic médical en apportant des éléments nouveaux. PRINCIPES: les principes qui permettent de mener à bien l’examen sont de 2 ordres: d’une part ce sont ceux qui correspondent à des recommandations médicales pour la conduite des bilans; - d’autres part ceux qui relèvent de la méthodologie. En ce qui concerne le 1er aspect souvent le seul évoqué, il, existe des recommandations générales telles le respect de la douleur, le fait qu’un bilan articulaire doit être passif, être daté, comparatif, soit par rapport au coté sain,quand il en existe un, soit par rapport à une norme…Il existe aussi des recommandations spécifiques à un malade, telles que l’interdiction d’une mise en charge, une prudence particulière due à une suspicion d’algodystrophies, le fait qu’un foyer fracturaire ne soit pas consolidé… L’autre aspect des principes, méthodologiques, doit éviter la trop grande complexité car il risque d’être mal, compris par un non initié, peu ou pas rempli par manque de temps, difficilement exploitable du fait d’un trop grand nombre de paramètres Le terme de bilan se différencie étymologiquement de celui de diagnostic. Ce dernier(du grec diagnôstikos, aptitude à reconnaître) désigne le fait d’identifier une affection (syndrome, maladie, anomalie…) en la nommant dans la liste de ce qui est connu, alors que le (ou les) bilan de l’italien bilancio, balance) est l’ensemble des démarches qui permettent de mettre « en balance » les éléments à prendre en compte afin de définir une marche à suivre. Cela dit, ces démarches peuvent être spécifiques à des domaines tels la pneumo, la neuro, l’uro-gynéco…ou plus généralistes en concernant l’appareil locomoteur. Dans n’importe quel cas, ces démarches doivent répondre à des procédures connues, fiables, reproductibles et simples. L’autre aspect des principes, méthodologiques, doit éviter la trop grande complexité car il risque d’être mal, compris par un non initié, peu ou pas rempli par manque de temps, difficilement exploitable du fait d’un trop grand nombre de paramètres : il doit être précis, répété (réactualisé), comparatif, qualitatif et quantitatif, être pratiqué dans de bonnes conditions ( calme tempéré confort..) même condition pour le 2° tjrs fait par la même personne , il doit être ECRIT ( communication plus juste)

3 Points clefs de la réglementation
La législation et le bilan -diagnostic de Kinésithérapie (décret du 8 octobre 1996 modifié par le décret du 27 juin 2000) Approche Bilan- diagnostic : résultat d’une démarche et d’une méthodologie. Il porte le nom de DOSSIER PATIENT élaboré par l’ANAES La promulgation du décret du 8 octobre 1996 modifié par le décret n° du 27 juin 2000 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute (appelé Décret d’Actes et Compétences) reconnaît l’évolution de la Masso-Kinésithérapie vers une plus grande maturité. « Dans le cadre de la prescription médicale, le MK établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et techniques qui lui paraissent le plus appropriés ». Une fois que le praticien a procédé à l’examen de son patient il est donc habilité à choisir les actes et techniques qu’il entend utiliser. Approche Bilan diagnostic le bilan diagnostic kinésithérapique est le résultat d’une démarche et d’une méthodologie, mais avant tout il fait partie d’un grand ensemble qui doit être un outil communiquant ouvert vers l’équipe soignante. Il porte le nom de dossier patient élaboré par l’ANAES.

4 Le Diagnostic Masso-Kinésithérapique - Définitions
Le mot diagnostic d’après l’AFNOR : Mise en évidence de points forts et de points faibles d’éléments observables pour formuler des objectifs d’évolution. Le diagnostic kinésithérapique d’après l’AFREK: Le diagnostic kinésithérapique est un processus d’analyse des déficiences et des incapacités observées et/ou mesurées. C’est un processus d’évaluation du pronostic fonctionnel dont les déductions permettent d’établir un programme de traitement en fonction des besoins constatés et de choisir des actes de kinésithérapie à mettre en œuvre. AFNOR Association Française de NORmalisation AFREK Association Française de Recherche et d’Evaluation en Kinésithérapie (association collaboratrice de l’agence nationale d’Accreditation et d’Evaluation en santé A mettre en œuvre:

5 Le Bilan-Diagnostic Masso-kinésithérapique
Le patient est l’élément central. Bilan fonctionnel et global Projet du patient Notion de handicap, déficiences et incapacités CIH établit par P.H WOOD CIH-2 puis CIF par l’OMS mai 2001 Le patient est l’élément central, nous prenons en charge un patient et non une pathologie : « le bilan effectué par le kiné est fonctionnel et global. Il offre l’occasion de bâtir une vision plus large de la personne soignée. Les cotations en AMK sont un sectionnement administratif des tranches du patient » E. Viel. Il faut toujours avoir présente à l’esprit la finalité de notre action : il s’agit en fait du projet du patient. Ce n’est pas le traitement de la pathologie mais bien plus la finalité recherchée par le patient qui doit être au centre de notre préoccupation. Handicap Il est important d’intégrer la notion de handicap, le retentissement social ainsi que l’importance de la gène fonctionnelle (perte d’un geste, d’une position segmentaire ou globale…). L’important n’est pas l’étiquetage de la pathologie mais la manifestation objective, mesurable (déficience d’après la CIH Classification internationale des Handicaps établit par P.H. WOOD), et la liste des gênes et impossibilités fonctionnelles (les incapacités). CIH Cette CIH permet de décrire les conséquences des maladies chroniques. Elle situe l’incapacité à travers trois concepts distincts : la déficience, l’incapacité, et le désavantage ou handicap. Cette classification à fait l’objet d’une réforme. Après s’être appelée CIH-2, elle a été validée par l’OMS en mai 2001 sous le titre Classification Internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF).

6 1. Evaluation initiale des déficiences :
BILAN DIAGNOSTIC DU MK 1. Evaluation initiale des déficiences : Les déformations (dysmorphies) ; Les secteurs de mobilité ou de restriction ; La force musculaire ; La sensibilité (exacerbée, atténuée, normale) ; La douleur. 2. Evaluation initiale des incapacités : Les aptitudes gestuelles (incoordination, dyschronométrie) ; Capacités ou non d’accomplir les gestes de la vie courante (AVQ..) ; Capacité ou non à remplir sa fonction professionnelle. Le décret de réforme précise que le bilan diagnostic du kinésithérapeute doit comporter:

7 Buts du bilan Faire connaissance avec le patient & affection;
Déterminer les objectifs de rééducation; Choisir les moyens thérapeutiques à utiliser; Contrôler les progrès; Réadapter le ttt en f° de l’évolution; Etablir un pronostic; Transmettre des informations à l’équipe médicale.

8 Comment faire part de ce qu’on a décelé ?
Le rapport envoyé au prescripteur : identification claire, y compris la profession ; Age – important au vu du vieillissement de la population ; Liste des incapacités – hiérarchisées par ordre d’importance, avec référence à la profession ; Objectifs du traitement ; Actes de kiné prévus (les moyens pour parvenir à l’objectif, qui est de pallier aux gênes créées par les incapacités) ; Outils de bilan choisi ; Signes d’alerte (ce qui risque de retarder les résultats, ou d’influer – sur les objectifs) ; S’assurer de la pertinence de l’outil de bilan. Le rapport envoyé au prescripteur doit être lu, sinon il est inutile. La caractéristique essentielle est celle de la lisibilité, qui comprend : Outils de bilan : les mains: palpation et mobilisation ; les oreilles écouter la sonorité d’une boiterie, goniomètre, cm ruban; fil à plomb appareil photo

9 Fiche de synthèse du bilan-diagnostic kinésithérapique

10 Les techniques de bilan
Les techniques analytiques; Les techniques fonctionnelles; Les techniques passives; Les techniques actives; Les tech. analytiques : le bilan analytique étudie les différentes structures de l’appareil locomoteur les unes après les autres:peau puis os , muscle…pas de lien cette étude utilise des moyens visuels manuels instrumentaux. Techn.fnelles:le patient est considéré de manière globale replacé dans son contexte socio éco évaluation de l’incidence de la pathologie sur les actes de la vie quotidienne du patient. Les techn passives:l’ens des techn que subit le patient sans agir. les techniques actives:

11 Les bilans 1. Bilan de la douleur 2. Bilan cutané
3. Bilan trophique et circulatoire 4. Bilan articulaire 5. Bilan musculaire 6. Bilan fonctionnel Cf cours sur les bilans dans fichier doument

12 Bilan (en 7 points) reproductible pour toute pathologie
1. dossier médical 2. anamnèse 3. observation 4. palpation 5. goniométrie 6. bilan musculaire 7. bilan fonctionnel 1.Dossier médical pathologie du patient 2.Anamnèse interrogatoire histoire c’est le patient qui relate 3.observation: morphologie (c’est le temps observatoire chez l’être sain qu’est que l’on voit? 4.Palpation : identifie l’élt anatomique douloureux. ( quand on met la main on explore la sensibilité est ce que le patient sent là où je le touche ? (^m si on ne fait pas un bilan de la sensibilité) , palpation des élts douloureux , palpation trophique, gonflé œdème amyotrophie palpation quels elts va-t-on pouvoir palper du superficiel au plan profond (peau, os tendons muscles capsule ..interlignes arti.. 5. Goniométrie mesure des amplitudes arti les limitations à quoi sont elles dues ? extensibilité ? Contractilité périmétrie trophicité 6.Musculaire testing + les tests fonctionnels spécifiques à chq région (voir livre péninou) chercher sur internet test recommandés par l’ANAES (AFREK). 7. Bilan fonctionnel boiterie MI ( ex: bilan fnel de la H le patient a dit que…comment il monte dans sa voiture, on fait une corrélation entre le relaté et le fonctionnel) manipulation autonomie mb sup …Egalement on fait une évaluation des patho annexes ex: un cardiaque qui a une PTH il faudra prévoir dans son bilan test d’effort

13 PLAN : Bilan du membre inférieur
Généralités Examen statique en charge Examen fonctionnel Examen de la marche (anomalies de la marche) Autres examens dynamiques en charge Examen en décharge

14 GENERALITES SUR BILAN DU MI
Le membre inférieur a une double vocation : l’appui (stabilité) et le déplacement (locomotion) L’examen doit porter sur le mb inf en charge et en décharge. Les mb inf ont 2 fonctions porter la masse corporelle sus jacente et en assurer le déplacement. L’organisation anatomique et fonctionnelle du mb doit répondre à ce double impératif. Impératif. La hanche par sa mobilité pluridimensionnelle et sa congruence remarquable permet à la fois la stabilité et le mouvement. Le genou mobile dans son rapprochement des extrémités, assure également le support de la charge tout en maintenant une délicate stabilité, notamment rotatoire. La cheville et l’arrière pied doivent assurer la liaison entre le segment pied qui est horizontal et le segment jambier qui est vertical. L’ avant pied a un double rôle : moduler l’appui et permettre les réceptions et propulsions. La complexité des utilisations du mb inf impose de ne rien oublier dans le bilan si l’on veut prévoir le ou les défauts du patient. L’examen général doit préciser les éventuels déséquilibres et orienter l’examen analytique qui va suivre.

15 EXAMEN STATIQUE EN CHARGE
L’examen : durée ; horaire ; condit° d’observat°. Sujet en charge càd debout, en appui stable P° de référence:talons joints, pointes de pieds 30°à 45°. MK vue d’ensemble ; du bas vers le HT. Résultats de l’examen : - observation frontale ; - observation de profil ; Examen qui suit ou précède l’examen en décharge selon les circonstances. Auprès d’un patient alité, l’examen en décharge a lieu avant que le patient ne se mette debout. Inversement en cabinet, le patient une fois déshabillé se présente debout, avant de s’allonger sur la table de l’examen. Durée de l’examen pfs cet examen est rendu impossible en raison de l’état du patient (sujet âgé, sujet ayant des difficultés à se tenir debout..)horaire de l’examen pour qu’il soit reproductible il est néc qu’il soit tjrs effectué ds les mêmes conditions ( fatigue fin de journée tendance au tassement Conditions d’observation confort du local doit permettre au patient d’être aussi dévêtu que possible fig 1.5 & 1.6 Le sujet choisir une position de référence ( diff. de la position anatomique qui est attitude rigoureuse corrigée) pas trop difficile à tenir pour le sujet celle de l’examen doit correspondre au sujet debout, talons aussi joints que possible, d’abord pointes de pieds rapprochées , puis écartées formant un angle de 30 à 45°. Sujet doit rester droit sans exagération et pour éviter toute compensation le regard est dirigé à l’horizontale; les bras sont laissés pendants le long du corps, sans correction particulière. L’éclairage doit être suffisant et symétrique pour éviter toute déformation optique. Enfin le patient doit être examiné de face, de profil, de dos il est préférable qu’il garde sa position pdt l’examen et que ce soit l’examinateur qui tourne autour de lui. Le MK afin d’observer de manière égale les deux MI l’examinateur doit se placer ds l’axe de symétrie des deux MI de face ou de dos ou de profil ( ne pas hésiter à se déplacer d’1 coté ou de l’autre)une vue d’ensemble nécessite un recul suffisant pour apprécier correctt. De la même fçon le MK doit placer son regard à la hauteur de chq étage qu’il souhaite observer Examen de la statique des MI doit respecter l’ordre de cette dernière càd s’effectuer du bas vers le ht, en commençant par les pieds. En effet, le sol sert de référence : c’est un plan horizontal stable à partir duquel on peut apprécier ce qui est vertical (sujet debout) et les déviations par rapport à la verticale. De +, chq segment se positionne par rapport à l’élt sous jacent : les pieds par rapport au sol, les jambes par rapport au pied, la cuisse par rapport à la jambe et ainsi de suite. Observation frontale permet d’observer une attitude ou une éventuelle déformation. Noter la hauteur entre 2 points (GD trochanter et malléole ext ou le sol) distance mesurée entre ces 2 points mesure de la verticale abaissée entre ces 2 points à partir du repère sup) C’est la mesure spécifique de l’examen en charge. La longueur: c’est la somme des longueurs segmentaires qqsoit leur angulation C’est la mesure spécifique de l’examen en décharge. Cette observation se pratique de face et de dos. Permet d’évaluer la longueur des MI en visualisant les plis de peau du genou, et le pli sous fessier puis permet de vérifier une éventuelle bascule du bassin soit en marquant les EIPS(épine iliaq postéro sup) vues de dos, soit EIAS vue de face L’ évaluation objective de la Ht des mb en charge peut s’évaluer avec une toise en évitant toute inclinaison ou bien avec un mètre ruban. Ds les 2 cas cette mesure est comparative entre la droite et la gauche, elle se fait depuis le sol et jusqu’à un repère osseux généralt l’épine iliaque. La mesure la plus précise revient à la radiologie. Néanmoins une évaluation clinique permet de passer en revue les segments du MI et d’évaluer leur posit° / à la cheville (segment calcanéen + ou – incliné sur la verticale), au genou (varus ou valgus). La rotation s’observe comparativt(fig 1.7.) en plaçant les pointes de pieds jointes puis écartées. On objective la frontalisation ou non de la rotule ou bien la sagittalisation de la face ext du gd trochanter.Un fil à plomb abaissé(fig 1.8.A) depuis le milieu du pli de l’aine, entre EIAS et pubis coupe normalement la rotule en son milieu et tombe au milieu du cou de pied, entre les 2 malléoles (fig. 1.8.A)lorsque l’alignement EIAS, milieu de la rotule et milieu des 2 malléoles n’est pas respecté, il faudra mesurer l’écart observé : soit mesure de l’écart angulaire (gonio de l’angle cruro-jambier ds le plan frontal),(fig 1.8.B) soit mesure de l’écart linéaire ex entre les2 malléoles ec cas de genu valgum, ). L’examen doit toujours être comparatif avec le côté opposé d’une part et le mbre en décharge d’autre part. L’examen est classiquement bilatéral est comparatif;L’observation de face permet grâce à la symétrie droite gauche, d’avoir une référence comparative, il en va tout autrement pour l’observation de profil, aussi l’examen se fait à partir d’une norme. Il s’agit de la situation de la ligne de gravité par rapport au mb inf. (fig 1. ) Le centre de gravité est situé à 5cm au dessus du milieu du grand trochanter chez un homme et à environ 4 cm au dessus et 1 cm en AR de ce milieu chez une femme. La verticale abaissée de ce centre sert de référence( fig 1.9) La position de la H (milieu du gd trochanter, du genou (tubérosité du condyle ext) et de la cheville (malléole ext) ont été ainsi situées par rapport à cette verticale ce qu’il faut retenir

16 EXAMEN FONCTIONNEL Examen de la marche :Conditions d’observation (matériel ; position de l’examinateur ; tenue du sujet ). Observation proprement dite se fait en 2 temps : - 1. Observation de la régularité du pas ; - 2. Observation du mb inf par étages : . le pied et le déroulement du pas sur le sol ; . la cheville ou l’angle jambier pédieux ; . le genou ; . la hanche ; . le bassin Les MI sont utilisés essentiellement dans la station debout, la marche, la course, le saut …L’examen de la marche constitue l’élément fondamental du bilan fonctionnel des membres portants. Examen de la marche : cette activité alternée des MI et maintien de l’équilibre dynamique oblige à observer un mb après l’autre. Si l’on examine le Mb inf droit, celui-ci doit être observé pdt le cycle complet de marche càd depuis le contact du talon droit sur le sol jusqu’au contact suivant du même talon. Condit° observt° matériel l’idéal est de disposer d’une piste de marche. La régularité du pas n’est acquise qu’au 4° ou 5° pas nécessité de disposer d’une piste de marche suffist longue (10 m) ou bien d’utiliser un tapis roulant à vitesse constante. Le tapis roulant a l’avantage de permettre à l’examinateur de garder une vision parfaitement sagittale ou frontale. D’autre part, la régularité du pas permet d’avoir une observation identique et constante et la distance entre l’observateur et le sujet reste constante. Enfin, cet appareil permet d’analyser la marche à des vitesses variées et avec des pentes variables dans un espace réduit. Inconvénient vient du fait qu’il s’agisse d’une marche artificielle : c’est le sol qui se déplace sous les pas et non l’inverse. La vitesse imposée au sujet ne correspond pas forcément à son rythme de marche et certains patients ont véritablement besoin d’un entraînement avant d’accepter de marcher sur un tapis roulant. La piste de marche à l’ avantage de permettre au sujet de se déplacer sans contrainte en respectant son rythme propre. Inconvénients: disposer d’une salle ayant au moins 10m de long et suffisamment large pour que l’examinateur puisse observer correctt le patient. Position de l’examinateur : l’examen se fait en 2 tps : observation de profil la + riche apprécie l’harmonie et la régularité des pas, puis les mvts sagittaux du pied, du genou et de la hanche. L’observation de face et de dos apprécie l’écartement des pas, des genoux et srtt les bascules latérales du bassin. Tenue du sujet en principe le sujet est dévêtu, les pieds nus; il est svt demandé au sujet de marcher pieds nus puis avec ses chaussures ce qui fait apparaître des différences notamment au niveau pelvien. L’observation proprt dite se déroule en 2 tps : observat° de la régularité du pas qui doit être harmonieux, sans à coup, la longueur du pas doit être égale entre les deux côtés, et la vitesse identique entre le pas droit et le pas gauche. La vitesse de marche doit être observée au rythme propre du sujet, puis à des rythmes différents. Observation par étages : le pied…sol : le contact du talon au sol se fait en rot ext. Pdt l’appui le contact est srtt ext avec effacement de l’arche ext du pied sans effacement de l’arche interne. Enfin, le décollement du talon accompagne l’appui sur le gros orteil, le pied se plaçant en rot int, le talon vers le DH. Pdt la phase oscillante la plante du pied rase le sol. La cheville…pédieux pendant le cycle de marche le mvt de la cheville est assez faible, entre 20° et 30°(dc diff à observer) Néanmoins on observe lors du contact talonnier une légère flexion plantaire qui s’efface pendant l’appui et réapparait avant que l’avant pied ne se soulève du sol. Le genou le mvt essentiellement visible est un mvt de flexion ( pdt le cycle de marche, le genou n’est jamais en rectitude et encore – en hyperextension. Lors du contact talonnier le sujet est à 4° de flexion puis fléchit un peu jusqu’à 15° env pdt un cours instant. On peut avoir qq diff à observer cette fugace flexion. Pdt l’appui la flexion reste faible inf à 10° mais à la fin de l’appui l’association de l’avancée de la cuisse et du repli jambier vers l’AR fléchit le genou jusqu à 70°. Le pas oscillant montre un ballant jambier rapide au début et nettt freiné à la fin. La H le mvt sagittal le + connu c’est la position de la cuisse/au tronc qui retient l’attention: cé un mvt associant la coxo fémorale et les arti lombaires au contact du talon sur le sol la H est fléchie à ~30°Pdt le pas d’appui la flexion s’estompe et fait place à une extension jusq 10° 20° puis le pied décolle et phase oscillante le bassin mvt tridimensionnels observer srtt la rotation et la bascule latérale.

17 LES ANOMALIES DE LA MARCHE
Les pathologies ostéo-articulaires - cheville en position vicieuse de flexion plantaire : élévation exagérée du pied - genou enraidi en flexion : salutation sur le pas ant - genou en extension : fauchage - hanche enraidie en flexion : salutat° sur pas post, en ABD : inclinaison lat du tronc sur mb portant - articulation douloureuse : esquive du pas - un membre plus court que l’autre : boiterie si > 3cm Toute altération de la mobilité d’une articulat° du MI, d’1 muscle ou gpe de m. habituellement utilisé ds la marche entraîne un défaut dans le déroulement du cycle de la marche qui se traduit par une claudication. La reconnaissance de la boiterie va permettre de localiser le trouble et d’orienter l’examen régional. patho ostéo Cheville en position vicieuse en flexion plantaire le sujet ne peut commencer le cycle par un contact talonnier mais débuter soit en posant le pied à plat, soit directement sur la pointe des pieds;pdt l’oscillation on observe une élévation exagérée du pied due à une double flexion genou hanche Genou pdt l’appui, le sujet effectue une élévation sur la pointe du pied pour retrouver suffist de longueur au pas portant et permettre à l’autre mb d’osciller. Le pas ant est + court et le sujet fait une salutation sur le pas ant En EXT°le contact du sol n’est pas amorti ce qui provoque un choc caractéristique. Pdt le pas d’appui, l’élévation exagérée de la tête traduit la raideur du genou et le pas oscillant n’est possible que grâce à une élévation latérale du bassin ou à une circumduction de la H en ABD et Rot ext entrainant un fauchage H en flex° la mobilité sagittale s’opère alors essentielt ds la colonne lombaire; il y a diminution de la phase d’appui et salutation sur le pas postérieur H en ABD ce cas est rare sauf chez les amputés de la cuisse qui ont des mb prothèses. Pdt l’appui la verticalisation du mbre provoque une inclinaison latérale du tronc sur le mbre portant. Arti doul. Ds ce cas le schéma de boiterie est identique pour une hanche, un genou ou une cheville. Le contact avec le sol se fait avec précaution, la durée du pas d’appui est courte on parle alors d’esquive du pas. Le pas oscillant est court ds le déplacement mais long dans le temps. Parfois l’esquive persiste alors que la douleur a disparu. Mbre + court c’est à partir de 3cm de différence que la boiterie est visible. Elle se manifeste pdt l’appui du mbre court de 2 façons diff :soit lors du contact talonnier insuffisance de longueur entraîne un abaissement global du sujet, suivi pdt l’appui d’une bascule du bassin du côté portant avec + ou – de bascule d’épaule, de façon à permettre au mbre oscillant + long de passer (fig 1.20) ; soit le pas d’appui se fait sur la pointe du pied en utilisant la longueur de l’avant-pied pour rééquilibrer les deux mbres. (fig 1.21)

18 LES ANOMALIES DE LA MARCHE
Les pathologies musculaires - Muscles contractés ou muscles rétractés - Muscles présentant une baisse de force musculaire - cheville et pied . Perte de l’activité de la loge ant. de la jambe : steppage . Perte de l’activité de la loge ext : supinat°+instabi. arti . Perte de l’activité de la loge post : pronat°+ genu valgum - genou . Perte de l’activité du muscle quadriceps : hyperext° . Perte de l’activité des muscles ischio-jambiers : - hanche Les patho musc pvent entraîner 2 situat° # soit le muscle perd de sa longueur par contracture ou rétraction et ds ce cas on rejoint les attitudes vicieuses arti, soit le muscle manque de force, voire est atone et on retrouve les déficits que nous allons décrire : Cheville-pied loge ant :ce déficit est visible pendant le pas oscillant, c’est le steppage où le pied est tombant et entraîne une flexion exagérée de la H et du genou. Le contact du talon est remplacé par un claquement de toute la semelle plantaire. …loge ext de la jambe ce déficit est visible pdt le pas portant; il se traduit par une exagération de l’appui ext du pied(fig 1.23) et par l’absence ou la minoration du contact du gros orteil ds le pas post. ( la supination due à l’insufce active des muscles ext rend l’arti instable et met les ligts ext en danger- risque d’entorse- … loge post de J c’est pdt le pas portant que le déficit est visible, avec suppression de l’appui ext du pied. La marche se fait en pronation(la plante du pied regarde en DH (fig 1.24) La compensation a lieu au niv° du genou lequel appuie exagérément sur son compartiment ext (genu valgum). Genou Qcps le genou n’a plus de stabilité active sagittale, on observe un appui en hyperextension au niv° du genou dès le contact talonnier (fig 1.25). Le verrouillage est assuré par la tension synergique des jumeaux et des ischio-jambiers associée à une flexion de la H et une dorsi-flexion du pied. Ischios lors du pas oscillant ces muscles ont un rôle freinateur ds l’oscillation en ext° du genou (fig 1.26) avant que le talon n’entre en contact avec le sol. H cf. diapo suiv.

19 LES ANOMALIES DE LA MARCHE
Les pathologies musculaires (suite) - hanche . perte de la stabilité frontale : décrite en premier par Duchenne de Boulogne puis Trendelenburg et Pauwels Boiterie de Duchenne de Boulogne déficit du moyen fessier sur le côté porteur entraîne une bascule du bassin côté contro-latéral et le sujet va ramener le poids du corps sur le côté déficitaire par bascule du tronc et c’est le carré des lombes du côté non portant qui va élever ou maintenir le bassin.

20 AUTRES EXAMENS DYNAMIQUES EN CHARGE
Marche à vitesses variées Marche sur place Marche sur sol variés - piste de marche - ligne ou poutre - terrain en pente - escaliers On peut obtenir des info supplémentaires en faisant varier la marche.

21 EXAMEN EN DECHARGE L’examen Le sujet Le MK Les différentes mesures
- mesure des axes des MI - mesure des longueurs des MI - mesure des circonférences des MI L’examen en décharge offre deux avantages : d’une part, en comparaison avec l’examen en charge, il permet de préciser les attitudes ou déformations non fixées; d’autre part, grâce au confort de la position couchée ou semi-couchée, il permet de procéder sans hâte à l’examen morphologique, à celui des tissus, à l’exploration dynamique des articulations et des muscles ainsi qu’aux mensurations. Position du sujet la comparaison néc entre les 2 mb rend souhaitable une position aussi symétrique que possible, obtenue par un bon alignement des mbres. Cpdt l’attitude spontanée du patient peut être révélatrice d’habitudes ou de gênes : la demi-flexion d’un genou douloureux, l’évitement d’une zone d’appui trop sensible,etc.. Position du MK le kiné est mobile autour de la table d’examen; son seul impératif est de se placer dans l’axe de la zone observée. On mesure 2 axes # celui de la diaphyse axe diaphysaire et celui qui rejoint les centres arti des extrémités Les axes méca de la cuisse et de la jambe sont normalement alignés. L’axe diaphysaire tibial est confondu avec l’axe méca, alors que l’axe fémoral fait un angle de 6° avec cet axe méca. Cliniqt les axes segmentaires sont appréciés à partir des repères osseux qui ne correspondent pas tout à fait à cas alignements plan frontal EIAS milieu malleolaire; plan sag mileu de bd sup ext du gd troch , tub du condyle ext CES axes sont utilises dans la goniométre mesure long MB inf en entier EIAS malléole ext,, les segments cuisse jambeEIAS condyle ext ; jambe Mesure circonférences apprecie le volume Qceps vaste int