Rahmoune Nabila Des gynéco-obstétrique 15 octobre 2007

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1 Rahmoune Nabila Des gynéco-obstétrique 15 octobre 2007
SYNDROME DE TURNER Rahmoune Nabila Des gynéco-obstétrique 15 octobre 2007

2 Syndrome de Turner Décrit par Ulrich en 1830 puis par H.Turner en 1835. Epidémiologie : 1/2500 naissances féminines 10 ٪ des fausses couches spontanées 1 ٪ des monosomies X sont viables(en fait mosaïques non diagnostiquées).

3 Définition clinique Physiopathologie Diagnostique anténatal Prise en charge

4 Définition clinique Grande diversité clinique
Du phénotype sévère(petite taille, dysgénésie gonadique, lymphoedème, dysmorphie),lié souvent à une monosomie X ; Au phénotype normal(petite taille avec insuffisance ovarienne), lié à une mosaïque ou une délétion du chromosome X.

5 Définition clinique Petite taille Dysgnénésie ovarienne : impubérisme
Malformations Cardiaques : coarctation de l’aorte 5à10%, bicuspidie Ao,Rao,Iao , cardiopathies congénitales(17à 45%) Rénales: reins en fer à cheval, duplications des voies excrétrices, hydronéphrose ORL,digestives,hépatiques. Osseuses (cf) Hypothyroïdie, diabète Lymphoedème Comportemnt intellectuel normal

6 Retard de croissance 95% RCIU 46,5cm +/- 2,5cm 2820g +/- 482g
Enfance T< 2DS, surcharge pondérale et retard de maturation osseuse. Taille finale France 142cm Japon 139,5cm Allemagne 146cm

7 Dysgénésie ovarienne Rappel : Développement ovarien normal :
Stock d’ovocytes présent dès la vie intra-utérine, Ovocytes soumis au phénomène d’apoptose 20SA : nb max=6millions d’ovocytes N : 1à 2millions Puberté : M : <1000 ovocytes. Dysgénésie ovarienne : anomalie de la formation folliculaire, blocage de la maturation ou épuisement anormalement rapide du stock de follicules

8 Dysgénésie ovarienne et syndrome de Turner :
Dysgénésie ovarienne liée à une délétion distale du bras long Xq Le fœtus a un développement ovarien normal jusqu’au 5ème mois de la vie intra-utérine, puis se produit une atrésie accélérée des ovocytes au 3ème trimestre Impubérisme : absence de développement mammaire et aménorrhée primaire.

9 Puberté spontanée : monosomies X : 5% X anormal : 10 à 50% Mosaïques : 40 à 75 Grossesse spontanée 2à 5 ٪(mosaïques)(THS) Anomalies chromosomiques (ST, T21) et congénitales: 37%

10 Anomalies osseuses Cou court, vertèbres cervicales hypoplasiques , thorax en bouclier, jambes courtes, scoliose, cubitus valgus, déformation du poignet Face : micrognatisme, épicanthus, oreilles basses Défaut de minéralisation osseuse(ostéopénie dans l’enfance)(ODM+++)

11 Comportement intellectuel
Intelligence normale. Déficit intellectuel si monosomie X ou chromosome X en anneau. Les patientes ayant conservé le chromosome X paternel ont des performances(verbales) meilleures qu’en cas de conservation de l’X maternel ….

12 Physiopathologie du syndrome de Turner
Haploinsuffisance des gènes anti-Turneriens : les gènes doivent être présents en double dose pour assurer un développement ovarien normal Monosomie X 50% Anomalies de l’X 50% : Délétion du bras court, dans la ajorité des cas Isochromosome Chromosome en anneau : phénotype sévère Chromosome dicentrique

13 Phénotype turnerien : délétion distale du bras court Xp11-22 : gène shox : petite taille et anomalies squelettiques. Maintien de la fonction ovarienne : existence de gènes situés sur le bras long Xq 26 et Xq13-21: puberté spontanée, et possibilité de grossesse. anomalies cardiaques : monosomie X.

14 Diagnostique anténatal
Echographie : hygroma, anomalies cardiaques, rénale, osseuses, anasarque, RCIU Amniocentèse: FISH et caryotype Information des parents : dysmorphie, petite taille , insuffisance ovarienne, difficultés scolaires; si chromosome X en anneau : retard mental.

15 Prise en charge Croissance : hormone de croissance GH, Puberté : THS,
Fertilité : don d’ovocytes, Cardiologique : échographie et IRM cardiaque lors du dépistage, en surveillance classique et renforcée lors de la grossesse, Hypothyroïdie, diabète, ostéoporose, Anténatal : diagnostique de certitude caryotype, malformations, informations ++ des parents, pronostique.

16 Retard de croissance Hormone de croissance : le plus tôt possible(avant l’age de 8-9ans), durée>4ans. →+1,5cm à 8,5cm. Surveillance taux d’IGF I, insulinorésistance et insuffisance cardiaque

17 Insuffisance ovarienne
PUBERTE Moyen : traitement hormonal substitutif Objectif : développement mammaire et vie sexuelle normale Frein : maturation osseuse Avantage suppl : freine l’ostéoporose et protection cardiovasculaire

18 Modalités du THS 17 béta-oestradiol per os ou transdermiques de J1àJ28, augmentation progressive des doses progestérone naturelle(utrogestan ou duphaston) de J10 à J28

19 Procréation et syndrome de Turner
Procréation spontanée : 2à 5% des ST : puberté et fertilité spontanées Il s’agit des ST avec formule chromosomique en mosaïque et ST sous THS 2000 : revue de la littérature: 84 femmes dont 25 mosaïques : 187 grossesses

20 FIV avec don d’ovocytes
1er cas en 1984 Rappel des modalités Indications : Principales (2/3) : femmes ovarioprives avec aménorhée primaire ou secondaire : Dysgénésie gonadique à caryotype normal ou non(ST) Agénésie gonadique Insuffisance ovarienne prématurée idiopathique ou secondaire(RT, CT, CHIR). Secondaires (1/3) : échec répétés de FIV, anomalies géniques ou chromosomiques à transmission dominante

21 techniques Don : anonyme et gratuit
Stimulation ovarienne puis ponction des ovocytes sous contrôle échographique. Mise en contact avec les spermatozoïdes du couple receveur Les embryons frais ou congelés sont replacés dans l’utérus du R si pas de séroconversion à 6 mois.

22 Préparation endométriale
Valérate d’oestradiol per os de J1 à J28(dose fixe ou croissante) Progestérone naturelle 300mg(vag ou im) à partir de J15(vérification échographique de l’imprégnation hormonale, 6mm) Transfert d’embryons frais ou congelés à 3jours après le début de la progestérone.

23 résultats Taux de grossesse 20 à 40% Taux de FCS 30 à 60%
Facteurs prédictifs : Dose totale d’oestriol distribuée avant le transfert d’embryons Réponse endométriale Existence d’une malformation utérine(ut hypoplasique, bicorne) ou d’une anomalie de la vascularisation endométriale Existence d’un déficit en 21hydroxylase(fréquent ST)

24 Risques obstétricaux Risque mortel : dissection aortique : 2 cas après don d’ovocytes HTA, PE, Diabète Césarienne : taux augmenté(petite taille et disproportion foeto-pelvienne)

25 Bilan pré-conceptionnel
Echographie cardiaque, IRM cardiaque Echographie rénale Recherche et équilibration du diabète Fonction thyroïdienne à équilibrer Préparation endométriale et vérification de l’absence de malformation utérine.

26 bibliographie Turner syndrome, Cabrol S, annales d’endocrinologie, fev 2007. Turner syndrome diagnosis and management, AM Fam Physician, 2007, 76(3). Premature ovarian failure, Christin-Maitre S, annales d’endocrinologie, dec 2006,67(6). Turner syndrome and oocyte donation , Gynecologie obstetric fertility , dec 2002, 30(12);970-8. Turner syndrome , Ranke, Lancet 2001; 358 : Turner syndrome and pregnancies after oocyte donation, 1999, Human Reproduction, vol 14 N°2. Syndrome de Turner et procréation, Kornisch1997, hopital Necker CECOS , centre de fertilité institut Mutualiste du Montsouris.