Hyponatrémies Cours DES Néphro Rouen – 23 / 11 / 2014

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1 Hyponatrémies Cours DES Néphro Rouen – 23 / 11 / 2014
Dominique Guerrot & Philippe Thorel

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3 Limites de Fonctionnement du Rein
D P Osm U Osm 50 1000 Urines Concentrées Urines Diluées P Osm P Osm

4 Limites de Fonctionnement du Rein
50 Rein Normal 1000 150 IRC - Sujet Agé 900 400 ↑ ADH 1000 50 ↓ ADH 200

5 Raisonnement Physiopathologique
[Na+]p 140 U Osm 50 U Osm 1000 ? Hyponatrémie ? Hypernatrémie

6 Raisonnement général devant une HypoNa
Comprendre les bases du mécanisme de dilution des urines Analyser le problème posé chez le patient Disposer des bons outils (Iono U !) Ecarter les fausses hypoNa et les hypoNa sans trouble de dilution Identifier la ou les anomalie(s) responsable(s) du trouble de dilution Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↑ U Osm Min

7 Raisonnement devant une HyperNa / Polyurie
Comprendre les bases du mécanisme de concentration Analyser le problème posé chez le patient Disposer des bons outils (Iono U +++) Ecarter une polyurie osmotique, puis une polydipsie primaire Identifier l’anomalie responsable du trouble de concentration Identifier les possibles facteurs aggravants (apports osmoles, accès H2O) Adapter le traitement au diagnostic physiopathologique ? ↓ U Osm Max

8 Ne pas se noyer dans l’eau …
La natrémie : de quoi parle-t-on ? Mécanismes de dilution des urines Le ionogramme urinaire Hyponatrémies : Epidémiologie Raisonnement physiopath … en pratique Arbre diagnostique CAT thérapeutique

9 La Natrémie - De quoi parle-t-on ? -

10 Natrémie : de quoi parle-t-on ?
Kaliémie = potassium Calcémie = calcium Phosphorémie = phosphore Magnésémie = magnésium …

11 La Natrémie c’est l’eau

12 Natrémie: indicateur de l’osmolarité
La variable qui importe cliniquement est l’osmolarité On s’intéresse à la natrémie car elle renseigne sur P Osm P Osm = 2 (Na + K) + Urée + Glycémie ≈ 2 Na La natrémie est à l’osmolarité ce que la température est à l’infection : on a de meilleurs moyens de mesurer P Osm … Mais rien de plus pratique que la natrémie !

13 Mouvements d’eau Les flux d’eau entre milieux IC et EC sont fonction de la différence d’osmolarité Milieu IC Milieu EC

14 Pourquoi l’osmolarité importe
Altération de l’hydratation cellulaire Altération de la fonction !

15 Pourquoi l’osmolarité importe
PIC

16 2. Dilution et Concentration des Urines
- Principes Physiologiques -

17 La variable régulée : l’osmolarité plasmatique

18 Un acteur central : l’ADH
Sinke AP, FASEB J. 2011

19 Sécrétion de l’ADH Sinke AP, FASEB J. 2011

20 Stimuli de la sécrétion d’ADH
OSMORECEPTEURS VOLORECEPTEURS P Osm (mOsm/l) Diminution Volémie (%)

21 Stimulation osmotique de la sécrétion d’ADH
Hyperosmolarité P Soif ↗ ADH ↗ Réabs. H2O & ↗ OsmU « Normalement » si HypoNa HypoOsm, ADH effondrée et OsmU effondrée Verbalis JG, BPR Clin Endoc Metab 2003

22 Stimulation volémique de la sécrétion d’ADH
Robertson GL, JCEM 1976

23 Action de l’ADH sur le collecteur
Bichet DG

24 Action de l’ADH sur le collecteur
H2O Bichet DG

25 Dilution des urines

26 Pour excréter assez d’urine diluée c’est simple…
Il faut : Assez d’eau dans les segments de dilution (DFG) Des segments de dilution fonctionnels (BALH + TCD) Une suppression adaptée de l’activité de l’ADH Assez d’osmoles pour éliminer la quantité d’eau nécessaire (au mieux mOsm/l si capacité de dilution max atteinte)

27 Dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution
1400 285 100 50 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteur imperméable à l’eau Halperin ML, Saunders Ed, 2011 Topf JM, Pbfluids, 2011

28 Segments de dilution Fenton RA, Physiol Rev 2009 Bankir L, 1991

29 Concentration des urines

30 Pour concentrer l’urine c’est simple…
Il faut : Une sécrétion adaptée de l’ADH Une activité adaptée de l’ADH sur le collecteur Une osmolarité médullaire maximale

31 Sécrétion & action de l’ADH

32 Contre-courant multiplicateur : le concept
Pallone TL, AJP 2003

33 Contre-courant multiplicateur : Anse de Henle
Sands JM, Semin Nephrol 2010

34 Gradient corticomédullaire : rôle des vasa recta
Fenton RA, Physiol Rev 2009

35 Concentration des urines
Sécrétion d’ADH Action de l’ADH sur le collecteur, perméable à l’eau Gradient corticomédullaire BALH: NKCC + imperméabilité à l’eau Interactions tubes - vasa recta: redistribution osmoles

36 3. Le Ionogramme Urinaire
- Intérêt pratique -

37 Le Ionogramme Urinaire
Echantillon : U Osm par litre = 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) Urines de 24h : Après contrôle qualité : U Créat µmol/kg/j ♂ ( ♀) Volume Apports en osmoles par jour : 2 (Na + K) + Urée (+ Glucose) Apports en sel : U Na (mmol) / 17 = g NaCl / j Apports en protéines : U Urée (mmol) / 5 = g prot / j

38 4. Hyponatrémies - Epidémiologie -

39 Prévalence de l’hyponatrémie
31%

40 L’hypoNa c’est fréquent
Mannesse CK, Ageing Research Reviews 2013

41 L’hypoNa c’est très fréquent en Gériatrie
Mannesse CK, Ageing Research Reviews 2013

42 Conséquences de l’hyponatrémie chronique
Renneboog B, Am J Med 2006

43 Troubles cognitifs & Chutes
N = 3282 patients de 67±8 ans Audio Recorded Cognitive Screening tool (ARCS) : Na 135 → 130 : ARCS -5 % Fall Rate : Na 135 → 130 : FR +32 % Gunathilake R, J Am Geria Soc 2013

44 Chutes & Fractures ??? ? ? ? ? Ayus JC, Nephrol Dial Transplant 2012

45 Densité Minérale Osseuse et Hyponatrémie
??? ↗ ADH ? HypoNa ↗ Activité Ostéoclastique ↘ Activité Ostéoblastique ↘ Densité Minérale Osseuse Tamma R, PNAS 2013

46 - Approche Physiopathologique -
4. Hyponatrémies - Approche Physiopathologique -

47 Fausses hyponatrémies (P Osm normale ou ↑)

48 Hyponatrémie vraie (P Osm ↓)

49 Trouvez le point commun…

50 Tea and Toast Syndrome Régime normal : 900 mOsm/j
900 / 60 mOsm/l = 15 l/j Régime mamie : 300 mOsm/j 300 / 150 mOsm/l = 2 l/j Si mamie aime le thé…

51 Hyponatrémie du buveur de bière (ou pas)
Thaler SM, AJKD 1998

52 Hyponatrémie du marathonien
488 Runners : 13% P Na < 135 0.6% P Na < 120 Almond C, NEJM 2005

53 Hyponatrémie : le raisonnement
Ecarter les fausses hyponatrémies Ecarter les hyponatrémies sans trouble de dilution réel, avec le iono urinaire des 24h et le contexte (excès d’ H2O vs osmoles) Potomanie ( ↑↑↑ apports H2O) Tea & Toast Syndrome ( ↓↓ apports osmoles) Ensuite chercher la cause du trouble de dilution ? ↑ U Osm Min

54 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée Potomanie Tea and toast Sd

55 Dilution des urines 1. Apport d’eau aux segments de dilution
1400 285 100 50 2. Segments de dilution fonctionnels 3. Collecteur imperméable à l’eau

56 Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG

57 Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathie aiguë / chronique Furosémide, HCTZ

58 Trouble de dilution des urines
1. Apport d’eau aux segments de dilution ↓↓ DFG 2. Segments de dilution fonctionnels Tubulopathie aiguë / chronique Furosémide, HCTZ 3. Collecteur imperméable à l’eau…

59 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée Potomanie Tea and toast Sd

60 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques 1 TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée 2 ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Potomanie Tea and toast Sd 1 2 3

61 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ CAUSE DE L’ELEVATION D’ADH ? 3 ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs

62 Sécrétion « inadaptée » non-osmotique de l’ADH
Hoorn, Nephron Physiol 2008

63 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie

64 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie CAUSES MULTIPLES ASSOCIEES ?

65 Hyponatrémie : Arbre physiopathologique
HYPONATREMIE Fausse HypoNa Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie

66 Euvolémie = SIADH … ou pas !
Chung HM, Am J Med 1987

67 Stimulation Volodépendante ADH vs SIADH
Musch W, Nephron Physiol 2004

68 SIADH : Critères diagnostiques
Hoorn, NDT Plus 2010

69 ADH et SIADH : Pas toujours si simple
Sécrétion dérégulée Sécrétion basale ↑ Reset osmostat ADH indétectable Robertson GL, Am J Med 2006

70 SIADH vs CSWS Spasovski G et al – European Guidelines, NDT 2014

71 4. Hyponatrémies - Traitement -

72 Hyponatrémie chronique : Pourquoi traiter ?
Renneboog B, Am J Med 2006

73 Hyponatrémie chronique : Comment traiter ?
HYPONATREMIE Contribution ↓ DFG Tubulopathie Diurétiques TROUBLE DE DILUTION U Osm ↑ U Osm adaptée STOP ↑ ADH / Volorécepteurs ↑ ADH / Osmorécepteurs Hypovolémie vraie Pertes rénales Pertes digestives SIADH Hypothyroïdie Hypocorticisme Potomanie Tea and toast Sd NaCl 9‰ Apport Osmoles RH Ttt étiologique RH Hypovolémie efficace Ins cardiaque Sd néphrotique Hépatopathie Ttt étio ? RH

74 Hyponatrémie : Comment traiter selon Philippe ?
Spasovski G et al – European Guidelines, NDT 2014

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76 Hyponatremie symptomatique
Symptômes modérés : Céphalées Nausées Confusion Symptômes sévères : Vomissements en jet Coma Convulsions

77 Objectif ↑ Na > 5mmol/L
Symptômes severes Urgence vitale ! Transfert en réa Objectif ↑ Na > 5mmol/L 150 mL NaCl 3% 150 mL NaCl 3% 150 mL NaCl 3% ... 20 min 20 min 20 min Contrôle Na Contrôle Na Contrôle Na

78 Objectif atteint Arrêt du serum salé (garde veine serum phy)
Débuter traitement étiologique Monitoring Natrémie (6h-12h-24h) Limites : 10 mmol/L/24h (voire 6-8mmol/L) 8 mmol/L les jours suivants

79 Pas d’amélioration Recherche diagnostic différentiel +++
Poursuite correction 1 mmol/L/h Maximum 10mmol/L ++

80 Symptômes modérés + ttt étiologique Objectif : ↑ Na 5 mmol/L/24h
150 mL NaCl 3% 20 min + ttt étiologique Objectif : ↑ Na 5 mmol/L/24h Mêmes limites Contrôle Na Contrôle Na Contrôle Na

81 Hyponatrémie asymptomatique /symptômes légers
Chronique +++ Contrôle Na / éliminer fausse hypoNa Ttt que si Na < 130mmol/L ou symptomes AUCUNE indication aux antiADH Ttt étiologique ++

82 VEC ↑ Abstention thérapeutique ++ Restriction hydrique
Diurétiques de l’anse

83 VEC N SIADH : Restriction hydrique ++ = +

84 VEC ↓ NaCl 0,9% 1mL/kg/h Attention à la reprise de diurèse !!!
Risque surcorrection hypoNa ++

85 Oups !

86 Que faire ? 7j/7 24h/24 Arrêt du traitement en cours
10mL/kg G5% sur 1h Discuter desmopressine 2µg Avis expert 7j/7 24h/24

87 MERCI ! 57mg Na/100 mL 92mg Na/100 mL 71mg Na/100 mL

88 Hyponatrémie : points clés
HypoNa aiguë symptomatique : le ttt avant le Dg HypoNa chronique : ne pas sous-estimer les csq Estimation clinique de la volémie → 50 % de faux Dg En général: HypoNa = trop d’ADH → pourquoi ? Causes multiples et facteurs aggravants …

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