Pour Les Glycopeptides sont le traitement de référence des pneumopathies à SARM Christophe Guervilly Jérôme Allardet-Servent DESC Réanimation médicale.

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Uploaded: 2017-12-27T08:10:35+00:00
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Description: Pour Les Glycopeptides sont le traitement de référence des pneumopathies à SARM Christophe Guervilly Jérôme Allardet-Servent DESC Réanimation médicale.

Pour Les Glycopeptides sont le traitement de référence des pneumopathies à SARM Christophe Guervilly Jérôme Allardet-Servent DESC Réanimation médicale St ETIENNE - Juin 2005

Pneumopathie nosocomiale à S. aureus
Infection à S. aureus : patients (Janvier 1997 – Décembre 1999) Sentry Diekemia et al. CID

VAP et germes résistants
135 VAP consécutives sur 25 mois n = 77 : bactéries résistantes n = 58 : autres bactéries Trouillet et al. AJRCCM

111 VAP à Cocci Gram positif Trouillet et al. AJRCCM

135 VAP consécutives sur 25 mois n = 77 : bactéries résistantes n = 58 : autres bactéries Facteurs de risque VAP en régression logistique : Durée MV avant VAP > 7 jours : OR = 6 [1,6-23,1] p=0,009 Antibiothérapie avant VAP : OR = 13,5 [3,3-55] p=0,0003 Antibiotique large spectre : OR = 4,1 [1,2-14,2] p=0,025 (C3G,Fluoro, Imipenem) Trouillet et al. AJRCCM

SARM et pronostic des VAP
Cohorte rétrospective n = 74 : PAVM à SAMS n = 97 : PAVM à SARM Combes et al. AJRCCM

Quel antibiotique pour MRSA ?
Glycopeptides : Vancomycine Teicoplanin Oxazolidinone : Linezolide Zyvoxid® Quinupristin/Dalfopristin : Synercid®

Glycopeptides : Historique
1ère utilisation clinique : 1958 ATB de référence pour les MRSA 1ère souche intermédiaire ou GISA : 1988 Prévalence hGISA : - Japon 20 % - EU 2 % GISA: CMI mg/l GRSA: CMI > 32 mg/l Ploy mc, Lancet 1988;351:1212

Les autres : Historique
Quinupristin / Dalfopristin : 1995 Linézolide : 1999 pour Entérocoque vanR

Glycopeptides vs autres
Linezolide : Zyvoxid® - Rubinstein, CID 2001; 32 : PN - Wunderink, Clin Ther 2003; 25 (3): PN - Wunderink, Chest 2003; 124(5) : PN - Kollef, ICM 2004; 30 : PN - Stevens, CID 2002; 34 : Toutes infections - Cepeda, JAC 2004; 53 : Toutes infections Quinupristin/Dalfopristin : Synercid® - Fagon, AJRCCM 2000; 161 :

Vancomycine vs Quinupristin/Dalpristin
Equivalence Pneumopathies nosocomiales n = 87 : Quinupristin/Dalfopristin 7,5mg/Kg / 8h n = 84 : vancomycine 1 g/12h p = ns Fagon. AJRCCM

Linezolide vs Teicoplanin
Equivalence Infection suspecté ou prouvé à gram + n = 100 : Linezolide 600 mg/12h + placebo-teicoplanin n = 102 : teicoplanin 400 mg/12h + placebo-linezolide p = ns Cepeda et al. JAC

Linezolid vs Vancomycine
Equivalence Open Trial Infection hospitalière à MRSA n = 240 : Linezolide 600 mg/12h n = 220 : Vancomycine 1 g/12h p = ns Stevens. CID

Equivalence Pneumopathie hospitalière à MRSA n = 23 : Linezolide 600 mg/12h n = 26 : Vancomycine 1 g/12h p = ns Stevens. CID

Equivalence Pneumopathies nosocomiales n = 100 : Linezolide 600 mg/12h + aztreonam n = 100 : Vancomycine 1 g/12h + aztreonam p = ns Rubinstein et al. CID

Equivalence Rubinstein et al. CID

Equivalence Pneumopathies nosocomiales n = 256 : Linezolide 600 mg/12h, j n = 245 : Vancomycine 1 g/12h, j p = ns Wunderink et al. Clin Ther

Cumul 2 études Rétrospectif Wunderink et al. Chest

Linezolide vs Vancomycine
Cumul 2 études Rétrospectif Pneumopathies nosocomiales p=0,009 p=0,182 p=0,3 p=0,04 Wunderink et al. Chest

Cumul 2 études Rétrospectif Bactériémie p=0,49 p=0,28 10 / 18 7 / 16 4 / 6 3 / 8 Wunderink et al. Chest

Cumul 2 études Rétrospectif ITT S.aureus (n = 339) ITT MRSA (n = 160) p=0,131 p=0,025 Wunderink et al. Chest

Cumul 2 études Rétrospectif Wunderink et al. Chest

Cumul 2 études Méta-Analyse rétrospective de 2 études d’équivalences. Essais prospectifs, randomisés, contrôlés vs placebo. Double aveugle, analyse en intention de traiter (ITT). - Linézolide 600 mg/12 h ± Aztréonam 1-2 g/8 h pdt 7-21 j - Vancomycine 1 g/12 h ± Aztréonam 1-2 g/8 h pdt 7-21 j Sélection des patients avec VAP Kollef M et al, ICM 2004, 30:

Cumul 2 études Rétrospectif Kollef. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Objectifs : - Survie hospitalière. - Guérison clinique : résolution des symptômes, amélioration ou absence de progression des images radio. - Echec clinique : persistance/progression des symptômes, ou administration d’autres ATB. Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Critères d’inclusion : Au moins deux des signes suivants : toux, sécrétions purulentes, auscultation pathologique. Bactérie pathogène dans prélèvement respiratoire ou hémoculture. Au moins deux signes de SIRS. Présence d’une opacité radiologique évolutive Examen direct et culture positive à Gram + Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Critères d’ exclusion : - Patient moribond - Infection à Gram + : LinézolideR et/ou VancoR - Infection à Gram - Monitorage Vancocinémie : chez IR ± les autres. - Objectif : TR = 5-10 µg/ml, Pic = µg/ml. - Adaptation par pharmacien indépendant. Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif 264 VAP à Cocci Gram positif Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif 111 VAP à S.aureus en ITT dans groupe Vancomycine n = 87 n = 12 n = 11 n = 1 n = 0 CMI, µg/mL Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Ventilator Associated Pneumonia p = 0,02 p = 0,07 p = 0,06 p = 0,001 Kollef. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Ventilator Associated Pneumonia p = 0,15 p = 0,07 p = 0,19 p = 0,02 Kollef. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Limites : - Absence culture quantitative systématique pour le Diagnostic de VAP. - Pas de différence significative de mortalité dans les sous groupes VAP-Cocci + et VAP S.Aureus lorsque le diagnostic microbiologique était rigoureux (Hémoc, LBA, PDP). Effectifs trop restreints Kollef et al. ICM

Cumul 2 études Rétrospectif Finalement la combinaison de 2 études d’équivalence avec des protocoles identiques est un ARTIFICE statistique qui permet d’ augmenter la puissance de l’ étude (diminue le risque d’ erreur ß), mais ne remplit pas les critères d’une méta-analyse : synthèse exhaustive (essais publiés et non publiés), rigoureuse et reproductible. Kollef et al. ICM

Vancomycine et poumon Vanco [µg/ml] dans Patients n° Plasma ELF
Lamer. AAC Patients n° Vanco [µg/ml] dans Plasma ELF 1 10,9 2,5 2 33,5 5,6 3 37,4 4,2 4 25,2 4,5 5 17,3 0,4 6 31,4 7 13,9 3,9 8 31,7 6,3 9 10 28,4 8,1 11 33,9 7,5 12 15,9 1,4 13 1,8 14 32,9 Total 24 ± 10 4,5 ± 2,3

Vancomycine et poumon Lamer et al. AAC

Glycopeptides : Quel usage ?
Enquête de pratique 9801 ARE contactés, 742 réponses analysables Utilisation : - Vancomycine : 56 % - Vancomycine et Teicoplanin : 29 % - Teicoplanin : 1 % Modalités d’ administration : - Vancomycine débit continu CIV : 69 %, 31 mg/kg/j et dose de charge dans 70 % de 15 mg/kg (53 %). - Vancomycine discontinu IIV : 48 %, 30 mg/kg/j en 1 ou 2 doses ( %) et dose de charge dans 19 % de 15 mg/kg (53 %). Objectifs thérapeutiques : - IIV : résiduel 14 µg/mL , pic 24 µg/mL - CIV : 25 +/- 5 µg/mL Réanimation

Guidelines : ATS 2005 Lamer. AAC

Vancomycine : bolus ou continu ?
Prospectif, randomisé, double aveugle : - Groupe IIV (n=58) : 15 mg/kg/12 h sur 1h - Groupe CIV (n=61) : bolus 15 mg/kg, 30 mg/kg/j Objectifs : - IIV : µg/mL - CIV : µg/mL Wisocky et al. AAC

Groupe IIV Groupe CIV Délai pour atteindre cible, h ± ± 31 * Nombre de dosages ,8 ± 3, ,7 ± 2,2 * Posologie cumulé sur 10j, g² Coût du traitement sur 10j, $ ± ± 81 * * p < 0,05 Wisocky et al. AAC

Wisocky et al. AAC

Effet secondaire : Linézolide
Durée de traitement dépendant - < 15 j : bonne tolérance - > 15 j : hors AMM * hématologiques: anémie, agranulocytose, thrombopénie +++ (32 % vs 1.9 % si > 10 j) * neuropathie périphérique régressive (optique) * syndrome sérotoninergique * Stevens Jonhson (4 cas) * acidose lactique fatale (1 cas)

Effet secondaire : Linézolide

Effet secondaire : Vancomycine
Toxicité rénale Red man syndrom... Résistances : VISA, VRSA

PAS d’ association avec vanco, fosfo, ciprofloxacine Effet antagoniste
Que faire en cas de GISA ? Si traitement par Vancomycine : - débit continue - Taux > 30 µg/ml - association recommandée : glycopeptides- βlactamines (imipenem- cefpirome) ou synercid (synergie testée in vitro +++) Si traitement par Linézolide : PAS d’ association avec vanco, fosfo, ciprofloxacine Effet antagoniste Réanimation 13 (2004)

Coût du traitement journalier
Vancomycine E teicoplanine E quinupristine-dalfopristine E linézolide (iv ou po) E

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