Pneumonie Nosocomiale

Présentation au sujet: "Pneumonie Nosocomiale"— Transcription de la présentation:

1 Pneumonie Nosocomiale

2 Pneumonie nosocomiale
Généralités Epidémiologie Physiopathologie Signes et Diagnostic positif Traitement Curatif Préventif

3 Généralités *les pneumopathies nosocomiales (PN) sont des infections pulmonaires acquises au cours d'une hospitalisation. *On considère comme nosocomiale une infection débutant à partir de 48 à 72 heures après le début de l'hospitalisation. *Précoce ou Tardive Précoce : Avant le 5ème jour d’hospitalisation Germes commensaux des voies respiratoires supérieures Tardive : Après le 5ème jour Germes hospitaliers et multi-résistants

4 Epidémiologie 2ème cause d’infections hospitalières
1ère cause en réanimation 1ère en terme de mortalité

5 Facteurs liés à l´hôte  Facteurs d'intervention  Anti-H2 Â± antiacides  Âge  60 ans  Curares, sédation intraveineuse continue  ARDS  Transfusion de plus de 4 unités  BPCO, pathologie pulmonaire  Coma, altération de la conscience  Durée de la ventilation mécanique > 2 jours  Brûlures, traumatisme  Peep  Défaillance viscérale  Changements fréquents des circuits de ventilateur  Réintubation  Sonde nasogastrique  Antibiothérapie 

6 Pool de 24 études Autres Strepto pneumoniae Strepto spp S. aureus
Haemophilus spp Enterobacteriaceae Acinetobacter Polymicrobien dans 13 à 58% des cas P. aeruginosa 5 10 15 20 25 (Fagon & Chastre, 2002)

7 Physiopathologie Environnement Tare sous-jacente
(alcool, diabète, I rénale,..) Traitement Atb Anti-H2 Autre patients Personnel Flore du patient (peau, nez, sinus,..) Flore oropharyngée Voies respiratoires inférieures Pneumonie Alimentation Entérale/parentérale Sonde Ventilation

8

9 Diagnostic “ Diagnostic radio-clinique Diagnostic microbiologique

10 Diagnostic radio-clinique
Infiltrat radiologique récent et persistant ET Un des critères suivants: hyperthermie > 38°5C HYPERLEUCOCYTOSE à pnn sup 12000 Expectoration purulente ou sécrétion trachéales purulentes 30-35 FN, 20-25%FP

11

12

13 Diagnostic microbiologique
Hémoculture et Liquide pleural Technique non bronchoscopique : Culture quantitative des sécrétions trachéales Prélèvements distaux Technique bronchoscopique : Lavage Broncho-alvéolaire Brossage distal protégé

14 Culture quantitative des sécrétions trachéales
Simple, Non invasif Seuil : 106 UFC/ml Se : 68% , Sp : 84% Bonne corrélation avec les prélèvements protégés en terme de Se et Sp mais faible corrélation sur les germes (40%)

15 Technique bronchoscopique :
Lavage Broncho-alvéolaire Brossage distal protégé

16 Brossage bronchique protégé
Technique : dirigé dans la zone pathologique (post-inf-Dt par défaut) Seuil : 103 UFC/ml Se : 89%, Sp : 94% (pooling de 18 études)

17 Lavage broncho-alvéolaire
Injection d’au moins 120 mL de SSI en 3-6 aliquots Possibilité d’examen direct (% de cellules contenant des bactéries intracellulaires >1-5%) Seuil : 104 UFC/ml

18 Approche probabiliste de l’antibiothérapie des pneumonies nosocomiales
Recommandations de l’ATS

19 Groupe 1 Faible à modérée SANS Facteurs de risque Précoce ou tardive
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Groupe 1 Faible à modérée SANS Facteurs de risque Précoce ou tardive Germes causals Enterobactéries E.coli Klebsiella sp Enterobacter Proteus Serratia H.influenzae MS S.aureus S.pneumoniae Antibiotiques Céphalosporine seconde génération C3G sans activité anti -Pseudomonas Beta-lactamine + inhibiteur Si allergie à pénicilline Fluoroquinolone clindamycine + aztreonam

20 Groupe 2 Faible à modérée AVEC Facteurs de risque Précoce ou tardive
ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996) Groupe 2 Faible à modérée AVEC Facteurs de risque Précoce ou tardive Germes causals = Germes précédents + Anaérobies (chirurgie abdominale, inhalation) S.aureus (coma, trauma cranien, diabète, insuf. rénale) Legionella sp (stéroïdes) P.aeruginosa (ATB, séjour prolongé, BPCO) ATB Idem + Clindamycine ou bétalactamine + inhibitor Glycopeptides Erythro +/- rifampicine Cf Groupe 3

21 ATS Guidelines (Am. J. Respir. Crit. Care Med 1996)
Antibiotiques Aminoside ou ciprofloxacine + Pénicilline Anti-pseudomonas Beta-lactamine + Inhibiteur Imipenem C3G anti pseudomonas Aztreonam +/- glycopeptides Groupe 3 SEVERE TARDIVE Germes causals = Idem + P.aeruginosa Acinetobacter spp MR S.aureus

22 Prévention Prise en charge ventilatoire : Humidificateurs Aspirations
Autres : Mesures générales : lavage des mains, Kinésithérapie Aspirations subglottiques Position : 30°, transport hors service Agents pharmacologiques : Sédation, paralysie Antibiothérapie systémique Augmentation du pH gastrique (Consensus Chicago, Mai 2002)

23 Messages importants Diagnostic positif difficile : Radio-Clinique-Bactério Traitement curatif mal codifié : importance de l’écologie locale Traitement préventif fondamental