Télécharger la présentation
Publié parAmélie Bouchet Modifié depuis plus de 9 années
1
Prise en charge du choc septique Aspects pratiques
G Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice
2
Crit Care Med Mar;32(3):858-73
3
Surviving sepsis campaign
Réanimation initiale B Diagnostic Antibiothérapie Contrôle porte entrée Expansion volémique C Vasopresseurs D Inotropes E Corticoïdes C Protéine C Activée B Produits sanguins B Ventilation mécanique B Sédation / analgésie B Contrôle glycémique D Epuration extra-rénale B Alcalinisation C Prophylaxie MTE A Prophylaxie HD stress A Limitations des soins CCM 2004 mars & novembre
5
DC Vasoplégie PA = DC x RV VO2 = DC x DavO2 Hypovolémie tonus ∑
retour veineux extravasation _ tonus ∑ DC PA = DC x RV DC DC PA RV Dépression myocardique _ VO2 Demande O2 > VO2 = DC x DavO2 DC
6
DO2 VO2 Demande O2 DC Hb SaO2 mesurable DC Hb SaO2 SvO2 mesurable non
7
DO2 VO2 Demande O2 DC DC SvO2 Hb SaO2 mesurable Hb SaO2 mesurable non
8
SVO2 basse Débit cardiaque inadapté Anémie Hypoxémie Demande O2
9
Lactatémie VO2 Demande O2 L
10
SvO2 DO2 VO2 SvO2
11
hypovolémie vasodilatation dysfonction
12
hypovolémie du choc septique
13
remplissage vasculaire
14
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et
Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L Traitement standard (n = 133) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 + EGDT > 6 hr (n = 130) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 > 70% Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000
15
Choc Lact SvO2 + DO2 inadapté Choc hyperK - N OK Perf Luxe
16
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et
Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: REMPLISSAGE (ml) APRES INCLUSION Heures après inclusion 0–6 7–72 0–72 Traitement standard ± ± ±7.729 EGDT ± ± ± 6.390 Valeur de P <0, ,01 0,73
17
“Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et
Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345: Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009) Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06) Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04) Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07) Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01) Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03)
18
Consensus SRLF 2006
19
CC/ PEC hémodynamique du choc septique 2006
Question 1: quelles sont les cibles thérapeutiques Macrocirculation (PA, volémie, fct , RVS) Diurèse horaire Cinétique lactatémie Remplissage vasculaire précoce Amines vasoconstrictrices Inotrope pour les 10 à 20% de patients avec DC et SvO2 basses !!!???
20
CC/ PEC hémodynamique du choc septique 2006
Question 2: quelles sont les modalités de l’expansion volémique RV systématique en urgence Objectif PAM > 65 mmHg Nadrénaline d’emblée associée si PAM < 40 mmHg Poursuite ultérieur du RV / critères dynamiques prédictifs Cristalloïdes isotoniques ++ 500 ml/15’ PAM persistant < 65 mmHg Vasopresseur Transfusions si Hb < 8g/dL
21
Les indices dynamiques prédictifs de la réponse au remplissage vasculaire
PP = 15,4% PP = 7,7% avant Exp Vol DAM = 3L/min Après Exp Vol DAM = 3,9L/min
22
La vasodilatation du choc septique
23
The Pathogenesis of Vasodilatory Shock Donald W. Landry, NEJM 2001
Regulation of Vascular Smooth-Muscle Tone
24
The Pathogenesis of Vasodilatory Shock Donald W. Landry, NEJM 2001
Activation KATP Synthèse NO Déficit Vasopressine
25
The Pathogenesis of Vasodilatory Shock Donald W. Landry, NEJM 2001
Vasopressin Immunoreactivity in the Neurohypophysis in Dogs
26
The Pathogenesis of Vasodilatory Shock Donald W. Landry, NEJM 2001
27
CC/ PEC hémodynamique du choc septique 2006
Question 3: quelle est la place des médicaments inotropes positifs et vasoactifs? Vasoconstricteurs si PAM < 65 mmHg Noradrénaline++ Vasopressine / terlipressine si choc réfractaire Pas d’inotrope en systématique Inotrope si DC bas associé à SvO2 < 70% Efficacité sur SvO2 Lactatémie indices fct Association dobu + Nadrénaline préférée Adrénaline
28
Effets hémodynamiques de la noradrénaline dans le choc septique
Effets hémodynamiques de la noradrénaline dans le choc septique. Redl-Wenzl, Intensive Care Med 1993; 19 : MAP: 56±4 à 77±11 RVSI: 1023±286 à 1573±539 Effet vasoconstricteur important masquant son effet ß+ inotrope.
29
Effets hémodynamiques de l’association noradrénaline-dobutamine dans le choc septique. Levy B, Intensive Care Med 1997, 23; * Effet mixte vasopresseur et inotrope identique à celui de l’adrénaline Effets hémodynamiques systémiques reproductibles et prévisibles * *
30
Consensus SRLF 2006
31
Porter attention aux circulations régionales !!
32
Catécholamines et circulation splanchnique.
Paramètres mesurés Tonométrie gastrique : PCO2 de la muqueuse gastrique. Laser-doppler : flux muqueux gastrique. Tonométrie gastrique: mesure du gradient de PCO2 entre la muqueuse gastrique et le sang artériel reflet de la perfusion de la muqueuse. valeur normale < 8 mmHg.
33
Evolution du PCO2 gap p<0,01
Levy B et al, Intensive Care Medicine 1997
34
Evolution du gradient de PCO2
Dobutamine improves the adequacy of gastric mucosal perfusion in epinephrine-treated septic shock. B Levy et al, Crit Care Med 1997 Delta PCO2> 8 mmHg Delta PCO2<8 mmHg Evolution du gradient de PCO2 Adrénaline Arrêt dobutamine 2 4 6 8 10 12 Dobutamine Delta PCO2 (mmHg) * * 4 3 2 1 HEURES
35
Vasopressine
36
Taux circulants de vasopressine dans les états de choc
Réponse biphasique : taux élevés précocement suivis de taux faibles Déplétion des stocks neuro-hypophysaires Baisse de la stimulation Dysautonomie Inhibition par les récepteurs atriaux Inhibition du relargage NO Taux élevés de noradrénaline
37
Vasopressine et choc septique
38
Bénéfice potentiel dans les états hyperkinétiques
Probablement délétère en situation de bas débit cardiaque Effet controversé sur la circulation splanchnique Peut être utilisée en alternative de « sauvetage » sous couvert d’un monitorage hémodynamique de la précharge et de la performance cardiaque
39
La dysfonction du choc septique
40
Mécanismes potentiels
Précoces Tardifs Cytokines NO GMPc Cai++ Canaux ioniques iNOS Voie ß-adrénergique RO Peroxynitrite Apoptose Dysfonction µvasculaire Leucocytes Œdème myocardique
41
Cardiovascular performance with E
Cardiovascular performance with E. coli challenges in a canine model of human sepsis Natanson C et al, Am J Physiol 1988; 254: H558-69 C 7.109 14.109 30.109 cfu/kg
42
Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock Parker MM et al, Ann Intern Med 1984; 100: Concept de réserve de précharhe VG: il suggère que la survie des patients dépend de la capacité du VG à se dilater en réponse à l’altération de sa contractilité. Dans cette étude les patients qui vont survivre présentent une nette diminution de la FEVG, leur VES étant maintenu mormal grace à une forte dilatation VG (en mo 160 cm3 (N=75) Critiques méthodologiques: calculs basés sur 2 méthodes (scinti isotop et thermodilution). Critique physio: concept peu compatible avec le caractère inextensible du péricarde en situation aiguë. Ce concept battu en brêche par études récentes écho. 20 pts (13S, 7NS) FEVG isotopique
43
VD & VG au cours du choc septique Une injustice flagrante!!
HTAP Hypoxémie TXA2 PAF PEP VD & VG au cours du choc septique Une injustice flagrante!! RVS VD VG CK, NO, RO-…
44
…. les mots-clés Dysfonction cardiaque du choc septique Fréquente
Précoce Progressive Réversible variable Biventriculaire Latente pronostique
45
F 52 ans, K col utérin, “artérite“ MI pontage fémoro-fémoral (J-21)
Choc septique, PA 70/40 Ponction masse inflammatoire Scarpa drt Drainage abcès péri-prothétique (Cl perfringens) “Incompétence cardiaque biventriculaire“
46
ITSVG g.m/m2 J8 J6 J3 PAPO mmHg 10 20 30 40 50 60 70 80 5 15 25 VG mm
10 20 30 40 50 60 70 80 5 15 25 PAPO mmHg J8 J6 J3 VG mm FR % EpPP % VD/VG % J3 53/46 13 37 J6 52/38 27 30 55 J8 45/29 35 70 64
47
Echocardiographie
48
Persistent preload defect in severe sepsis despite fluid loading: A longitudinal echocardiographic study in patients with septic shock. Jardin F et al, Chest 1999; 116: 90 patients choc septique (34 survivants), suivi écho 2D FEVG% VTDVG ml/m2 75 52 65 44 Étude mortalité 62% Les patients qui vont présenter une issue défavorable ont une FEVG plus élevée Cette fonction contractile relativement conservée est associée à un VTD plus bas traduisant la persistance d’un défaut de remplissage du VG malgré un RV conséquent
49
Vieillard-Baron A, Anesthesiology 2001
Comme le montrent ces corrélations, les seuls déterminants de l’index systolique VG sont la FE et la fraction de raccourcissement VG Ici encore pas d’augmentation des dimensions TD du VG chez les patients en choc septique, ce qui s’oppose au concept de réserve de précharge ventriculaire gauche énoncé par Parrillo. Vieillard-Baron A, Anesthesiology 2001
50
Echo-doppler oesophagien
Echo-doppler oesophagien pour rester dans le registre des ultrasons Origine de la méthode dans la région lyonnaise Ici c ’est du monitoring!
51
(Ultrasound + Pulsed Doppler
Orientation of the probe Lung Flexible shaft Water-inflated balloon (Ultrasound + Pulsed Doppler transducers) Sheath Esophagus Tip of the probe Aorta D5-D6 level
52
Mesure simultanée et au même niveau anatomique
Acoustic Doppler beam (5 Mhz pulsed Doppler) Acoustic echographic beam (M-mode 10 Mhz) Transesophageal probe 60° Blood velocity Aorta D5-D6 Mesure simultanée et au même niveau anatomique du diamètre aortique et de la vélocité sanguine
54
F 57 ans, choc septique E. coli, dysfonction VG
56
Schematic visualization of possible mechanisms leading to elevated cardiac troponin (cTn) and BNP levels in patients with severe sepsis and septic shock Maeder, M. et al. Chest 2006;129:
57
CC/ PEC hémodynamique du choc septique 2006
Question 3: quelle est la place des médicaments inotropes positifs et vasoactifs? Vsoconstricteurs si PAM < 65 mmHg Noradrénaline++ Vasopressine / terlipressine si choc réfractaire Pas d’inotrope en systématique Inotrope si DC bas associé à SvO2 < 70% Efficacité sur SvO2 Lactatémie indices fct Association dobu + Nadrénaline préférée Adrénaline
58
Effects of levosimendan on systemic and regional hemodynamics in septic myocardial depression A. Morelli et al. ICM 2005; 31: Choc septique (n=28), FEVG < 45% après 48h de dobutamine ** * levosimendan dobutamine
59
HSHC
60
CC/ PEC hémodynamique du choc septique 2006
Question 4: quelle est la place des traitements complémentaires? HSHC mg/j Au moins 5 jours, décroissance progressive Chez les non Répondeurs à ACTH Xigris® si 2 défaillances d’organes Hemofiltration si IR associée Inhibition de la voie du NO non recommandée
61
Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis Annane D, et al. BMJ 2004: 329: 480
62
Evolution des doses d’adrénaline
100 75 50 25 D D D D4 % initial dose Placebo HC p < 0,0002 time Bollaert et al, CCM 1998
63
Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock D. Annane, JAMA 2002 Non répondeurs Répondeurs
64
Effets cardiovasculaires
Mécanismes de l’effet favorable des petites doses HSHC au cours du sepsis Effets cardiovasculaires expression récepteurs vasculaires adrénergiques Inhibition de la production de NO (iNOS) Effets anti-inflammatoires Concernant la réexpression ou la resensibilisation de récepteurs vasculaires aux catécholamines les données de la littérature sont contradictoires, certains modèles expérimentaux montrant par exemple que la réponse pressive aux catécholamines (ad, nadré, phényléphr) chez les animaux septiques n’es tpas modifiée par l’administration de CS
65
MΦ IL-12 CD4 Th1 Th2 TNF IL-2 IFN IL-4 IL-10 Pro-Inflam Anti-Inflam
Cellule dendritique IL-12 CD4 Th1 Th2 TNF IL-2 IFN IL-4 IL-10 Pro-Inflam Anti-Inflam Inoculum Germe site ? Cortisol in vitro
66
Immunologic and hemodynamic effects of low-dose hydrocortisone in septic shock keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512 40 patients étude monocentrique randomisée contre placebo en cross-over HSHC 100 mg en bolus + 10 mg/h pdt 3 jrs vs Placebo Dans ce travail il s’agit d’étudier les effets hémodynamiques et immunologiques observés après introduction puis retrait après 3j de l’HC dans une étude en crossover.
67
Dès la 24ème heure l’HC réduit significativement les concentrations plasmatiques d’IL6 et IL8 alors que celles-ci restent élevées chez les patients ayant reçus le placebo. L’arrêt de l’HC provoque un rebond avec réascension des taux d’IL6 et IL8. L’administration HC est contemporaine d’une diminution du ratio Nitrites/Nitrates qui persiste après arrêt du TRT. Au moment de l’arrêt de HC les patients complètement sevrés de Nadrénaline sont ceux qui ont les concentrations de NO les plus basses. Les besoins en NA sont bien corrélés au ratio Nite/Nates Cet effet de HC est ici en accord avec le fait que les CS sont de puissants inhibiteur de la voie du NO en particulier en inhibant l’activité de la NO synthétase inductible. keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512
68
De la même manière on observe une réduction de la quantité circulante de E-selectin, ce qui suggère une diminution de l’expression de cette molécule d’adhésion et donc une atténuation des interactions endothelium /leucocytes keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512
69
HSHC “low dose“ Améliore paramètres hémodynamiques
Réduit la production de NO Atténue la réponse inflammatoire systémique IL-6 IL-8 E-selectin CD 11b / CD 64 Tout en réduisant la réponse anti-inflammatoire IL-4 (réponse Th2) IL-10 srTNF Et en évitant de créer une immunosuppression IL-12 IFNγ (réponse Th1 préservée) Ingibe la réponse inflammatoire tout en évitant une réponse inflammatoire trop brutale et prononcée. keh D et al. AJRCCM 2003; 167: 512
70
PCA Grade B PROWESS
71
rhPCA: Etude PROWESS mortalité à J 28
Sous-groupe 2 DO p= 0,006 RRR= 21,9% 35 33,9% 30 -7,4% 26,5% 25 mortalité à J28 20 15 drotrécogine alfa (activée) (N=634) Placebo (N=637) 10 5 NNT =1/0,074=13
72
Hémostase: les 4 systèmes
tPA PAI-1 fibrinolyse anti-fibrinolyse anticoagulation coagulation TFPI AT III PCA THROMBINE
73
Effets du sepsis sur l’hémostase
PAI-1++ tPA anti-fibrinolyse fibrinolyse coagulation anticoagulation TFPI AT III PCA THROMBINE++
74
La Coagulation est activée au cours du Sepsis
300 4 8 12 16 Levi et coll. JAMA. 1993;270:975. Temps après injection (min) TAT (ng/L) 240 180 120 60 Volontaires sains + TNF (n=6) Volontaires sains + LPS (n=6) 0.0 1.0 2.0 4.0 5.0 6.0 7 4 1 *P <.05 vs témoins Survivants (n=23) Non survivants (n=25) Témoins D-dimères (mg/L) Temps après admission (jour) Lorente et al. Chest. 1993;103:1536. * Chez les patients septiques l’élévation plasmatiques des complexes T-AT reflète l’intensité de la génération de thrombine, c’est à dire de l’activation de la coagulation. L’élévation des DD reflète le même mécanisme, en particulier chez les patients qui vont déceder de leur état septique.
75
La fibrinolyse est rapidement diminuée au cours du sepsis
Temps après injection (min) tPA (%Activité) 100 200 300 400 500 240 180 120 60 PAI-1 (ng/mL) 10 20 30 40 50 300 240 180 120 60 Temps après injection (min) Au cours du sepsis activation précoce mais transitoire de la fibrinolyse alors que la libération de son inhibiteur s’élève de manière retardée mais persiste de manière prolongée Cette inhibition prolongée de la fibrinolyse estr à l’origine des phénomènes ce CIVD que l’on observe aux cours des états septique sévères. Volontaires sains + TNF (n=6) Volontaires sains + LPS (n=6) Levi et al. JAMA. 1993;270:975.
76
Les concentrations plasmatiques de Protéine C diminuent au cours du Sepsis
120 Sepsis sévère 100 Choc septique Protéine C (%) 80 60 Au cours des états infectieux graves la PCA va être progressivement consommée et ce d’autant plus vite que le choc est sévère (réduction des taux de l’ordre de 50%) 40 20 fièvre 6 12 18 24 36 48 60 72 heures Mesters et al. Crit Care Med. 2000;28:
77
PCA site et mode d’action
78
FT THROMBINE IIa TM EPCR
79
Réduction génération thrombine
FT THROMBINE IIa TM IIa PC Inhibition Va - VIIIa PS PCA EPCR Réduction génération thrombine
80
rhPCA: effet sur le TCA étude phase III
Placebo Drotrecogin alfa (activated) * 50 45 40 35 * * * p < .05 * TCA (s) 39 21 PRE J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J14 Période perfusion JF. Dhainaut. Thromb Haemost 2003; 90:
81
rhPCA: effets sur les D-dimères et sur les complexes thrombine-antithrombine
Étude phase III D-dimères (µg/ml) TAT (µg/L) Placebo Drotrecogin alfa (activ.) 12 10 8 6 4 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 * p < .05 * * * * * Chez les patients septiques avec CIVD la suppresion de la génération de thrombine induite par la PCA est corrélé à la survie. * * * * * 4.1 1 0.39 PRE J1 J2 J3 J4 J5 J6 J7 J14 PRE J1 J2 J3 J J5 perfusion perfusion JF. Dhainaut. Thromb Haemost 2003; 90:
82
Réduction génération thrombine Effet profibrinolytique
FT THROMBINE IIa TM IIa PC Inhibition Va - VIIIa PS PCA Inhibition PAI-1 / TAFI EPCR Réduction génération thrombine Effet profibrinolytique
83
rhPCA: effets sur le PAI-1 étude phase III
37.8 35 30 25 20 15 10 Placebo Drotrecogin alfa (activ.) PAI-1 (AU/ml) 4 PRE D D D D D5 Période perfusion JF. Dhainaut. Thromb Haemost 2003; 90:
84
Le système anticoagulant est rapidement débordé au cours du sepsis
Dysfonction du système PC-PCA synthèse hépatique PC expression endothéliale thrombomoduline expression recepteur endothélial PC fraction libre PS Inhibition PCA par PAI-1 Consommation PCA Ces mécanismes expliquent la forte chute des taux plasmatiques de PCA qui survient précocément au cours du sepsis sévère. Cette diminution des taux est proportionnelle à la gravité clinique (marqueur pronostique)
85
Effets anti-inflammatoires de la PCA
Effets indirects en rapport avec la réduction de la génération de thrombine Effets directs indépendants de la thrombinoformation
86
Réduction de la réponse inflammatoire
FT THROMBINE IIa TM IIa PC Inhibition Va - VIIIa PS PCA Inhibition PAI-1 / TAFI PAR-1 Signal cellulaire Inhibition NFKB PCA Cette diapo montre le lien évident existant entre la cascade de la coagulation et la cascade inflammatoire. En diminuant la génération de thrombine, la dotrecogine réduit la présence de thrombine au niveau du mur vasculaire (endothelium), limitant ainsi l’interaction de la thrombine avec les recepteurs PAR1. Ce mécanisme rend compte d’un effet anti-inflammatoire de la dotrecogine qui est dit dépendant de la thrombine EPCR Réduction génération thrombine Effet profibrinolytique Réduction de la réponse inflammatoire
87
Effets proinflammatoires de l’excès de thrombine
IIa CK Vasodilatation NO FT Adhésion ICAM1 E Selectin ELAM PARs PKC NFKB Oxydation RLO coagulation inflammation
88
NFkB-mediated gene transcription
APC Modulates Inflammatory and Apoptotic Pathways Joyce et al. J Biol Chem 2001;276: Coagulation Casacade TNF Xase Prothrombinase ICAM-1 E-Selectin Thrombin VCAM-1 Decreased gene expression (Bcl2-A1, IAP, PCNA, Gu, eNOS, A20) Increased gene expression (TRMP-2, calreticulin) CXC3 (Fractalkine) NFkB Adhesion Proteins NFkB Apoptosis Cell survival NFkB-mediated gene transcription
89
NFkB-mediated gene transcription
APC Modulates Inflammatory and Apoptotic Pathways Joyce et al. J Biol Chem 2001;276: Coagulation Casacade APC TNF Xase Prothrombinase ICAM-1 E-Selectin Thrombin VCAM-1 Decreased gene expression (Bcl2-A1, IAP, PCNA, Gu, eNOS, A20) Increased gene expression (TRMP-2, calreticulin) CXC3 (Fractalkine) NFkB APC Suppression Adhesion Proteins NFkB Apoptosis Cell survival NFkB-mediated gene transcription
90
NFkB-mediated gene transcription
APC Modulates Inflammatory and Apoptotic Pathways Joyce et al. J Biol Chem 2001;276: Coagulation Casacade APC TNF Xase Prothrombinase ICAM-1 E-Selectin Thrombin VCAM-1 Increased gene expression (Bcl2-A1, IAP, PCNA, Gu, eNOS, A20) Decreased gene expression (TRMP-2, calreticulin) CXC3 (Fractalkine) NFkB APC Suppression Adhesion Proteins NFkB Apoptosis Cell survival NFkB-mediated gene transcription
91
(hr) Protéine C Activée Drotrécogine a activée (Xigris®)
Antithrombotique Pro-fibrinolytique Anti-inflammatoire Anti-apoptotique Par rapport aux autres systèmes anticoagulants TFPI et AT3, l’originalité de la PCA est de pouvoir agir à la fois sur la cascade de l’inflammation et sur la cascade de la coagulation. Cette action multi-site est certaine intéressante comme le prouve l’echec clinique de l’AT3 et du TFPI à montrer une réduction de mortalité Ce qui nous incite à penser que pour avoir un bénéfice il faut aller au delà d’une simple correction des anomùalies de l’hémostase.
92
Contrôle strict de la glycémie
94
Protocole de contrôle glycémique: 0,8 ≤ G ≤ 1,1 g/L
Van de Berghe, NEJM 2001
95
Van de Berghe, NEJM 2001
96
+ RV Etape1 Etape2 Etape3 Remplissage vasculaire Noradrénaline HSHC
Choc - Choc + Etape1 Exploration hémodynamique Défaut remplissage? Dysfonction ? RV + Etape2 Dobutamine+++ Adrénaline+ IPD? Levosimendan? Glucose Ins K+? CG f(Hb) Etape3 Traitements complémentaires Xigris® | Vasopressine | HFVVCHD…
Présentations similaires
© 2024 SlidePlayer.fr Inc.
All rights reserved.