La prise en charge du sujet hypertendu âgé

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1 La prise en charge du sujet hypertendu âgé
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

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3 Stroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by Age
Usual Systolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Stroke Age at risk: 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 IHD Usual Systolic BP (mm Hg) 50-59 years 60-69 years 70-79 years 80-89 years Age at risk: 40-49 years 256 128 64 32 16 8 4 2 1 120 140 160 180 Mortality (Floating Absolute Risk and 95% CI) SLIDE 3 The Prospective Studies Collaboration provides information on the relationship between BP and vascular disease mortality from a meta-analysis involving 120,000 deaths among 1 million participants in 61 cohorts, the largest meta-analysis of its kind. Individuals with pre-existing vascular disease were excluded from the meta-analysis, limiting any effects of disease on BP (ie, reverse causality). During 12.7 million person-years at risk, there were about 56,000 vascular deaths (12,000 stroke, 34,000 IHD, 10,000 other vascular) from ages 40 to 89 years. This slide shows the relation between BP and stroke and IHD mortality for different age groups. A “doubling” or log scale has been used for mortality rates. Throughout middle age, each difference of 20 mm Hg usual systolic BP (usual blood pressure at the start of each decade)--or approximately equivalently 10 mm Hg usual diastolic BP--is associated with a more than 2-fold difference in the stroke death rate. Because stroke is much more common in old age than in middle age, the absolute annual differences in stroke death associated with a given BP difference are greater in old age. Similarly, each 20 mm Hg difference in usual systolic BP was associated with 2-fold differences in the death rate from IHD. All of the proportional differences found in vascular mortality were reduced by half in the year-old group. Age-specific associations for men and women were similar. The data from this large study indicate that usual blood pressure is directly and significantly related to vascular mortality, with no threshold evident down to 155/75 mm Hg at minimum. Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360: Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:

4 Une élévation de 10 mmHg (PAS) AVC + 22 % Mortalité + 26 %
HTA systolique Une élévation de 10 mmHg (PAS) AVC % Mortalité %

5 Étiologies de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé (79 ans)
43% 50% IC diastolique = 55% 14% Kitzman DW, Am J Cardiol 2001 ;87:413-19

6 HTA et Démence Midlife BP (45-65 years old)
Evaluation of Cognitive Functions years later Risk for dementia adjusted for age, apo E allele, smoking, alcohol SBP >160 mmHg vs 110<SBP<140 mmHg Risk for dementia X 4.8 ( ) DBP>95 mmHg vs 80<DBP<89 Risk for dementia X 4.3 ( ) Launer et al, Neurobiol Aging, 2000

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8 Le changement des recommandations
et le « changement » des patients hypertendus BP (mmHg) 70 80 90 120 130 140 150 160 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 Women Men Systolic BP Diastolic BP years Age 1980 2000 The influence of age on blood pressure levels is illustrated by data from Framingham. Although hypertension is a major risk factor for cardiovascular and cerebrovascular disease in people of all ages, blood pressure tends to rise with age and the incidence of hypertension increases markedly in older people. This increase in blood pressure with age is much greater for systolic than diastolic pressure and systolic pressure increases consistently, while diastolic pressure peaks at 50–60 years and then begins to decline. The increase in systolic blood pressure is due to progressive loss of arterial elasticity that occurs with age. In women, blood pressures are initially lower than those in men of the same age and rise more steeply with age until, at around the age of 50–60, systolic equals that of men, whereas diastolic remains slightly lower than that in male counterparts. Both raised systolic and diastolic pressures are associated with increased risk of vascular events, but the disproportionate increase in systolic and diastolic BP with age also increases the pulse pressure (systolic BP – diastolic BP), which is in itself an independent risk factor for cardiovascular complications, such as atherosclerosis, coronary artery disease, myocardial infarction and increased left ventricular mass.    Reference: Kannel WB, Gordon T. Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: The Framingham Study. Bull NY Acad Med 1978; 54(6): Kannel et al 1978

9 La prise en charge du sujet hypertendu âgé
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

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11 Traitement anti-HTA et réduction du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé
Australian EWPHE MRC STOP-H HEP SHEP Réduction des événements There have been six major trials of treating hypertension in those over 60 years of age, all of which comprised over 50% women. Significant benefits on stroke, fatal stroke, non fatal CAD and overall cardiovascular mortality have been recorded. The estimated mean reduction in risk of CAD is 16% after 3-6 years of treatment and for isolated systolic hypertension 25%. Rich-Edwards J W The primary prevention of coronary heart disease in women N Engl J Med 1995; 332: Jackson G Hypertension in Women, Martin Dunitz 1996 Notes: __________________________________________________________________

12 STOP-2: Ant. Calciques vs. IEC vs. tt Conventionnel, chez le sujet âgé
Effets similaires sur la morbidité-mortalité cardiovasculaire Lancet 1999; 354:

13 Méta-analyses d’essais randomisés chez des sujets >80 ans
Contrôle meilleur Traitement meilleur 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 AVC Mortalité Totale Evénements cardiovasculaires majeurs Double-aveugle Tous essais Insuffisance cardiaque Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

14 Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de démences
Analyse en ITT Analyse per-protocole Placebo Tt anti-HTA Placebo Tt anti-HTA 21 2 p=0,05 4 15 p=0,05 2 11 Nombre de cas nouveaux 3 7 15 13 2 8 5 Démence vasculaire Démence mixte Forette F , Lancet 1998; 352: Maladie d’Alzheimer

15 SYSTEUR 1 + 2 et démences Variables gr. Contrôle gr. TTT cas incidents
toutes causes Alzheimer mixte ou vasculaire cause ? Forette F Arch Intern Med 2002; 162:

16 PROGRESS

17 La prise en charge du sujet hypertendu âgé
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

18 Objectifs thérapeutiques
JNC VII ESC-ESH HAS PAS < 140 PAS < 140 PAS < 140 HTA systolo- diastolique PAD < 90 PAD < 90 PAD < 90 Sujet âgé < 140/90 < 140/90 < 140/90 ou au moins -20 mmHg HTA systolique < 140 HTA + I. rénale protéinurie <1g/l 130/80 130/80 protéinurie >1g/l 125/75 HTA + diabète < 130/80 < 130/80 130/80 HTA + Angor < 140/90

19 Traitement antiHTA Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ? Bêta bloquant Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de longue durée d’action IEC ARA-II

20 HTA du sujet âgé : ce que disent les recommandations
Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) : diurétiques thiazidiques inhibiteur calcique de type dihydropyridine de longue durée d’action ● Débuter par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans (pas plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans) ● Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de l’instauration du traitement, puis au minimum deux fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes ● Évaluation de la fonction cognitive après 75 ans (échelle MMSE) ● Le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale

21 CVD and CHD Mortality risk in treated hypertensives: The importance of controlling SBP
60 1.94 [ ] 50 P<0.001 1.81 [ ] 40 30 2.96 [ ] CVD 2.09 [ ] P<0.001 20 10 CHD <140 160 SBP Benetos et al; Archives of Intern Med, 2002

22 The control of Systolic and Diastolic BP in clinical trials
SBP DBP 90 140 Mancia G, et al. J Hypertens ; 20 :

23 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA Enrolment Final Monotherapy Combination therapy 32% 59% SBD/DBP mmHg 161/98 142/83 <90 mmHg <85 mmHg <80 mmHg 32% 26% 37% SBD/DBP mmHg 144/85 142/83 140/81 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:

24 Average Number of Antihypertensive Agents/Patient
Number of Antihypertensive Agents Needed to Achieve Target Blood Pressure Trial/SBP Achieved ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 2 3 Average Number of Antihypertensive Agents/Patient Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646–61

25 ESH 2003: Les associations thérapeutiques

26 Le concept ABCD ACEI (ARB’s) -blockers CA Diuretics

27 ANAES 2005: Les associations thérapeutiques
B - ARA2 IEC IC Diur Thiaz

28 La prise en charge du sujet hypertendu âgé
1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé Quelle pression artérielle (PAS-PAD-PP)? 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

29 La prise en charge des sujets hypertendus âgés
Objectif: PAS<140 mmHg Mais, attention POLYMEDICATION FRAGILITE

30 Attention aux effets indésirables des médicaments
chez les sujets âgés. 50% des sujets âgés (>70 ans) sont hypertendus >50% des sujets âgés (>70 ans) ont >5 médicaments Les associations les plus fréquentes qui donnent des effets indésirables anti-HTA1+ anti-HTA 2 anti-HTA + psychotropes anti-HTA (IEC) + AINS béta bloqueurs + antidiabétiques béta bloqueurs + anti-cholinestérasiques

31 La prise en charge des sujets hypertendus âgés
L ’âge n ’est pas un critère absolu L ’état général du patient en est un Fragilité, Problèmes iatrogéniques, polymédication, observance au tt Bénéfices prouvés du traitement

32 La prise en charge des sujets hypertendus âgés
Conclusions L ’élévation de la PAS et de la PP chez le sujet âgé est de mauvais pronostic - La PAD n ’est pas un marqueur fiable du risque chez le sujet âgé. - La réduction de la PAS réduit la morbidité-mortalité cardiovasculaire de façon au moins aussi importante que chez le sujet jeune. - Les approches non-pharmacologiques doivent être proposées en tenant compte de l ’état de fragilité du patient. - Toutes les classes médicamenteuses peuvent être utilisées. Les diurétiques peuvent être préférés en première intention (coût) D’autres classes ont un intérêt plus particulier dans le diabète (IEC), l’insuffisance cardiaque (IEC, béta-) et la maladie coronaire (béta-, verapamil) -Utiliser dans la majorité des cas des associations médicamenteuses synergiques et faiblement dosées.