Antirétroviraux et antiviraux

Présentation au sujet: "Antirétroviraux et antiviraux"— Transcription de la présentation:

1 Antirétroviraux et antiviraux
Dr Catherine Eléouet-Da Violante Pharmacien assistant spécialiste CHR d’Orléans - HLS & HPM

2 Antirétroviraux

3 VIH: actualités thérapeutiques
Anti-CCR5 6 classes d’antirétroviraux

4 1. Médicaments antirétroviraux récents ou en cours de développement
Inhibiteurs de la transcriptase inverse Inhibiteurs nucléosidiques & nucléotidiques INTI Apricitabine Inhibiteurs non nucléosidiques INNTI Étravirine (Intelence), Rilpivirine(t1/2 longue) Inhibiteurs de la protéase IP Darunavir (Prezista) Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de CCR5 Maraviroc (Celsentri ), Vicriviroc Inhibiteurs de l’intégrase Raltégravir (Isentress), Elvitegravir (GS9137)

5 Inhibiteurs des co-récepteurs CCR5
Site de liaison du gp120 sur le CCR5 Récepteur libre Site de liaison bloqué par MVC MVC (•) lié au CCR5 Très faible affinité gp120 Haute affinité Blocage entrée du virus

6 Inhibiteurs de l’intégrase
L’intégrase se fixe sur l’ADN proviral et migre avec lui dans le noyau cellulaire L’ADN proviral circulaire non intégré disparaît en quelques jours de la cellule L’anti-intégrase bloque l’intégration de l’ADN proviral dans les chromosomes cellulaires Réparation des extrémités par des enzymes cellulaires ADN proviral intégré: persistance

7 DCI-Spécialité Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse INTI Abacavir ZIAGEN  300 mg 1cpx2/j ou 2cpx1/j CI: HLA B57  - Emtricitabine EMTRIVA  200 mg 1 cpx1/j Didanosine (ddI) VIDEX  mg >60kg: 400 mgx1/j <60kg: 250mgx1/j À jeûn Lamivudine (3TC) EPIVIR  mg 150 mgx2/j ou 300mgx1/j Stavudine (d4T) ZERIT  mg >60kg: 40mgx2/j <60kg: 30mgx2/j CI avec AZT 12h Zidovudine (AZT) RETROVIR  mg 250 à 300 mgx2/j Fonction tolérance Ténofovir VIREAD  245 mg 1cpx1/j Au repas

8 DCI-Spécialité Nom association Posologie reprise si oubli Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse INTI Abacavir ZIAGEN  300 mg + Lamivudine EPIVIR  150 mg KIVEXA  1 cp/j - Emtricitabine EMTRIVA  200 mg + Ténofovir VIREAD  245 mg TRUVADA  Lamivudine EPIVIR  150 mg + Zidovudine RETROVIR  300mg COMBIVIR  1cpx2/j Lamivudine EPIVIR  150 mg + Zidovudine RETROVIR 300mg + Abacavir ZIAGEN  300 mg TRIZIVIR  + Efavirenz SUSTIVA  600 mg ATRIPLA 

9 DCI-Spécialité Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI Efavirenz SUSTIVA  mg >40kg: 600mgx1/j <40 kg: 400mgx1/j Au coucher - Névirapine VIRAMUNE  200mg 1cpx1/j pdt 14j puis 1cpx2/j effets cutanés 8h Etravirine INTELENCE  100mg 2cpx2/j Après repas 6h Inhibiteurs de fusion Enfurvitide FUZEON  90 mg 1inj x2/j en SC Inhibiteur d’intégrase Raltégravir ISENTRESS  400 mg 1 cpx2/j Inhibiteurs des co-récepteurs CCR5 Maraviroc CELSENTRI mg 150 mg, 300 mg, ou 600 mg 2 fois/j en fonction des interactions

10 Inhibiteurs de la protéase IP boosté par Ritonavir-NORVIR 100mg
DCI-Spécialité Posologie usuelle Remarque reprise si oubli Atazanavir REYATAZ  mg 300/100mgx1/j Ou 400mgx1/j Au repas - Fosamprénavir TELZIR  700 mg 700/100mgx2/j Lopinavir+Ritonavir KALETRA  200/50 mg 400/100mgx2/j Co-formulé Saquinavir INVIRASE  mg 1000/100mgx2/j Tipranavir APTIVUS  250mg 500/200mgx2/j Darunavir PREZISTA  300 mg Naïf: 800/100mgx1/j Pré-traité:600/100mgx2/j 6h

11 2. Schémas thérapeutiques (Rapport Yéni 2008)
Quand débuter un traitement? Patient symptomatiques, Patients asymptomatiques: CD4<350/mm3, CD4>350/mm3, mais CV> copies/ml, Première intention 2 INTI + 1IP 2 INTI + 1INNTI INTI Inhibiteurs nucléosidiques/tidiques de la transcriptase inverse IP Inhibiteurs de la protéase INNTI Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse

12 Schémas thérapeutiques Prévention de la transmission mère-enfant (TME)(Rapport Yéni 2008)
TME=1-2% en France (15-20% si Ø traitement) 2 cas: Femme non traitée avant grossesse: traitée au cours du 2ème trimestre (dès 26 SA) traitée début du 2ème trimestre (avant 20 SA) si risque d’accouchement prématuré ou CV élevée (> copies/ml) Arrêt après accouchement (schéma particulier si névirapine) Femme traitée avant grossesse: remplacement des molécules déconseillées pendant la grossesse Réévaluation si traitement inefficace Reprise traitement antérieur après accouchement+ ajustement IP

13 Schémas thérapeutiques Prévention de la transmission mère-enfant (TME)(Rapport Yéni 2008)
2 INTI+1IP: Combivir + Kaletra  Prophylaxie pendant l’accouchement: AZT IV: Dose de charge: 2 mg/kg pendant 1 heure, Dose d’entretien: 1 mg/kg/h jusqu’au clampage du cordon Césarienne à 38SA si CV non contrôlée ou prise en charge tardive (8-9ème mois) Prise en charge du nouveau-né: Risque faible: AZT (Rétrovir ) 4mg/kg/12h pendant 6 semaines, Risque élevé: AZT (Rétrovir ), 3TC (Epivir ), névirapine (Viramune  ) dose unique ou lopinavir/r (Kaletra  )

14 3. Interactions médicamenteuses 3.1. pharmacodynamiques
Synergie: Antagonisme: ddI (Videx) d4T (Zerit) pancréatite et neuropathie+++ ténofovir (Viread) Cotrimoxazole (Bactrim) toxicité rénale+++ AZT(Retrovir) d4T (Zerit) même voie de phosphorylation  association non recommandée Lamivudine (Epivir) Emtricitabine (Emtriva, Truvada)

15 3. Interactions médicamenteuses 3.2. pharmacocinétique
Modification absorption digestive Modification excrétion urinaire: Tous les ARV hydroxyde d’Al/Mg diminution absorption intervalle de 2h Raltégravir (Isentress ) Inhibiteur de la pompe à protons IPP augmentation absorption Atazanavir (Reyataz ) IPP diminution absorption Atazanavir 200mgx2/j+Norvir lamivudine (Epivir )+ Cotrimoxazole Bactrim  augmentation lamivudine réduction posologie si IR

16 3. Interactions médicamenteuses 3.2. pharmacocinétique
Métabolisme hépatique: Inducteur enzymatique: Principaux médicaments inducteurs: rifampicine, rifabutine, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, millepertuis, névirapine (Viramune ), éfavirenz (Sustiva ) D’où  médicaments associés Effet qui apparaît et disparaît en 2 semaines Inhibiteur enzymatique: Principaux médicaments inhibiteurs: itraconazole, ketoconazole, macrolides, ritonavir (Norvir), (fos) amprénavir (Telzir ), lopinavir (Kaletra ) D’où  médicaments associés Apparition et disparition rapide, dose-dépendante

17 3. Interactions médicamenteuses 3.2. Pharmacocinétique
Interactions entre antirétroviraux Ritonavir (Norvir) :utilisé comme booster Atazanavir (Reyataz ) +Ténofovir (Viread , Truvada ) Augmentation Ténofovir (30%)Surveillance fonction rénale +++ Lopinavir (Kaletra ) INNTI +IP Diminution IP ajouter ritonavir (Norvir ) voire augmenter posologie IP Association d’IP Inhibiteur et/ou inducteur enzymatique…. Suivi des concentrations plasmatiques++

18 Effet inhibiteur des IP sur les autres médicaments
dérivés ergot de seigle, bépridil, quinidine…  médicaments à marge thérapeutique étroite Contre-indication statines (simva et atorva) risque rhabdomyolyse Utiliser prava, fluva et rosuvastatine anti-paludéens (quinine et halofantrine) surdosage surveillance ECG Inhibiteur de la PDE5 hypotension, syncope, troubles de la vision, érection prolongée Si associé IP/r: Viagra 25mg/48h maxi Tardénafil (Lévitra) contre-indiqué Effet inducteur des IP et INNTI sur les autres médicaments Contraceptifs oraux Diminution d’efficacité autre moyen de contraception Méthadone risque syndrome de sevrage adapter posologie après dosage méthadone

19 effet inducteur des autres médicaments sur les antirétroviraux
Interactions antirétroviraux – extraits de plantes: Millepertuis: inducteur de cyt P450 Jus de pamplemousse: inhibiteur du cyt P450 Rifampicine IP non boostés Raltégravir Contre-indication INNTI Adaptation de posologie (ex: efavirenz 800mg/j) Alternative: rifabutine:effet inducteur moindre sur les IP/r Effet inhibiteur IP/r sur Rifabutine Ansatipine à dose réduite: 150mgx3j/semaine

20 4.Effets secondaires des antirétroviraux
INTI Zidovudine (Rétrovir, Combivir) Toxicité hématologique, céphalées, troubles digestifs Didanosine (Videx) Troubles digestifs, pancréatite aigue, neuropathie périphérique Stavudine (Zerit) Céphalées, troubles digestifs, fièvre, neuropathie périphérique,  transaminases, pancréatite aigue, Lamivudine (Epivir) Céphalées, fatigue, malaise, troubles digestifs, insomnie, toux, douleurs ostéo-musculaires Abacavir (Ziagen, Kivexa, Trizivir) Réactions d’hypersensibilité (6 premières semaines, HLA B57+++: fièvre, éruption cutanée, troubles digestifs, malaise, fatigue)arrêt définitif, toxicité cardiaque Emtricitabine (Emtriva, Truvada) Céphalées, troubles digestifs Ténofovir (Viread, Truvada) Tubulopathie, hypophosphorémie, troubles digestifs INNTI Névirapine (Viramune) Toxicité cutanée, hépatique Efavirenz (Sustiva) Rash cutané, troubles neuro-psy, troubles digestifs Étravirine (Intelence) Troubles neuropsychiatriques, digestifs, éruption cutanée, fièvre, fatigue

21 4. Complications liées au VIH et aux traitements antirétroviraux
IP Ritonavir (Norvir) Troubles digestifs, altération goût, céphalées, fatigue, paresthésie, neuropathies périphériques (fos)amprénavir (Telzir) Eruption cutanée, diarrhée Lopinavir (Kaletra) Troubles digestifs,  cholestérol et triglycérides Atazanavir (Reyataz) Hyperbilirubinémie, ictère, troubles digestifs, céphalées Saquinavir (Invirase) Troubles digestifs Tipranavir (Aptivus) Troubles digestifs, céphalées, fatigue, hémorragies IC Darunavir (Prezista) Peu fréquent: Troubles digestifs, céphalées, hypertriglycéridémie Autres Enfurvitide (Fuzeon) Réaction au site d’injection, céphalées, insomnies, Raltégravir (Isentress) Peu fréquent: diarrhée, nausées, céphalées, fièvre Maraviroc (Celsentri) Troubles digestifs,

22 4.1. Anomalies de la répartition des graisses ou lipodystrophie
lipohypertrophie =accumulation de tissu adipeux : abdomen, seins, cou, région cervicale (bosse de bison) lipoatrophie =fonte adipeuse: visage (disparition boules de Bichat), fesses, membres Impact sur la qualité de vie et observance

23 Prise en charge de la lipoatrophie:
4.1. Lipodystrophie Zidovudine, stavudine Prise en charge de la lipoatrophie: 1er temps: modification traitement ARV 2ème temps: intervention réparatrice: Chirurgicale sous AG, efficace 1 an, Médicale par produits de comblement type Newfill 3ème temps: traitements médicaux Antidiabétiques oraux type glitazones Rosi et pioglitazone Prise en charge lipohypertrophie: Bilan glucido-lipidique Règles hygiénodiététiques+exercice physique Modification traitement ARV Intervention chirurgie plastique

24 Newfill Implant d’acide polylactique Résorbable,
5 administrations remboursées par an et par patient À reconstituer 24 h avant administration Stabilité après reconstitution: 72h Masser fermement après injection et appliquer de la glace Efficacité: 1 à 2 ans Effets indésirables: oedèmes, ecchymoses, nodules, allergie

25 4.2. Autres complications Anomalies du métabolisme lipidique
Hypertriglycéridémie,hypercholestérolémie Tous les ARV sauf Fuzeon Règles hygiénodiététiques Modification traitement ARV: atazanavir (Reyataz) ou névirapine (Viramune) Traitement hypolipémiant: statines, Anomalies du métabolisme glucidique insulinorésistance, puis diabète, Tous les IP Diététique,Activité physique Adaptation traitement ARV (Atazanavir: IP meilleur profil de tolérance glucidique), Metformine, Rosi et pioglitazone Puis traitement diabète Toxicité mitochondriale (Inhibition ADN pol dysfonctionnement de la mitochondrie ) Perte de poids, fatigue, atteinte spécifique d’organe, INTI+++ (Stavudine et didanosine) Conduite à tenir: modification du traitement ARV acidose lactique arrêt traitement et SI,

26 Risque cardiovasculaire (Addendum Rapport Yéni 2009)
Infarctus du myocarde Abacavir (Ziagen ) IP (sauf saquinavir) Agir sur tabac, lipides, glycémie,TA, exercice, régime Si haut risque CV: éviter introduction abacavir si alternative Préférer saquinavir (Invirase) Complications osseuses Ostéoporose, ostéopénie, ostéonécrose Lié au VIH, Truvada Ca+vitamine D, biphosphonates Troubles neurologiques Troubles neurocognitifs Lié au VIH Utilisation d’antirétroviraux neuroactifs Neuropathies périphériques Didanosine (Videx ) Stavudine (Zerit ) modification traitement ARV, Anticonvulsivants, antidépresseurs, opiacés Atteinte centrale efavirenz (Sustiva ) Prise au coucher Arrêt si dépression, réactions psychotiques Complications rénales IRC, IRA, tubulopathies Lié au VIH, ténofovir (Viread ) Surveillance: Cl créat, protéinurie, phosphorémie

27 4.2. Autres complications Syndrome de restauration immunitaire (IRIS)
après introduction d’un traitement ARV efficace avec augmentation des CD4, Réponse inflammatoire pathologique à des pathogènes opportunistes (CMV,VZV, HSV, HBV, HCV, mycobactéries) Traitement: ARV poursuivi si efficace Corticothérapie si sévérité +++ Surveillance biologique Cytopénies: anémies, neutropénie AZT (Rétrovir) NFS à 1 mois puis tous les 3-4 mois Hépatite Tous les ARV ASAT/ALATarrêt traitement si >10N Complications rénales (IRC, IRA, tubulopathies) Lié au VIH, ténofovir (Viread) Cl créat, protéinurie, phosphorémie Adaptation posologie sauf IP Pancréatite Didanosine (Videx ) Stavudine (Zerit ) Surveillance amylasémie/lipasémie tous les 3-4 mois

28 5. Rôle de l’équipe soignante
Préserver l’anonymat Signaler au médecin toute difficulté poyr le patient: Psychologiques, Sociales, Prise du traitement, Observance, Effets secondaires Modalités de dispensation: PIH annuelle puis renouvellement possible par le médecin de ville Modifications de traitement: médecin hospitalier Double circuit de dispensation ville-hôpital sauf : Réserve hospitalière: Intelence ATU et essai clinique

29 5. Rôle de l’équipe soignante
Conseils au patient: S’assurer de la compréhension du patient Attention aux patients malvoyants Respect des conditions de stockage, stabilité après ouverture (formes buvables, Norvir capsule) Modalités de prise, influence de l’alimentation Importance prise régulière, conduite à tenir si oubli Informer sur les effets indésirables les plus fréquents, les contre-indications (abacavir) Signalement de toute prise de médicaments autre (prescrit ou non) Pas de jus de pamplemousse ni de millepertuis Pas d’automédication sans avis médecin/pharmacien Donner les numéros de téléphone utiles: Horaires d’ouverture de la pharmacie de ville, Réseau HEPSILO

30 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans:
6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV= Bilan avril 2009: CD4=334, CV= Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral?

31 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans:
6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV= Bilan avril 2009: CD4=334, CV= Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral? Traitement initié: Truvada: 1cp/j Sustiva 200mg: 1 gel/j Analyse de la prescription? Intervention pharmaceutique?

32 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans:
6. Cas clinique 1 Patiente 33 ans, séropositive depuis 3 ans: Traitement actuel: Belara, bilan janvier 2009: CD4=472, CV= Bilan avril 2009: CD4=334, CV= Faut-il ou non initier un traitement anti-rétroviral? Traitement initié: Truvada: 1cp/j Sustiva 200mg: 1 gel/j Analyse de la prescription? Intervention pharmaceutique? La prescription est modifiée: Sustiva 600mg: 1 cp/j Conseil à la patiente: Plan de prise? Gestion des interactions?

33 Patiente de 57 ans, HIV+ depuis >10 ans, dialysée:
6. Cas clinique 2 Patiente de 57 ans, HIV+ depuis >10 ans, dialysée: Se présente avec 1 ordonnance: Epivir solution buvable: 25 ml/j Reyataz 200mgx2/j Viread: 1cp/j Inexium 20mg: 1/j Repérer: Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Contre-indication physiopathologique

34 6. Cas clinique 3 Patient de 40 ans:
ATDT: toxicomane en substitution par méthadone, Traitement initié: Kivexa: 1 cp/j Viramune: 2cpx1/j Repérer: Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Le patient se présente 20 jours plus tard, avec éruption+œdème du visage. À quel(s) médicament(s) ces effets secondaires peuvent-ils imputés? Quelle est la conduite tenir?

35 6. Cas clinique 4 Patient de 60 ans: Traitement en cours:
Truvada: 1 cp/j Kaletra: 2cpx2/j Patient également traité par: Viagra 100 mg Tahor 40 mg: 1 cp/j Repérer: Erreur de posologie, Interaction médicamenteuse Quelle alternative et/ou schéma thérapeutique proposez-vous pour ce patient?

36 Antiviraux

37 1. Généralités Hépatite virales chroniques A, B et C: HAV, HBV, HCV
Infections à Herpesvirus: HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale VZV: Varicelle Zona CMV: cytomégalovirus Infections grippales Infections respiratoires à VRS

38 2. Traitement préventif Hépatite virales chroniques A, B et C:
HAV: vaccin Havrix, Avaxim HBV: vaccin Genhevac, Engerix, HBVaxPro Immunoglobulines anti HBS Infections à Herpesvirus: HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale: Zovirax, Zelitrex VZV: Varicelle: Vaccin Varilrix, Varivax Immunoglobulines spécifiques anti-VZV: Varitect Zona: prévention des douleurs par Zovirax, Zelitrex CMV: cytomégalovirus: Valaciclovir (Zelitrex), après une greffe d’organe

39 2. Traitement préventif Infections grippales:
Vaccin: 3 sérotypes prévalents Change chaque année Influvac, Vaxigrip, Mutagrip… Antiviraux: tamiflu, Relenza Infections respiratoires à VRS: fragment d’anticorps Synagis

40 3. Traitement curatif Hépatite virales chroniques A, B et C:
HBV: IFN pendant mois Antiviraux: Lamivudine Zeffix Adéfovir Hepsera Entécavir Baraclude Telbivudine SEBIVO HCV: IFN pendant 6-12 mois Antiviral: Ribavirine (Rebetol, Copegus) Infections à Herpesvirus: HSV: Herpès cutanéo-muqueux et génitale: Aciclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex) VZV: Varicelle: Immunoglobulines spécifiques anti-VZV: Varitect Aciclovir IV (Zovirax), si forme sévère ou sujet immunodéprimé Zona: Aciclovir (Zovirax), Valaciclovir (Zelitrex), Famciclovir (Oravir)

41 3. Traitement curatif Infection à CMV: cytomégalovirus:Antiviral:
Foscarnet (Foscavir) Valganciclovir (Rovalcyte) ou ganciclovir (Cymévan) Cidofovir (Vistide) Infections grippales: Antiviral: Oseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza) Infections respiratoires à VRS:

42 4.Mécanisme d’action Virus= agent infectieux simple:
1 acide nucléique, 1 enveloppe de protéines Multiplication virale par pénétration dans cellule hôte. Exemple du cycle de réplication du VIH

43 4.Mécanisme d’action Mode d’action des antiviraux:
Analogues nucléosidiques: bloque la synthèse des acides nucléiques: Soit par compétition, Soit par incorporation Interférons (IFN): Produit par macrophages Action antivirale: inhibition réplication virale dans les cellules Action immunomidulatrice: augmentation actvité cellules NK et macrophages Action antiproliférative IFN: hépatites B et C, onco-hémato IFN  sclérose en plaques IFN :

44 4.Mécanisme d’action Mode d’action des antiviraux: Neuraminidase
Cas des anti-grippaux: inhibiteurs sélectifs des neuraminidases Bloquent la libération des particules virales Neuraminidase Hémagglutinines

45 Jusque 3 j après cicatrisation
5.Posologie Aciclovir ZOVIRAX PO Cp mg Susp buv: 200 mg/5ml 800mg/10ml Herpès cutanéomuqueux préventif 200 mgx5/j 6-12 mois curatif 400mgx2/j 5-10j Zona ophtalmique (dlrs &complic.occ) 800 mgx5/j 7j IV Fl pdre mg Infections HSV 5 mg/kg toutes les 8h 8-10j Ménigo-encéphalite à HSV, herpès néonatal, varicelle zona sévère 10 mg/kg toutes les 8h 10-21j OPH Zovirax 3% Pomm oph Kératite herpétique 1 applix5/j Jusque 3 j après cicatrisation derm Activir 5% Zovirax 5% Herpès labial

46 Dans les 3j après symptômes, pdt 7j
Valaciclovir ZELITREX (prodrogue mieux absorbée) PO Cp 500 mg Herpès génital préventif 500mgx1/j 6-12 mois curatif 500mgx2/j 5-10j Herpès orofacial Zona ophtalmique (dlrs &complic.occ) 1000mgx3/j 7j Prévention CMV patient transplanté 2gx4/j 90j Famciclovir (ORAVIR) 500mgx3/j Dans les 3j après symptômes, pdt 7j Ganciclovir (CYMEVAN) OPH Virgan 0.15% Gel oph Kératite herpétique 1 gttex5/j jusq cicatrisation, puis 1 gttex3/j pendant 7j IV Fl pdre 500 mg Infection à CMV (immunodéprimé, transplantation) attaque 5 mg/kg x2/j 14-21j entretien 5 mg/kg/j -

47 2-3 semaines ou jusque cicatrisation
5.Posologie Foscarnet FOSCAVIR IV Fl Sol 6 g Infection à CMV attaque 90mg/kgx2/j 14-21j entretien 90-120mg/kgx1/j - Herpès cutané (R aciclovir +immunodéprimé) 80-120mg/kgx1/j 2-3 semaines ou jusque cicatrisation Valganciclovir (ROVALCYTE) PO Cp 450 mg Sol buv 50mg/ml Rétinite à CMV 900mg x2/j 21j 900mg x1/j Prévention CMV patient transplanté donneur CMV+ préventif 10 à 100j après transplant Cidofovir (VISTIDE) + probénécide 375 mg 5 mg/kg x2/j 5 mg/kg/j

48 5.Posologie Lamivudine ZEFFIX PO Hépatite B chronique 100mg/j -
Cp 100 mg Sol buv 5mg/ml Hépatite B chronique 100mg/j - >1 an Adéfovir HEPSERA Cp 10 mg 10mg/j Entécavir BARACLUDE Cp mg Sol buv 0.5mg/ml Patient naïf: 0.5 mg/j Patient résistant lamivudine: 1 mg/j À jeûn Telbivudine SEBIVO Cp 600 mg 600mg/j

49 5.Posologie Ribavirine REBETOL, COPEGUS PO Hépatite C chronique
Cp et gel 200 mg Hépatite C chronique <65kg: 800mg/j 65-85kg: 1000mg/j >85kg: 1200mg/j Au cours des repas >1 an IFN INTRONA, ROFERON, VIRAFERON SC INTRONA MUI ROFERON, MUI VIRAFERON 18MUI Fl pdre ou stylo prérempli Hépatite B chronique 5-10 MUIx3/sem 6-12 mois 3-4.5 MUIx3/sem +ribavirine 12 mois IFN pégylé VIRAFERON PEG, PEGASYS VIRAFERON PEG, µg PEGASYS µg stylo prérempli PEGASYS 180 µg x1/ semaine pendant 48 semaines VIRAFERON PEG 1.5µg/kg x1/ semaine PEGASYS 180 µg x1/ semaine pendant 24-48 semaines fonction génotype+ribavirine

50 5.Posologie PO Prévention de la grippe après exposition
Oseltamivir TAMIFLU PO Gel 75 mg Sol buv 12mg/ml Prévention de la grippe après exposition Adulte: 75mgx1/j Enfant>40kg: 75mgx1/j Enfant>23kg: 60mgx1/j Enfant>15kg: 45mgx1/j Enfant<15kg: 30mgx1/j débuter dès que possible, dans les 36 heures après l'apparition des symptômes ou contact 10j Traitement de la grippe Adulte: 75mgx2/j Enfant>40kg: 75mgx2/j Enfant>23kg: 60mgx2/j Enfant>15kg: 45mgx2/j Enfant<15kg: 30mgx2/j 5j Zanamivir RELENZA INH Disque unidose 5mg 2 inhalations x1/j 2 inhalations x2/j

51 6.Contre-indication des antiviraux
Hypersensibilité Grossesse et allaitement (sauf lamivudine) Ganciclovir et valganciclovir: neutrophile<500/mm3 Cidofovir: insuffisance rénale Interféron: Affections cardiaque sévère Insuffisance rénale, hépatique ou édullaire Epilepsie, atteinte SNC Ttroubles thyroidiens non contrôlés

52 6.Interactions médicamenteuses
Vistide: : contre-indiqué avec autres médicaments néphrotoxiques: Amphotéricine B Aminosides Foscarnet Pentamidine Vancomycine ténofovir Liée au probénécide 7.Incompatibilités physico-chimiques Aciclovir: Incompatible avec: Dobutamine, dopamine, méropénème, dérivés du sang,

53 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi
Conseil au patient Aciclovir ZOVIRAX / Valaciclovir ZELITREX Troubles digestifs Céphalées Cristallurie (IV+++rapide) Hydratation+++ Surveillance rénale et hépatique Adaptation posologie/fonction rénale Famciclovir (ORAVIR) Ganciclovir (CYMEVAN)/Valganciclovir (ROVALCYTE) Troubles hémato: anémie, neutro et thrombopénie Troubles neuropsy: convulsion, troubles attention, comportement Réaction allergiques (cut et respi) IV stricte (nécrose si extravasation) Précautions+++ lors préparation Surveillance hémato Surveillance si ATCD psychiatriques

54 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi
Conseil au patient Foscarnet FOSCAVIR Néphrotoxicité Troubles électrolytiques: chute Ca Mg, K, P Anémie Ulcération du gland Troubles digestifs Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance rénale Hydratation+++ Surveillance ionogramme Surveillance hémogramme Nettoyage après chaque miction Cidofovir (VISTIDE) + probénécide Oculotoxicité Toxicité hémato: anémie, neutropénie Fièvre, éruptions cutanées Surveillance rénale, hémato, ophtalmo (+++ si diabète) Pour réduire Néphrotoxicité probénécide BENEMIDE (per os: 2g 3h avt perfusion, 1g 2 et 8 h apès)

55 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi
Conseil au patient Lamivudine ZEFFIX Bien toléré / Céphalées, fatigue, malaise, troubles digestifs, insomnie, toux, douleurs ostéo-musculaires Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance hépatique et pancréatique Adéfovir HEPSERA Néphrotoxicité ( créat) Troubles digestifs Céphalées, fatigue Adaptation posologie/fonction rénale Hydratation+++ Surveillance rénale et hépatique Entécavir BARACLUDE Céphalées Insomnies, troubles digestifs Telbivudine SEBIVO Augmentation CPK Fatigue céphalées Surveillance hépatique

56 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi
Conseil au patient Ribavirine REBETOL, COPEGUS Hémolyse Troubles psychiques Troubles digestifs Troubles cutanés: éruption, prurit… Dyspnée, pharyngite Adaptation posologie/fonction rénale Surveillance hémato, rénale et hépatique avant et pendant ttt Bilan cardiaque, thyroïdien et psychiatrique préalable Contraception+++ (H&F) IFN INTRONA, ROFERON, VIRAFERON Syndrome pseudogrippal (3j) Troubles digestifs (anorexie+++) Troubles visuels (rétinopathies) Troubles neuropsy: fatigue, vertige, tremblement, insomnies, dépression Troubles cardiovasculaires: palpitation, oedèmes, hypotension, Alopécie Troubles hémato: neutro,thrombopénie Paracétamol en préventif Bilan cardiaque, neurologique et psychiatrique, thyroidie,ophtalmo ..avant et pendant ttt Hydratation+++

57 8.Effets indésirables Effets secondaires Précautions d’emploi
Conseil au patient Oseltamivir TAMIFLU Troubles digestifs Zanamivir RELENZA Bronchospasme Bronchodilatateur