Eric Fontaine Grenoble

Présentation au sujet: "Eric Fontaine Grenoble"— Transcription de la présentation:

1 Eric Fontaine Grenoble
Nutrition Artificielle en Réanimation Cas clinique Une pneumopathie Eric Fontaine Grenoble

2 Le patient Homme 78 ans ATCD Mode de vie Etat nutritionnel
Coliques néphrétiques Pneumopathie Mode de vie Tabac = 0 Alcool = 0 Chercheur à la « retraite » (congrès, écriture …) Etat nutritionnel 80 kg (stable) 1,75 m BMI = 26,12

3 Histoire 1 juin 2004 Appel SOS médecin
Dyspnée d’apparition progressive (3j) Douleur thoracique 38,2°C Appel SOS médecin Tachycardie sinusale ECG : sous décalage V3-V6 Saturation 89% Hospitalisation au service des urgences

4 Service des urgences Bilan Diagnostic Traitement
Radiographie pulmonaire = foyer LSD Biologie = CRP  GB  Diagnostic Pneumopathie LSD Traitement Oxygénothérapie Antibiothérapie probabiliste Antalgiques Mutation dans un service de médecine

5 Question 1 A ce patient non dénutri, dyspnéique et anorexique, vous proposez : Une mise à jeun strict Une alimentation normale Des suppléments oraux Une nutrition entérale par SNG Une nutrition parentérale périphérique

6 Evolution immédiate Dégradation rapide Mutation en réanimation
Somnolence TA = 95/40 mm Hg Marbrures Saturation = 79% sous 3 l d’oxygène Mutation en réanimation

7 1 juin 2004

8 Biologiquement Gaz du sang Ionogramme Hémogramme Coagulation
PO2 = 6,30 kPa PCO2 = 4,71 kPa pH = 7,26 Ionogramme Créatinine = 231 µmol/l RA = 15 mmol/l Hémogramme GB = 72 G/l Plaquettes = 101 G/l Coagulation Enzymologie Divers Lactate = 12,3 mmol/l

9 Cliniquement Détresse respiratoire Oligo-anurie Choc septique
Remplissage Amines (NA) Intubation et VA (100 % FiO2, PEP, NO) SNG en aspiration (300 cc) Voie veineuse centrale

10 Question 2 A ce patient maintenant « équipé » et en état d’agression, vous prescrivez: Nutrition entérale par SNG Nutrition parentérale par VVC Sérum glucosé De la vitamine K Un mélange polyvitaminique et des oligoéléments

11 Apport calorique Instabilité hémodynamique Hémofiltration
Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM Instabilité hémodynamique Hémofiltration Staphylocoque A A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

12 Question 3 Devant cette stabilisation hémodynamique, chez un patient « équipé » avec une SNG en siphonnage (traces), vous décidez de nourrir le patient. Quelle technique ? Quelle cible calorique ? Quelle cible protéique ? Quelle cible hydrique ? Formule classique ou « immunonutrition » ?

13 Pour vous aider

14 Pour vous aider Equation de Harris et Benedict Ou plus simplement
Homme 13,7516 x Poids(kg) + 500,33 x Taille(m) - 6,7550 x Age(an) + 66,473 Femme 9,5634 x Poids(kg) + 184,96 x Taille(m) - 4,6756 x Age(an) + 655,0955 Ou plus simplement 20 à 25 Kcal/kg/j chez l’adulte sédentaire Apport azoté 0,20 à 0,25 g/kg/j 1515 kcal 1600 à 2000 kcal 16 à 20 g/j

15 Question 4 Vous optez pour la nutrition entérale. Celle-ci sera effectuée: En continue sur 24 h En cyclique (3 « repas ») En nocturne Celle-ci sera débutée: Progressivement A pleine dose d’emblée

16 Apport calorique Nouvelle instabilité hémodynamique Glucosé NE NP VA
VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale Nouvelle instabilité hémodynamique RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

17 8 juin 2004

18 Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM A Orale
RG 400 Lavement RG 250 DV 75kg

19 Question 5 Que fait-on devant un tel résidu gastrique ?
Poursuite de la NE Diminution de la NE Diminution du volume de la NE avec maintien de l’apport calorique (formule concentrée) Arrêt de toute nutrition Nutrition parentérale

20 Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM
A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

21 Question 6 Chez ce patient extubé mais sous oxygénothérapie (7 L/min), avec une VVC et une SNG, vous décidez : La nutrition orale exclusive (ablation VVC et SNG) avec compléments oraux La reprise de la NE La poursuite de la NP

22 Apport calorique SNG et O2 SNG et RGO Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa
TDM TDM TDM TDM A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV

23 Evolution Majoration des épanchements pleuraux Flutter auriculaire
Ponction évacuatrice Flutter auriculaire Dégradation des gaz du sang Augmentation de l’oxygénothérapie Nouvelle détresse respiratoire Passage en réanimation

24 Second séjour en réanimation
Diagnostic Flutter auriculaire Pneumopathie (stenotrophomonas maltophilia) Épanchements pleuraux Traitement Intubation Drainage Réduction de la TSV Adaptation de l’antibiothérapie Reprise NE

25 Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM
A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

26 Question 7 Chez ce patient qui vient d’être extubé et qui va bénéficier d’une VNI, vous décidez: La nutrition orale exclusive avec compléments oraux La poursuite de la NE La reprise de la NP

27 Apport calorique Glucosé NE NP VA VA VNI Réa Réa TDM TDM TDM TDM
A Orale A Orale RG 400 Lavement RG 250 DV 8Okg 75kg

28 Couverture des besoins ?
A Orale A Orale

29 Bilan au 35eme jour Besoin calorique minimum estimé à 53025 kcal
Besoin azoté minimum estimé à (16 x 25 ) + (12,8 x10) = 528 g Deux poids, mais … 41500 reçu en nutrition artificielle 204 reçu en nutrition artificielle 4 TDM 26 ECG

30 Evolution Mutation le 6 juillet en service de médecine
Sans nutrition artificielle Mutation en soin de suite le 8 août 62 kg le 9 août Prise en charge nutritionnelle ??? Retour à domicile le 1er septembre Poids ??? -18kg en 70 jours !

31 6 septembre 2004

32 8 juin 2004

33 Conclusion Pas vraiment de quoi être fier pour ce qui concerne la nutrition artificielle ! Une véritable honte pour ce qui concerne la phase de convalescence BMI = 26,12 BMI = 20,24 Et pourtant un malade guéri !

34 Questions Comment sensibiliser les soignants ?
Comment prendre en charge les patients ne relevant pas ou plus de la réanimation ? Qui doit bénéficier d’une NE malgré l’oxygénothérapie et le risque de RGO ? Qui doit bénéficier d’une NP périphérique malgré le risque de surcharge volumique ? Existe-t-il des cas de pneumopathie chez qui on peut se contenter de l’attitude actuelle ?