Plan Types d’anticoagulants Instauration du traitement

Présentation au sujet: "Plan Types d’anticoagulants Instauration du traitement"— Transcription de la présentation:

1 Traitements Anticoagulants Dr François DURAFOURG Centre de cardiologie Nouvelle clinique de l’Union

2 Plan Types d’anticoagulants Instauration du traitement
Principales indications CAT pour les relais CAT sous dosages CAT surdosages Surveillance des traitements anticoagulants Cas particuliers : grossesse, allaitement, soins dentaires …

3 Héparines action des facteurs Xa et IIa
HNF : activité anti Xa et anti IIa (TCA) HBPM : activité principalement anti Xa (Anti Xa)

4 Antivitamine K de synthèse hépatique facteurs II VII IX X
protéines C et S

5 Les A.V.K. en pratique - en France -
malades traités Evènements cliniques : Récidives : 5 à 10 / 100 malades / an hémorragies majeures : 1,2 à 7 % / an cohortes (Schulman, 2001) 0,5 à 4,2 % / an sélectionnés (Levine, 2001) hémorragies mineures : 2 À 24 % / an (Lévine, 2001) hospit. / an TUE malades / an (Route : en 2003)

6 Initialisation d’un traitement AVK
TP-TCA-NFS Plaquettes COUMADINE PREVISCAN SINTROM 6 mg cp cp 4 mg sujet agé ¾ cp sujet agé 1°INR après 3 prises °INR après 3 prises °INR après 2 prises En association avec un traitement HNF ou HBPM doses curatives jusqu’à INR dans la cible deux jours consécutifs (hypercoagulabilité à l’instauration du traitement par chute de Prot C)

7 Nécrose cutanée AVK instauré sans couverture héparinique

8 Initialisation du traitement par héparine (préventif)
Héparine standard 5000 UI deux à trois fois par jour en SC donc plus lourd et quasiment abandonné en pratique courante surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++ HBPM 1 injection/jour en SC Lovenox® 2000 UI/j Fragmine ® 2500 UI/j Fraxiparine®3000 UI/j doses à adapter au risque risque élevé: doubler la dose quotidienne pour Lovenox et Fragmine pas de surveillance du TCA surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++

9 Initialisation du traitement par héparine (curatif)
Héparine standard: IV continue: bolus initial de 50 UI/kg puis 500 à 600 UI/kg/j SC: 3 injections/j puis dose totale idem à voie IV, mais répartie en 3 injections /24h HPBM 2 injection SC/jour Lovenox®: 100 UI/kg/12h Fraxiparine®: 0,1 ml/kg/12h Fragmine®: 100 UI/kg/12h Seules indications validées: thrombophlébite MI, angor instable et IDM sans onde Q (+aspirine) 1 injection SC/jour Innohep®: 175 Ui/kg/j Fraxodi®: 0,1 ml/10kg

10 Thromboses veineuses (1)
TVP proximale : idiopathique 6 mois expliquée 3 mois TVP sous-poplitée : idiopathique 6 mois expliquée 6 semaines TVS proximale : anticoagulation 3 semaines curatif ? préventif ? écho % de TVP associées TVS sous-poplitée : contention + AINS local Veines variqueuses : traitement puis chirurgie

11 Thromboses veineuses (2)
EP : 6 à 12 mois Thrombophilie associée : attitude très discutée AT III Facteur V homozygote traitement au long cours Antiphospholipides

12 Fibrillation auriculaire
FA sur cœur sain, < 60 ans, pas de facteur de risque embolique : pas d’AVK prolongés (intérêt de l’aspirine en prévention primaire discuté) FA et facteur de risque embolique : AVK Cible INR 2 à 3 (Si récidive embol sous ttt : augmenter la cible et/ou + aspirine et/ou ligature auricule)

13 Facteurs de risque embolique dans la FA
Majeurs : antécédents d’embolie (AVC , AIT ou embolie systémique) RM rhumatismal Modérés : > 75 ans HTA  FE altérée (< 35%) diabète

14 Prothèses valvulaires
Aortique dernière génération : cible 2 à 3 Mitrale : 3 à 3,5-4 Bioprothèse : 3 mois d’AVK post-opératoire À l’étude de nouvelles valves à très faible thrombogénécité

15 Relais AVK – Héparine (1)
Arrêter COUMADINE jours avant PREVISCAN jours avant SINTROM jours avant Débuter héparine en fonction du contexte (voir plus loin) Reprendre AVK précocement +++

16 Relais AVK – Héparine (2)
AVK pour TVP ou MTE les trois premiers mois : doses curatives HNF ou HBPM après trois mois : doses préventives AVK pour FA : doses curatives d’HNF 2/j AVK pour prothèse valvulaire : doses curatives d’HNF 2/j

17 Sous-dosages AVK hors valves (1)
Cible 2 à 3 INR<1,5 : reprise héparine + AVK en cas de TVP : 3 premiers mois doses curatives, puis préventives en cas de FA : HNF doses curatives INR entre 1,5 et 2 : AVK sans héparine

18 Sous-dosages AVK hors valves (2)
Cible > 3 INR < 2,5 : HNF en curatif et AVK INR entre 2,5 et 3 : AVK sans héparine

19 Sous-dosages AVK pour les valves
Cible 2 à 3 INR < 2 : HNF curatif et AVK Cible 3 à 4 INR < 2,5 : HNF curatif et AVK INR entre 2,5 et 3 : AVK, pas d’héparine systématique

20 Surdosage AVK sans saignement ou mineur
Cible<INR< <INR< <INR<20 Stop AVK et recherche cause Risque saignement VIT K1 5 mg oral ou 1 mg perf. OUI NON VIT K1 oral 2 mg ou 0,5 mg perf. INR quotidien INR < reprise AVK poso 25%

21 Surdosage AVK INR > 20 ou saignement majeur
Stop AVK Vit K1 10 mg en perf. + KASKADIL (PPSB) 30 UI/Kg +/- Plasma frais congelé INR à 30 minutes … Dans tous les cas : !!! Vit K1 et valves mécaniques

22 Surveillance héparine
Plaquettes 2 / sem. pdt 3 sem. puis 2 / mois = dépistage TIH HNF : TCA entre 2 et 3 quelque soit la cible INR +++ dosage entre 2 inj : TCA 2 à 3 dosage avant la prochaine inj : TCA 1,5 HBPM : Anti Xa : 3 à 4 heures après la 3° inj. indications : récidive sous ttt hémorragie ou risque important insuffisance rénale sujets âgés poids extrêmes traitement prolongé

23 Fourchettes d’activité anti-Xa
Dalteparine : Fragmine Enoxaparine : Lovenox Nadroparine : Fraxiparine Fraxodi – 1.4 Tinzaparine : Innohep

24 Surveillance AVK Prescription initiale des anticoagulants : 95 % par un spécialiste Suivi du traitement : 90% par l’omnipraticien INR après 3 prises (à l’instauration et à chaque modif.) En routine d’équilibre : INR tous les jours Éducation du patient

25 Informer et éduquer le patient le patient doit connaître :
l'indication pour laquelle ce ttt lui a été prescrit l'INR cible les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement le risque lié à l'automédication (interactions ++) les signes annonciateurs d'un surdosage l’importance de la surveillance de l’INR certaines règles alimentaires

26 Quel régime alimentaire?
Aucun aliment interdit, aucun régime ++ Apports alimentaires en vit K réguliers et sans excès pour ne pas perturber un équilibre Aliments les plus riches en vitamine K : Abats Choucroute Fenouil Avocat Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles Foie Brocolis Laitue Carottes Epinard

27 Posologies maximales éliminer alimentation trop riche en vit K
éliminer médicament inhibiteur augmenter la posologie jusqu’à 2 à 3 fois la dose de mise en route habituelle Préviscan : 40 à 60 mg Coumadine : 12 à18 mg Sintrom : 8 à 12 mg Recommandations GEHT 2000

28 Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (1)
AVK : passage placentaire tératogène au premier trimestre (surtout 6 à 12° SA) risque d’anomalie cérébrale à tous les trimestres par hémorragies pas de passage dans le lait maternel (Coumadine) En pratique : CI pendant toute la grossesse Toléré au second trimestre chez les porteuses de valves

29 Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (2)
HNF : pas de passage placentaire non tératogène saignements placentaires ? pas + de saignements ou de complications obstétricales pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable à tout stade de grossesse

30 Cas particuliers Anticoagulants et grossesse (3)
HBPM : pas de passage placentaire non tératogène pas de passage dans le lait maternel en pratique : utilisable pendant la grossesse

31 Cas particuliers AVK et extraction dentaire
Stop AVK / extractions dentaires risque thromboembolique (5 malades / DCD) Pas de saignement grave persistant si AVK maintenu 1.964 extractions : % hémostase locale 2 % (12) geste supplémentaire : 9 surdosages, 3 antibio. Pas d’intérêt de stopper l’AVK si INR entre 2 à 4 1 essai comparatif : 109 malades, 2 essais quasi-random. Pas de corrélation valeur INR et saignements 543 extractions / 5 groupes INR 1, Poursuivre AVK à dose thérapeutique sans interaction médicamenteuse si INR < 4 (Prescrire, 2004 ; J.M.V., 2004)