Prophylaxie de l’ulcère de stress en réanimation

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1 Prophylaxie de l’ulcère de stress en réanimation
Il faut plus parler d’hgies dig hautes liées au stress HDHS car les études récentes ( Cook NEJM 94 et 98 ) accompagnées d’1 évaluation endoscopique retrouvaient 1 lésion oesophagienne dans 1/3 des cas… Les HGDS étaient, il y a 30 ans, une complication fréquente et redoutée. Actuellement, vraisemblablement grâce aux progrès de la réanimation elles sont devenues exceptionnelles [ Tempé JD Prévention des HGDS. Réan soins Intens Med Urg 1998,4: ] . En tout cas bien diminuée depuis 1980 C’est pq leur prévention systématique est contestée voire abandonnée. Cpdt en Amérique du Nord où elle était un dogme elle est encore très utilisée [ Lam NP. National survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med 1999, 27: ] Cette remise en cause est d’autant plus justifiée que l’efficacité de la prophylaxie spécifique est discutable R.Mounier CHU Grenoble

2 RAPPELS SUR L’UGDS PHYSIOPATHOLOGIE
- lit vasculaire splanchnique possède certaines particularités 1. Capacité d’autorégulation réduite 2. Inertie de la vasoconstriction 3. Shunt 4. Effet de dilution (Ht~10%) - Rupture d’équilibre entre les facteurs de défense et d’agression de la muqueuse - Rôle de la pepsine, de la bile et d’H. pylori SHUNT: comme dans la médulaire rénale: poss de shunt avec comme conséquence une hypoxie distale au niveau de la villosité, même en cdt normale Stress entraîne une ischiémie qui entraîne une fragilisation de la muqueuse qui n’a plus les capacités de se défendre contre l’acidité intraluminale. Sécrétion acide qui d’ailleurs n’est pas nécessairement augmentée, voire diminuée par faillite de la sécrétion exocrine L’hypoxie y est particulièrement précoce au cours des chocs, de telle sorte qu’elle est considérée comme le « canari » de l’organisme pour informer sur l’état d’oxygénation! Rôle d’Hp: Ac anti Hp de type IgA comme FdR d’Hgie Pas de MEE histologique ou par culture d’Hp

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4 RAPPELS (2) GENERAUX - précoces
- nombre variable, tendent à être multiples - siège fundique et dans le corps - superficiels - fréquents et asymptomatiques - diagnostic endoscopique - leur gravité tient au risque hémorragique (UGDS) - guérissent en général en même temps que la maladie causal - associés à un surcoût, à une augmentation de la morbidité, de la durée de séjour en réa et de la mortalité Unique ou multiple, disséminés ou non Oesophagien dans 1/3 des cas Cook NEJM 98 et Cook CCM 99 La plupart ( 74 à 100%) des patients de réa présente dans les 24 1° heures des lésions détectables [ LUCAS CE Natural history and surgical dilemma of stress gastric bleeding. Arch surg 1971; 102: CZAJA AJ Acute gastroduodenal disease after thermal injury: a endoscopic evaluation of incidence and natural history. N Engl J Med 1974;291: PEURA DA Cimetidine for prevention and treatement of gastroduodenal mucosal lesions in patients in an ICUs. Ann Intern Med 1985; 103: Seule l’ENDOSCOPIE peut les differencier de trauma secondaire à une SNG, VO…

5 RAPPELS (3) La fréquence des hémorragies dépend bcp des critères d’appréciation: % (1.02% VM) d’hémorragies cliniquement importantes Bedock B. ESF.1990 - 4.4% hémorragies extériorisées pour Cook en 1994 dont 1.5% avec hémorragies cliniquement importantes. consensus: une hgie extériorisée et au moins: - d’au moins 20 mmHg de la PAS - de plus de 10 mmHg de la PAS en orthostatisme - de plus de 20/min pour la FC - de l’Hb > 2g/dl en moins de 24 h - inefficacité transfusionnelle de plus de 2 culots Il semble admis que la fréquence hgies dig hautes de stress HDHS aie diminué depuis les années 80 avec une incidence annuelle de 1 à 5 %, selon le recrutement et la définition utilisée. Il y a actuellement un accord pour utiliser les termes de occult, patent bleeding qui sont définit comme des hgies franches extériorisées et clinically significant bleeding qui entraîne une instabilité HD ou des tfusions. Bedock B. Incidence et épidémiologie des complications digestives de réanimation. Etude prospective multicentrique. Reanimation et appareil digestif. Expansion scientifique française, Paris, 1990,1: sur 4300 pt sans prophylaxie systématique Cook DJ. Risk factors of gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med1994; 30: Cook DJ. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patient: resolving discordant meta_analyses. JAMA 1996;275: 25% des patient sans prophylaxie présenteraient une hgie patente: ° PEURA DA Cimetidine for prevention and treatement of gastroduodenal mucosal lesions in patients in an ICUs. Ann Intern Med 1985; 103: Schuster DP. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestina bleeding after admission to a medical ICUs. Am J Med 1984; 76: Gurman G. The rate of gastrointestinal bleeding in a general ICU population/ a retrospective study. Intensive Care Med 1990; 16: 44-49

6 Facteurs de risque Indépendants
- Ventilation Mécanique>48h OR= P<.001 - Coagulopathie OR= P<.001 P<50 000/µl – INR>1.5 – TCA>2t Cook NEJM 94 - Absence de NEC et de prévention par les anti-H2 (RR=0.3 et 0.39) - Insuffisance rénale (RR= 1.16) Cook CCM 99 Non indépendants - Insuffisance respiratoire ou hépatique - Choc - Polytraumatisme avec ISS>16 - TC, HTIC - Brûlure (> 25% de la SC) - Séjour en réanimation de plus de 7 j - ATCD d’ulcère GD peptique ( datant de moins de 6 semaines) Les 2 FdR= 8.4% d’HCI 1 Fdr= 3.7% Aucun= 0.1%

7 PROPHYLAXIE Pourquoi ? - risque hémorragique cliniquement important
Pour qui ? - pour la population à haut risque (VM ou coaguloP) qui présente une incidence d’HCI de 3.7% - si pas de FdR, incidence de 0.1% d’HCI - si les 2 FdR sont présents, incidence de 8.4% Cook NEJM 94 Comment ? Ce sont les HCI qui sont responsables du surcoût et de la surmortalité hospitalière

8 Médicaments utilisés dans la prophylaxie de l’HDHS
Les AA: Effets secondaires fréquents: tr du transit, alcalose métab mais sans caractère de gravité Anti H2 type ranitidine: peu d’effet secondaire Sucralfate : effets secondaire peu fréquent et sans caractère de gravité  par contre peu coûteux Prostaglandine: on n’en parlera pas plus devant leur nbx effets secondaires puisqu’un quard des patient présentent une diarrhée. de pluspas d’efficacité sup à celle d’un placebo, des anti H2 et des AA

9 RESULTATS DES PRINCIPALES ETUDES
Les AA : efficacité comparable aux anti H2 ou à l’Ulcar pour les Hgies évidentes mais inf aux 2 autresl pour les HCI fréquence plus importantes de PAV par rapport aux anti H2 et à l’Ulcar rapport coût/bénef non évalué ANTI H2: Cook 96 montre anti H2 > placebo et a AA dans Hgie patente et HCI mais pas avec le Sucralfate Cook 98 anti H2> sucralfate avec HCI 1.7% contre 3.8% p<0.005 Sucralfate: plus efficace que le placebo mais autant que antiH2 et AA pour réduire incidence des Hgies de réa par contre pour les Hgie importante, pas de différence entre S et AA et entre S et AntiH2 cook 96 Mais cook 98, non inclut dans une méta-analyses: antiH2> Incidence des PNP d’inhalation = entre S et placebo et entre S et AntiH2 Rappelons que dans l’ étude de Cook 94, sur les 2252 patients dont ¼ recevaient une prophylaxie, sur les 4.4% présentaient une Hgie patente 87% recevaient une prophylaxie, et sur les 1.5% HCI, 70% la recevaient… Quel objectif ? - le pH? 1. Sa valeur prédictive sur la survenue des hémorragies est discuté 2. Problème et lourdeur de sa mise en œuvre 3. Croissance des BGN qui croît parallèlement au pH HGDS qui surviennent sur un pH>4 Mesure du pH avec papier réactif mal corrélé aux résultats obtenu de manière continu avec nue électrode SIGNALONS QUE LA COAGULATION LO0CALE EST D’AUTANT MEILLEUR QUE LE Ph EST PLUS ELEVE

10 Prophylaxie et pneumopathie d’inhalation
Etudes contradictoires de la sécrétion acide participe à la pullulation bactérienne gastrique Du Moulin. Lancet.1982 La pullulation est un facteur de risque des pneumopathies nosocomiales L’incidence des PN est au cours de la prévention qqs le médicament utilisé mais certains arguments suggèrent que le Sucralfate réduit cette sur-incidence Cook DJ. JAMA 96 et NEJM 98 La prévention des UGDS est un FdR indépendant d’infection nosocomiale en réa avec un RR # 1.38% La croissance des BGN augmente parallèlement au pH. Du Moulin. Lancet 1982 Pls études ont montrés la concordance bactériologique entre les prélèvements gastrique et trachéobronchique chez les malades de réa: les PNP a BGN tardives sous VM surviennent alors qu’il existe déjà une colonisation du même germe: la réduction de la colonisation gastrique entraîne dans certaines études une réduction de l’incidence des PNP. Cependant d’autres arguments vont à l’encontre de cette hypothèse: pls études n’ont pas retrouvé de similitude entre la flore gastrique et les germes responsable des PNP Bonten MJM. Clin Infect Dis 1997 Une méta-analyse récente montrait une incidence des PNP significativement plus basse avec le Sucralfate comparé aux AA et aux antiH2 Cook J Am Med Assc 1996 Dans une étude plus récente comparant Sucralfate aux antiH2, la différence reste significative pour les PNP prouvés bactériologiquement mais n’existe pas pour les PNP suspectés ou probables Cook NEJM 1998 Une autre revue de la littérature retrouve 8 études sur 13 concluant à l’absence de bénèfice du S par rapport aux AA ou aux antiH2 pour diminuer le risque de PNP Bonten MJM. Clin Inf Dis 1997

11 TTT prophylactique recommandé:
En terme d’efficacité: - les anti H2 (ranitidine) sont ceux qui ont la meilleure efficacité prophylactique - le Sucralfate peut être proposé comme alternative Manque de données pour: - les IPP: études montrent une grande efficacité, pas d’augmentation des PNP, mais pls pb PhillipsJO.CCM.96 Lasky MR.JT.98 Levy MJ.DDS.1997 - la nutrition entérale qui n’a pas été étudiée seule contre placebo ou contre la prophylaxie de référence mais qui a elle seule pourrait prévenir les HDHS (avis d’expert) Raynard. Rev Conf de Consensus 98. SRLF Études IPP: grande eff. En terme de HCI et de PNP d’inhalation par rapport aux anti H2 échantillon petit, non comparable notamment en Fdr, pas en double-aveugle…PhillipsJO.CCM.96 Lasky MR.JT.98 Levy MJ. Dig Dis Sci 1997: prospectif, randomisé…mais encore une fois un échantillon trop petit, pas de double aveugle et encore une différence dans la répartition des FdR

12 Conclusions L’incidence des HDHS ayant diminuée, le coût et les effets secondaires de la prophylaxie ont conduit à la réevaluer. Seules les HCI semblent entraîner un surcoût et être associées à une surmortalité. Ainsi il est apparu que, plus que le choix du médicament utilisé, c’est le choix du patient devant en bénéficier qui est important Les prochaines études devront évaluer la place des IPP et de la NEC