Affection neurologique chronique la plus fréquente après la migraine

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1 Affection neurologique chronique la plus fréquente après la migraine

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3 OBJECTIFS PEDAGOGIQUES :
A l’issue de la séquence l’étudiant sera capable de : Nommer les 5 principaux antiépileptiques. Citer les effets secondaires et expliquer la surveillance effectuée auprès d’un patient traité par antiépileptique. Expliquer l’éducation à effectuer auprès d’un patient épileptique. Décrire les actions IDE à mener auprès d’un patient épileptique au cours d’une crise.

4 I. Rappels sur l’épilepsie
L’épilepsie touche environ 3% de la population, c’est une maladie d’affection chronique, avec une étiologie et de pronostics variés. Il faut 2 crises « comitiales » pour que le patient débute un traitement médicamenteux.

5 L’épilepsie est une maladie organique du système nerveux central,
Définition L’épilepsie est une maladie organique du système nerveux central, « liée à une hyperactivité paroxystique d’un groupe plus ou moins étendu de neurones cérébraux et de son éventuelle propagation » 

6 Les étiologies sont très variées
Lésions cérébrales congénitales ou acquises. Les épilepsies liées à des facteurs génétiques ne représenteraient que 20 à 30 % des épilepsies congénitales (ex : anomalie chromosomiques) ou acquises (ex : tumeur cérébral, traumatismes crânien). Ce facteur héréditaire semble être constaté dans 1 cas sur 4 pour les crises tonico-clonique

7 Types de crises Crise généralisée :
Tonico-clonique (3 phases), absences de type « petit mal ». Crise partielle : motrice, sensorielle, neurovégétatif. Crise non classée : car renseignements cliniques insuffisants ou sémiologie déroutante.

8 Les buts du traitement antiépileptique sont :
D’éviter la crise. De contrôler les crises.

9 Les choix thérapeutiques dépendent :
D’une évaluation diagnostique précise du type de crise. Du profil psychologique. De la condition médico-sociale du patient. L’échec du traitement médical pourra parfois faire envisager un traitement chirurgical.

10 . Le nombre de médicaments antiépileptiques s’est sensiblement accru ces dernières années, mais nous allons prendre les 5 molécules les plus utilisées.

11 II. Les différents antiépileptiques
Le Phénobarbital (PB) : Gardénal® La Phénytoïne (PHT) : Di-Hydan®, Dilantin® Ces deux molécules ont tendance à être progressivement supplantées par : Les 5 molécules classiques sont considérées comme des antiépileptiques majeurs, du fait de leur large spectre d’activité et de leur large diffusion 

12 . La Carbamazépine (CBZ) : Tégrétol®
Le Valproate de sodium (VPA) : Dépakine® En raison de limitations pharmacologiques à leur utilisation chronique, Les Benzodiazépines (BZ) : Urbanyl®, Rivotril® ont des indications plus restreintes.

13 Les antiépileptiques plus récents
vigabatrin (Sabril): indications restreinte avec obligation d’une surveillance précise du champ visuel. gabapentine (Neurontin) ; tiagabine (Gabitril), la lamotrigine (Lamictal), le topiramate (Epitomax), l’oxcarbazépine (Trileptal), le lévétiracétam (Keppra), felbamate (Taloxa) avec obligation d’une surveillance hématologique rigoureuse (risque d’aplasie médullaire).

14 a) Gardenal® (Phénobarbital)
Indication : Actif pour toutes les formes d’épilepsie à l’exception des absences atypiques. Mise en œuvre (mode d’administration) Si arrêt brutal risque important de recrudescence des crises. Comprimés ou IV. Au coucher surtout pour les adultes. Nombre de prises par jour : de 1 à 2 fois.

15 b) Di Hydan® (Phénytoïne) Dilantin®.
Indication : Médicament de choix en préparation injectable pour le traitement des états de mal épileptiques. Mise en œuvre (mode d’administration) : Comprimés Di Hydan® ou IV Dilantin®. Nombre de prises par jour : de 1 à 2 fois. Possède un large spectre d’activité antiépileptique s’étendant des crises partielles aux crise secondairement généralisées.

16 c) Tégrétol® (Carbamazépine)
Indication Médicament de choix dans le traitement des épilepsies partielles, en raison de son efficacité et de sa bonne tolérance clinique. Mise en œuvre (mode d’administration) Comprimés ou buvable. Nombre de prises par jour : de 2 à 4 fois. Possède un large spectre d’activité antiépileptique s’étendant des crises partielles aux crises secondairement généralisées.

17 d) Rivotril® et Urbanyl® (Benzodiazépines)
Indication Antiépileptique majeur et immédiat sur tous les types de crises. Ces 2 médicaments en IV sont surtout utilisés dans le traitement d’urgence des crises sérielles. Mise en œuvre (mode d’administration) Le traitement doit toujours être pris immédiatement avant le coucher à heure fixe. Comprimés ou buvable ou IV. Nombre de prises par jour : de 1 à 3 fois. une dépendance est fréquente rendant difficile l’arrêt du traitement. crises sérielles (relatif à une série) ou des états de mal.

18 e) Dépakine® (Valproate de sodium)
Indication Médicament de choix dans le traitement des épilepsies généralisées. Mise en œuvre (mode d’administration) Comprimés ou buvable ou IV. Nombre de prises par jour : de 1 à 3 fois. Possède un large spectre d’activité antiépileptique actif sur tous les types de crises.

19 III. Rôle Infirmier  1) Éléments de surveillance des effets secondaires communs aux antiépileptiques :

20 . L’IDE devra veiller à la prise à heure régulière des médicaments antiépileptiques, Le patient doit respecter les doses prescrites et ne jamais interrompre le traitement. La mesure des taux sanguins des antiépileptiques est utile quelques semaines après la mise en route du traitement. Ultérieurement, on fait ces dosages s' il y a des effets secondaires, si le patient devient insuffisant rénal ou hépatique, ou en cas de grossesse. sans se contenter de les laisser sur la table du patient. (mesure des taux sanguins ex : dépakinémie, gardenalémie, tégrétolémie)

21 L’IDE surveille et signale les
Somnolence diurne.  Troubles neurologiques et psychiques : Baisse de vigilance de la capacité de concentration. Fatigue, hypotonie. intolérances éventuelles qui peuvent apparaître en cours de traitement : Somnolence diurne : L’IDE mesure donc les temps où le malade dort durant la journée Troubles neurologiques et psychique : Baisse de vigilance (confusion, agressivité), de la capacité de concentration. Fatigue, hypotonie (diminution des performances psychomotrices (habileté gestuelle, vertiges)) Action IDE : L’IDE surveille les déplacements du malade (risque de chute) et l’aide si besoin à se déplacer (trouble visuel), à prendre ses traitements (confusion mentale) (attention à la distribution, exemple : « je vous donne les traitements pour toute la journée »: risque que le patient prenne tout en 1 fois). L’IDE surveille l’attitude du patient de sa fatigue et de son hypotonie : Visage aux traits tirés (mauvaise mine), tendance à vouloir rester au lit, cernes, difficulté à effectuer les gestes quotidiens, irritabilité, incapacité à répondre aux questions

22 . Troubles hématologiques Troubles digestifs Troubles hépatiques
Troubles hématologiques : L’IDE surveille la NFS sur PM : Leucopénie (baisse de GB), et anémie (baisse de l’HB). Et la pâleur du patient. Troubles digestifs : nausées, vomissements. L’IDE surveille les plaintes du patient. Et donne le traitement pendant les repas. Troubles hépatiques : Des paramètres hépatiques peuvent se modifier. L’IDE surveille sur PM un bilan hépatique, et par l’observation (patient jaune : l’ictère).

23 2. Éléments de surveillance des effets secondaires particuliers aux
.    2. Éléments de surveillance des effets secondaires particuliers aux antiépileptiques :

24 a) Gardenal® (Phénobarbital)
Effets indésirables : Arthralgies (syndrome épaule-main). Trouble de l’humeur. Interactions médicamenteuses avec de nombreuses molécules. 

25 Surveillance : Plaintes du patient. Dires du patient.
Interactions médicamenteuses.  Douleurs épaule-main : L’IDE surveille l’évolution des douleurs articulaires épaule-main avec une échelle, les plaintes et observation du patient. Troubles de l’humeur : il s’évalue en particulier sur les signes subjectifs : dires du patient, et donc toute expression : D’anxiété «  pourvu que je puisse.., qu’est-ce qui va se passer si…, etc D’irritabilité « laissez-moi tranquille ! » De dépression «  je ne suis plus bon à rien. Je n’ai plus qu’à me tirer une balle… » Interactions médicamenteuses : l’IDE surveille les effets éventuel : exemple avec les AINS il y a risque de surdosage, avec les anticoagulants oraux, il y a une diminution de leur effet.

26 b) Di Hydan® (Phénytoïne) Dilantin®.
Effets indésirables : Buccaux : L’IDE surveille hypertrophie gingivale. Cutanées : rash cutané. rash cutané (éruption cutanée de courte durée)

27 Surveillance : Buccaux : L’IDE surveille l’hygiène de la bouche et l’état des gencives. État cutané : L’IDE surveille l’évolution de la peau (rash cutané).

28 c) Tégrétol® (Carbamazépine)
Effets indésirables : Hyponatrémie. Surveillance : Hyponatrémie : le ionogramme sanguin sur PM.

29 d) Rivotril® et Urbanyl® (Benzodiazépines)
Effets indésirables : Troubles mnésiques. Trouble de l’humeur.  Surveillance : Evaluation de la mémoire par questions simples. Dires du patient. Surveillance : Troubles mnésiques : L’IDE évalue la mémoire par des questions simples : Avez-vous eu de la visite récemment, quel docteur s’occupe de vous, avez-vous pris vos médicaments ce matin, etc ? Trouble de l’humeurs : il s’évalue en particulier sur les signes subjectifs : dires du patient, et donc toute expression : D’anxiété «  pourvu que je puisse.., qu’est-ce qui va se passer si…, etc D’irritabilité « laissez-moi tranquille ! » De dépression «  je ne suis plus bon à rien. Je n’ai plus qu’à me tirer une balle… »

30 e) Dépakine® (Valproate de sodium)
Effets indésirables : Thrombopénie. Surveillance : Thrombopénie : L’IDE surveille les plaquettes sur PM.

31 3. Au cours d’une crise : L’IDE doit être capable :
D’éviter les traumatismes. De préparer au besoin une seringue de Rivotril®. De décrire précisément la crise. De décrire l’état du patient après la crise. une seringue de Rivotril® qu’il injectera selon la prescription médicale. l’état du patient après la crise : il faut en particulier s’assurer que les troubles de la vigilance (confusion) sont en voie de régression pour considérer que la crise est terminée, une confusion persistante devant nécessiter une surveillance prolongée.

32 Devant la survenue d’une crise tonicoclonique
Il est inutile d’essayer d’arrêter par les manœuvres de contention le déroulement de la crise. La mise en place d’un objet entre les arcades dentaires sauf une canule de Guédel. il est inutile d’essayer d’arrêter par les manœuvres de contention le déroulement de la crise. La mise en place d’un objet entre les arcades dentaires (mouchoir, compresse, abaisse-langue, doigts…) est nuisible en raison de l’efficacité relative de cette mesure pour prévenir une morsure l’inguinale ou jugale. Par ailleurs, les risques encourus pour le patient (exacerbation du réflexe nauséeux avec risque de vomissements, lésions dentaires) et pour l’intervenant (morsure) ne sont pas négligeable.

33 Les seules mesures véritablement utiles sont :
La protection contre les chocs pendant la chute ou la phase clonique. La mise en position latérale de sécurité pendant la période d’obnubilation post critique, avec une canule de Guédel. Une évaluation de l’état hémodynamique, fonction respiratoire et fonction neurologique.   d’autre part la mise en position latérale de sécurité pendant la période d’obnubilation post critique, afin de maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures avec une canule de guédel et de prévenir une inhalation une évaluation de l’état hémodynamique (pouls, tension artérielle), fonction respiratoire (reprise d’une respiration efficace : mouvements ample avec un rythme de 14 à 16 mvts/minutes, auscultation cardio- pulmonaire) et fonction neurologique (recherche de signes de localisation). 

34 IV. Le retour au domicile du patient
1.    Education : Cette maladie est « tabou » car on a peur de la transmission génétique. Il faudra éduquer la famille sur la conduite à tenir en cas de crise éventuelle. et la recherche d’antécédents familiaux de cette maladie « risque de provoquer chez les patients des réactions psychologiques déstabilisantes (culpabilité, agressivité entre conjoints…) qu’il convient d‘amoindrir en les rassurant » L’IDE doit être capable d’expliquer que la recherche d’antécédents familiaux est une démarche systématique et non spécifique à leur cas, que l’épilepsie est une maladie comme les autres accessible à un traitement en règle efficace, et donc qu’il ni a aucune raison de dissimuler le diagnostic à l’entourage

35 . Conseiller aux patients de toujours faire état de leur traitement en cours lorsqu’ils sont amenés à se voir délivrer un traitement intercurrent. Informer le patient de la nature de sa maladie (type de crises) et des précautions à prendre en cas de crise. En raison des interactions médicamenteuses possibles avec la plupart des molécules antiépileptiques

36 Les implications sur la vie quotidienne :
Règles élémentaires d’hygiène de vie.  Régime : aucun. Modification éventuelle de la contraception. Précaution à prendre en cas de médicaments associés. Administrer le traitement en fin de repas. Orientation professionnelle. Conduite de véhicules. Ne jamais arrêter le traitement sans avis médical. d’hygiène de vie : Le manque de sommeil peut déclencher des crises donc un temps de sommeil suffisant avec des horaires réguliers est nécessaire. Régime : aucun, mais si alcoolisation importante, il y a un risque de crise d’épilepsie. en cas de médicaments associés . En effet les médicaments antiépileptiques peuvent accélérer le métabolisme hépatique de certains médicaments co-prescrits, et ainsi être à l’origine d’une diminution de leur efficacité (anticoagulant, contraception) fin de repas (lié aux pbs digestifs possibles). Orientation professionnelle (pas de travail en hauteur, conseiller les métiers aux horaires réguliers) Conduite de véhicules léger est autorisée sauf pour les patients épileptiques non équilibrés et/ou qui souffrent de somnolence.

37 Les risques Sont très différents selon le type de crises et leur horaire de survenue. Le facteur crucial est constitué par la présence d’une altération de la conscience et/ou d’une chute aux cours des attaques entraînant secondairement des traumatismes plus ou moins graves en fonction de l’activité du patient. ce qui explique la nécessité de modifier certaines habitudes de vie :

38 Modifier certaines habitudes de vie
Si risques domestiques. Ajustements éventuels des activités sociales et loisirs.  Si risques domestiques (ex il faut : literie basse, plaques de cuisson protégées) Pratique de sports (certains sport sont interdits car en cas de crise il peut engager le pronostic vital : plongée sous-marin, alpinisme, sports aériens, sports mécaniques …) La pratique d’un sport collectif est conseillé

39 le port d’une carte Pour les patients qui présentent des risques maximaux, le port d’une carte peut être utile.

40 2. Informations  Pour tout contrat il ne faut pas dissimuler la maladie. Inutile de faire un EEG. L’inscription à une mutuelle complémentaire est conseillée. Pour tout contrat il ne faut pas dissimuler la maladie car le patient risque la nullité du contrat avec la suppression des indemnités. Chez un patient bien équilibré il apparaît inutile de faire un EEG, d’un point de vue strictement médical et sans doute préjudiciable d’un point de vue médico-économique L’inscription à une mutuelle complémentaire est conseillée, car l’épilepsie ne fait pas parti des 30 affections de longue durée ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur (depuis le décret du 31 décembre 1986) mais accordée pour certaines épilepsies graves depuis le décret du 11 décembre 1999. Cependant, des mesures de protection sociale existent et doivent le cas échéant être proposées aux patients( allocation adulte handicapé…)

41 CONCLUSION : Le traitement antiépileptique chronique doit périodiquement être réévalué. 20 à 30 % des patients présentent une épilepsie qui va persister tout au long de leur vie. L’arrêt du traitement sur PM peut être envisagé après 2 à 5 années sans crise. La recherche dans le domaine de la génétique des épilepsies progresse. d’identifier les gènes gouvernant les divers syndromes épileptiques. L’identification de ce génome précis permettrait de fournir les clés d’élaboration de nouvelles thérapeutiques à visées étiologiques, c’est-à- dire visant non pas simplement à contrôler ou à bloquer la crises mais à réellement « guérir l’épilepsie ».