INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

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1 INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES
IFSI Janvier 2008 Dr Brigitte Deroche Taieb 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

2 EPIDEMIOLOGIE Quelques chiffres Toxique unique 92 % Voie orale 76 %
Intox volontaire 71 % Toxique unique 92 % Voie orale 76 % Recours SI 3% 10 % des URGENCES 10 % sorties SMUR 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

3 Moins d’hommes mais intox plus grave++ Age moyen 36 ans Toxiques
Population: Femmes 61 % Moins d’hommes mais intox plus grave++ Age moyen 36 ans Toxiques 50 % psychotropes BZD > ATD > neuroleptique>barbiturique Cardiotropes : BB > Inh calcique > digitalique 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

4 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
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5 Méconnaitre un autre diagnostic que l’intox
PIEGE Méconnaitre un autre diagnostic que l’intox Ex Clinique: INTERROGATOIRE : patient et entourage Anamnèse: profession, ethnie, âge, sexe, terrain (OH chronique) Condition de survenue: nature toxique voie de pénétration Qtté concernée chronologie de l’intox Si produit non connu: CAP 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

6 1 patient + 1 toxique = 1 intoxication
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7 Constantes: pouls, TA, Sa O2 répétés
Ex clinique rigoureux: recherche de détresse vitale et analyse du toxidrome : symptomes correspondant à un type d’intoxication ou « syndrome toxique » Constantes: pouls, TA, Sa O2 répétés ECG +++ systématique, répété parfois 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

8 Complications: hypothermie
Pneumopathie d’inhalation: grève le pronostic Rhabdomyolyse: déshabiller++ 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

9 Analyse toxico: la + ciblée et pertinente peu st dosables
Ex COMPLEMENTAIRES BIOLOGIE: Iono, GDS, lactates Analyse toxico: la + ciblée et pertinente peu st dosables réactions croisées RP: Systématique si coma (PNP d’inh°) Cp ANAFRANIL st radio opaques 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

10 Retenir tjs la dose maximale suspectée
Points importants: Retenir tjs la dose maximale suspectée Retenir par excès le diagnostic d’intoxication la plus grave Discordance de symétrie entre clinique et la drogue incriminée: est-ce-une intox, intox compliquée, toxique cachée ..? 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

11 DEMARCHE THERAPEUTIQUE
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12 Fonctions vitales+++++
A.TTT SYMPTOMATIQUE Fonctions vitales+++++ Défaillance neuro IOT largement indiquée si coma : BZD et opiacés Si convulsion hypoxiemajore patho CVbas débit cérébral majoration des convulsions 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

13 Défaillance respiratoire Plusieurs mécanismes
tbles obstructifs: BZD, OH tble de la commande centrale: opiacés ++ PNP inhalation+++ bronchospasme LVAS, O2, ventilation assistée 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

14 3.Défaillance circulatoire
Inotropisme - Vasodilatation Hypovolémie COLLAPSUS Chronotropisme – Dromotropisme –  BRADYCARDIE et TDC CAT: Atropine voire Isoprénaline CAT :REMPLISSAGE Si échec: ADRE, dopa, et ou NA 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

15 B.Décontamination gastro intestinale
Contre -Indications Tble cs Instabilité hémodynamique Corrosifs Composés volatiles ou moussants 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

16 Charbon activé: CARBOMIX 25 à 50 g chez adulte, dose unique
Dans les 2 heures qui suivent intox QQues indications de doses répétées Lavage gastrique: Très peu en pratique ques indications qd charbon inefficace Ds les 2 heures pour Lithium,alcools toxiques(ethanol, méthanol…) Quelque soit le délai pour forme LP du lithium, métaux lourds: Arsenic,Pb,Me, 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

17 C. Epuration des toxiques
Accélere les méca physiologiques d’épuration: rein, poumons et foie Diurèse alcaline: bicar 14/oo+Kcl Diurèse saline, osmotique Épuration pulm du CO, certains alcools EER: hémodyalise, hémofiltration notamment si anomalies métaboliques conséquentes 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

18 D. ANTIDOTES opiaces Naloxone NARCAN benzodiazépines
Flumazénil (ANNEXATE) Beta bloquant GLUCAGON digoxine Fragments Fabd4Ac anti digo DIGIDOT paracétamol N-Acétyl cystéine 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

19 QUELQUES TABLEAUX 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

20 Syndrome opioïde Mécanisme effet agoniste sur les récepteurs opiacés
Symptômes sédation  coma hypotension artérielle bradycardie bradypnée (FR<12/mn) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

21 Causes morphine, méthadone , dextropropoxyphène, codéine, buprénorphine, nalbuphine, héroïne, codéine, codéthyline, pholcodine Traitement O2, VA naloxone (NARCAN) ampoules 0,4mg iv: 0,2 mg par 0,2 mg but: obtenir une FR >12/mn 1/2 vie:30 minutes PSE : 1,6 mg (4 ampoules) sur 6-8 heures ou 0,4 mg /h 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

22 Intoxication BZD 4 propriétés: anxiolytiques, hypnotiques, sédatives, anti convulsivantes Signes: tble de comportement avec agitation, desinhibition, agressivité, ébriété Puis dépression SNC avec obnubilation, hypotonie musculaire, somnolence et coma et dépression respiratoire svt modérée ECG nl 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

23 ttt Charbon activée si intox massive seulement Ttt symptomatique
flumazenil (ANNEXATE) : Diagnostique et thérapeutique Titration IVD 0.2 à 0.3 mg jusqu’à levée de détresse resp Parfois relai PSE 0.5 à 1 mg/h et éviter IOT ds certains cas (IRC et PA) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

24 Intoxication aux Neuroleptiques
SIGNES : dépresseurs des 3 fctions vitales, neuro > resp>cardio S neuro variables: de la somnolence au coma calme pfd, hypotonique , de longue durée 1 à 3 j Ou coma agité avec hypertonie extra-pyramidal, dyskinésies bucco-faciales (torticolis et protrusion de la langue) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

25 Tble thermique: hypo ou hyperthermie
S anticholinergiques: Ébriété, hallucinations, nystagmus, convulsions, hyperréflexie, S confusionnel au réveil Collapsus avec hypoTA Tble thermique: hypo ou hyperthermie 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

26 ttt IOT si coma Lavage gastrique si intox massive vues précocément
Correction hémodynamique 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

27 hyperstimulation adrénergique
Syndrome de sevrage hyperstimulation adrénergique inversion du rythme nycthéméral  insomnie céphalées agitation ,agressivité hallucinations visuelles, auditives  confusion coma convulsions 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

28 Causes: Benzodiazépines, alcool, opiacés Ttt:
Réintroduction du toxique Introduction d ’un substitutif Sédation 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

29 Intoxication aux ATD tricycliques
Gravité par toxicité cardio et neuro Signes Début intervalle libre: piège car faussement rassurant !!! S anticholinergique, parfois plusieurs jours: vision floue, mydriase bilatérale peu réactive, bouche sèche, sécheresse cutanéo-muqueuse, tachycardie sinusale, rétention d’urine, constipation, confusion, délire et tremblement, 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

30 S neuro constants mais +/- intenses:
agitation ou somnolence, courte durée < 24 h convulsions voire état de mal convulsif, tremblements des extrémités, mvts anormaux, myoclonies diffuses, CV: GRAVITE de l’intox hypoTA, choc cardiogénique et ACR TDC (élargissement QRS, torsade de pointes, ESV voire FV) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

31 Ttt Ttt symptomatique: O2 ++, IOT éviter hypoxie , délétère pour CV
Charbon activé>>> lavage gastrique Ttt spécifique des modif cardio: SCOPE ++ Diazepam si convulsion 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

32 Intoxication aux béta bloquants
Clinique CV +++: hTA, collapsus cardiogenique pur ECG: bradycardie sinusale, BAV, TDC IV,torsade de pointe (sotalol) par allongement QT Clinique Resp: bronchospasme mais rare (propanolol) Neuro Parfois coma ou agitation: rechercher une hypoG associée Hypo G et hypo k (rare, terrain) 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

33 Ttt: Charbon activé si ds les 2 premieres heures ou formes LP ( doses répétées) ISUPREL, +/- EES, +/- dobu+/- dopa Antidote : GLUCAGON cte dépressionn de contractilité myocardique, mais faiblement chronotrope positif très coûteux Si HypoTA ou collapsus réfractaire + amines voire Assistance CEC 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

34 Intoxication aux digitaliques
Gravité par toxicité cardiaque S digestifs: Nausées, vomissements, précoces et freq, dleur abdo et diarrhées S neurosensoriels: malaise, obnubilation, somnolence ou agitation avec angoisse, cépalées, myalgies et asthénie tbles visuels freq: vision floue, dyschromatopsie, auréole colorées et scotomes scintillants 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

35 S cardiaques: imprévisisble et svt retardés: Intervalle libre
 GRAVITE++ TDC: bradycardie sinusale, BAV I, II,III, pause sinusale TDR tout type TS, TJ, TV, ES, FV……DC Ins Rénale fctionnelle 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

36 DIGIDOT: Ac antidigitalique (fragment Fab)
TTT DIGIDOT: Ac antidigitalique (fragment Fab) Si s de collapsus sévère ou choc cardiogénique IV courte, G5 % +/- lavage gastrique si précoce Puis CARBOMIX en fin de lavage Tble hydro-électrolytique; hypoK, hypo Mg APPORT de CA et ISUPREL sont contre indiqués car aggrave toxicité de la digoxine Atropine, Xylocaine 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES

37 Intoxication paracétamol
Hépatite cytolytique , Intervalle libre Initialement peu de symptômes: nausées, vomissements…anorexie, dleurs abdo sutt HC droit dès 24 ième h Augmentation Transa dès 12 ieme h et max a J 3-4 Paracétamolémie : meilleur indicateur de survenue de hépatite si pas LP, dose unique et prélèvement avt 4 ieme h Oriente antidotémie: N-acétylcystéine Po ou IV : protocole 21/05/2003 M.H LES TOXIDROMES